白瑪玉珍 央啦

【關鍵詞】產科;孕產婦;失血性休克;危險因素;急救措施

產科出血在我國孕產婦死亡原因中居于首位，相關報道稱死亡孕產婦中，約有50%左右與產科出血相關，主要死于失血性休克[1]。產科出血性休克為婦產科常見并發(fā)癥，出血速度、失血量和孕產婦機體耐受能力決定了病情嚴重程度，妊娠晚期出血和產后出血通常具有出血速度迅猛且量大的特點，可引發(fā)嚴重的失血性休克，表現(xiàn)為血壓異常下降，同時伴末梢循環(huán)障礙、多臟器功能衰竭，嚴重危害患者生命安全[2]。本文旨在分析產科出血性休克的主要原因及急救措施，報道如下。

1資料及方法

1.1一般資料

選取我院2015年4月至2020年4月收治的100例產科失血性休克危重癥產婦作為觀察組，本組患者年齡17歲～45歲，平均年齡（25.15±3.25）歲，孕周36周～40周，平均孕周（38.15±1.11）周，陰道分娩75例，剖宮產25例;初產婦63例，經產婦37例?；颊咭钥诖桨l(fā)紺、面色慘白、肢端發(fā)冷、不同程度意識障礙、血壓下降、呼吸急促為主要臨床表現(xiàn)，出血量850mL～2400mL。并選取同期100例未發(fā)生失血性休克的產婦作為對照組，本組產婦年齡20歲～43歲，平均年齡（26.03±3.87）歲，孕周36周～41周，平均孕周（38.64±2.05）周，陰道分娩77例，剖宮產23例;初產婦61例，經產婦39例。兩組產婦在年齡、孕周、分娩方式、生育經歷等方面資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2方法

1.2.1出血性休克的診斷（1）早期休克：患者有失血誘因，繼而表現(xiàn)為惡性嘔吐、煩躁不安、疲乏、頻繁哈欠，查體可見面色蒼白，肢端發(fā)冷，脈搏加快捫及有力，血壓正?；蚱停}壓下降，低于30mmHg，尿量略減少，低于30ml/h。（2）中期休克：意識尚為清除，但表情淡漠、口渴、反應持續(xù)、呼吸表淺急促、脈搏細而快、皮膚發(fā)干、收縮壓低于60～80mmHg，尿量少于20mL/h。（3）晚期休克：患者嗜睡甚至昏迷、口唇與肢端紫紺，面色灰青，皮膚蒼白、濕冷，偶見花斑，呼吸表淺急促，脈搏觸捫不清，收縮壓低于60mmHg或無法測得，脈壓明顯縮小，低于20mmHg，無尿，有全身出血傾向，出現(xiàn)代謝性酸中毒、心腦肝腎肺等重要器官衰竭表現(xiàn)。

1.2.2治療觀察組產婦均給予對癥支持治療、多臟器功能障礙預防治療及抗休克治療。

1.3觀察指標

對比兩組產婦產道裂傷、凝血機制障礙、宮縮乏力、胎盤殘留或粘連、胎盤早剝、胎盤前置等發(fā)生情況，對失血性休克的主要危險因素進行分析。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（χ±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1失血性休克的危險因素

觀察組胎盤早剝、胎盤殘留/粘連、胎盤前置、產道裂傷、凝血障礙等發(fā)生率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2失血性休克與出血量的關系

觀察組失血在1500～2000ml、>2000ml的比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3治療結果

100例失血性休克產婦中，94例經積極搶救治療后脫離危險，搶救成功為94%。

3討論

3.1產科出血性休克的原因及危險因素

產科出血病情發(fā)展迅速，短時間內可發(fā)展為嚴重性失血休克，早期識別高危因素并盡早進行干預可為搶救爭取寶貴時間。探討產后出血原因及相關影響因素，對出血的防治有重要意義。相關研究指出，產婦高齡（>35歲）生理因素、心理因素對其生殖道影響有一定減弱，但妊娠并發(fā)癥及合并癥明顯增多，如高血壓綜合征、妊娠期膽汁淤積等[3]。此外，過多的產次或流產次數(shù)，子宮內膜可出現(xiàn)不同程度受損，甚至并發(fā)感染，再次妊娠時增加了胎盤粘連、前置胎盤等并發(fā)癥發(fā)生率，其二者是導致產后出血的獨立危險因素[4]。對于妊娠合并高血壓的患者而言，其全身小動脈處于痙攣狀態(tài)，在一定程度上增加了血管脆性，加之血小板計數(shù)、凝血功能異常，增加了產后出血的風險。隨著剖宮產在臨床的廣泛應用，其引起的產后大出血發(fā)生率也有所上升。產程延長可導致產婦長期處于過度疲勞狀態(tài)，體力消耗過大，導致宮縮乏力，胎盤剝離及娩出困難，此外，宮縮乏力可引起胎盤附著部子宮血竇無法有效關閉，增加產后出血量，大量報道稱宮縮乏力是引起產后出血的首位原因。新生兒體積質量偏大、羊水過多，子宮過度膨脹，亦可導致宮縮乏力。此外，心理因素對產后出血亦有一定影響，相關研究指出，不同程度的焦慮、抑郁、恐懼等負性情緒的持續(xù)存在可導致腦垂體后葉縮宮素分泌數(shù)量減少，進而導致子宮收縮乏力，引發(fā)產后出血[5]。本次研究中通過對比產后出血性休克產婦和非出血性休克產婦的資料發(fā)現(xiàn)，胎盤早剝、胎盤殘留/粘連、胎盤前置、產道裂傷、凝血障礙是導致產科出血性休克的主要危險因素。

3.2產科出血性休克對器官組織的影響

出血性休克可引起全身多器官功能障礙，患者最終可死于多器官功能衰竭。休克后，肺是最易被累及的器官，肺有動靜脈短路，當發(fā)生休克時，肺內微動脈發(fā)生收縮，此時大量短路開放，加之微循環(huán)內出現(xiàn)血栓，動脈血未經過氣體交換則流回靜脈，使得毛細血管的灌注量明顯下降，增強血管通透性，導致肺水腫。此外，肺表面物質活性明顯降低，可引發(fā)肺不張，此種病理改變過程稱之為休克肺，可表現(xiàn)為嚴重的呼吸困難、呼吸頻率加快，可超過35次/min。腎臟是第二位易受累器官，可因休克出現(xiàn)嚴重缺血缺氧，導致急性腎小管壞死，引發(fā)急性腎衰，出現(xiàn)少尿或無尿癥狀[6]。

3.3產科出血性休克的觀察和監(jiān)測

對產科出血性休克患者的觀察與病情監(jiān)測對指導臨床治療方案的制定有重要意義。

①意識與面部表情：患者意識和面部表情通常可反映大腦微循環(huán)狀態(tài)，當發(fā)生休克時，在血壓尚未發(fā)生明顯下降時，患者即可表現(xiàn)為煩躁不安、呼吸急促、自訴口渴、連續(xù)的打顫。隨著血壓下降，可表現(xiàn)為神經系統(tǒng)反射降低、從興奮轉為抑制，表現(xiàn)為神情淡漠、精神萎靡、反應遲鈍、意識模糊。②血壓與脈搏：應當根據(jù)患者病情，每隔10～30min監(jiān)測一次，動態(tài)掌握患者血壓和脈搏，若血壓下降、脈搏加快，提示休克開始進展[7]。③呼吸：休克早期，患者呼吸頻率尚正常，呼吸變得淺快，甚至出現(xiàn)嘆息樣呼吸，提示休克趨于深重。除上述指標，還應密切觀察外周循環(huán)灌注、尿量、中心靜脈壓動脈血血氣分析、凝血功能、血清乳酸水平等。

3.4出血性休克的急救

①抗休克治療：產科出血性休克確診后，應當立即采用面罩吸氧，保持氧分壓>60mmHg，視情況選擇無創(chuàng)機械通氣、氣管插管有創(chuàng)機械通氣，必要時氣管切開。密切監(jiān)測患者血壓、心率、心電圖等生命體征，監(jiān)測心、腦、肝、腎、肺等臟器功能，并密切觀察患者癥狀及體征變化。迅速開放雙靜脈通道，采用套管針，必要時行靜脈切開，進行輸血和補液治療。如為產前出血，應當及時補充血容量，手術去除病因，并隨時準備終止妊娠。產后出血者，根據(jù)病因進行對癥治療。若患者宮縮乏力，可靜滴縮宮素、子宮按摩、口服米索前列醇、等治療。若存在軟產道損傷，盡早進行手術止血并修復軟產道。若為剖宮產術中出血，可通過子宮按摩、紗布填充宮腔、縫合止血、子宮動脈栓塞等，必要時行子宮切除。②多臟器功能障礙防治：發(fā)生出血性休克后，即刻留置尿管，避免膀胱充盈。

當血容量補足、收縮壓正常后，但仍存在少尿或無尿者，可適當采用利尿劑促排尿。靜注液體時，注意速度控制，避免肺水腫及心衰。搶救過程中，密切監(jiān)測產婦動脈血氧分析、肌酐、血尿素等指標，判斷有無水電解質紊亂、酸中毒等發(fā)生，如有及時糾正。心功能CVP在2～5cmH2O時，可能為右心房充盈欠佳或血容量不足，迅速給予血容量補充，CVP在15cmH2O～20cmH2O時，可能提示右心功能不全或血容量超負荷，需減慢擴容，并給予正性肌力藥物擴張血管。