孫青

摘 要：隨著我國(guó)醫(yī)療體制不斷革新，公立醫(yī)院的發(fā)展進(jìn)入一個(gè)嶄新的階段，在這新的階段中，為了讓更多老百姓能夠看得起病，公立醫(yī)院很多收費(fèi)項(xiàng)目被取消了，醫(yī)院的收入也就越來(lái)越少，在這種背景下，公立醫(yī)院要想維持自身的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，勢(shì)必要不斷優(yōu)化自身管理。基于此，本文以全成本核算及精細(xì)化管理為探討重點(diǎn)，先是剖析了精細(xì)化管理在公立醫(yī)院全成本核算中應(yīng)用的現(xiàn)實(shí)意義，接著指出了當(dāng)前公立醫(yī)院全成本核算及精細(xì)化管理存在的問(wèn)題，最后提出了一些重要的應(yīng)對(duì)措施，以供參考。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;醫(yī)療體制改革;全成本核算;精細(xì)化管理;問(wèn)題與策略

一、精細(xì)化管理在公立醫(yī)院全成本核算中應(yīng)用的現(xiàn)實(shí)意義

隨著我國(guó)新醫(yī)改政策的不斷落實(shí)，公立醫(yī)院如何在日益增長(zhǎng)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)是當(dāng)前醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理者主要考慮的問(wèn)題。在這種情況下，公立醫(yī)院只有優(yōu)化自身管理結(jié)構(gòu)，將全成本核算作為提高公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，減輕新醫(yī)改取消藥品加成收入帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力的重要手段，才有實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理的目的。為此，公立醫(yī)院需要根據(jù)企業(yè)戰(zhàn)略經(jīng)營(yíng)決策和業(yè)務(wù)開(kāi)展的需要，對(duì)醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程中涉及到的所有物資、人力以及資金等消耗情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與歸集，并利用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院全成本核算的精細(xì)化管理，最終促進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

公立醫(yī)院在全成本核算中實(shí)施精細(xì)化管理，主要目的是合理分配醫(yī)院現(xiàn)有物資及資源，優(yōu)化業(yè)務(wù)及管理流程。同時(shí)通過(guò)持續(xù)優(yōu)化相關(guān)制度和機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)療工作人員的能動(dòng)性，從而全面提升醫(yī)院工作效率和質(zhì)量，并對(duì)各項(xiàng)費(fèi)用支出進(jìn)行有效控制，彌補(bǔ)成本管理上的不足，切實(shí)有效地推動(dòng)公立醫(yī)院向更深層次發(fā)展。

二、當(dāng)前公立醫(yī)院全成本核算及精細(xì)化管理過(guò)程中存在的問(wèn)題

（一）缺乏全成本核算意識(shí)

就各大公立醫(yī)院的全成本核算落實(shí)情況可知，管理成效與醫(yī)院管理層及工作人員的成本意識(shí)有關(guān)，也就是說(shuō)全成本核算意識(shí)淡薄，公立醫(yī)院這一工作的落實(shí)情況就相對(duì)較差。這是因?yàn)橐庾R(shí)決定行動(dòng)，所以在意識(shí)淡薄情況下，公立醫(yī)院開(kāi)展的全成本核算工作也只是空有其表，其實(shí)質(zhì)性作用將大打折扣。而造成公立醫(yī)院全成本核算意識(shí)淡薄的主要原因，一是醫(yī)院管理者沒(méi)有看到全成本核算后期帶來(lái)的可觀的經(jīng)濟(jì)效益，只注意到全成本核算初期帶來(lái)的諸多不適應(yīng);二是醫(yī)院內(nèi)部存在較為嚴(yán)重的“重醫(yī)療、輕管理”的錯(cuò)誤思想，認(rèn)為醫(yī)院良好運(yùn)轉(zhuǎn)依靠的是較高的醫(yī)療水平，與全成本核算精細(xì)化管理聯(lián)系不大，忽視了全成本核算的重要性，因而在全成本核算工作開(kāi)展過(guò)程中敷衍了事，造成公立醫(yī)院管理成效偏低。

（二）缺乏健全的成本核算信息化系統(tǒng)

公立醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)全成本核算精細(xì)化管理，離不開(kāi)高新的信息化技術(shù)和手段，換言之，精細(xì)化管理如果得不到與之匹配的專(zhuān)業(yè)化信息系統(tǒng)的支持，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)項(xiàng)將無(wú)法與成本核算實(shí)現(xiàn)共享與對(duì)接，那么全成本核算工作的成效將會(huì)有所折損?，F(xiàn)階段，PACS、LIS、HIS等信息系統(tǒng)被各大醫(yī)院廣泛運(yùn)用，但是在實(shí)際工作中這些系統(tǒng)還是存在一些不兼容問(wèn)題，造成某些公立醫(yī)院信息系統(tǒng)之間無(wú)法同步共享，出現(xiàn)信息延遲，繼而給公立醫(yī)院開(kāi)展全成本核算精細(xì)化管理造成一定的影響。再者，隨著新醫(yī)改政策的逐步落實(shí)和信息技術(shù)的不斷提升，公立醫(yī)院已經(jīng)不再適應(yīng)全手工的方式進(jìn)行成本核算，一方面是手工處理賬務(wù)效率低、錯(cuò)誤率高;另一方面是基于新醫(yī)改下成本核算內(nèi)容增加。而財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)型工作又迫在眉睫，財(cái)務(wù)工作人員沒(méi)有額外的時(shí)間和精力處理基礎(chǔ)的會(huì)計(jì)工作，因此需要加強(qiáng)成本核算信息化建設(shè)。

（三）缺乏完善的全成本精細(xì)化管理體系

全成本核算大致分為院級(jí)和院內(nèi)兩大塊，院級(jí)全成本核算主要由財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)，包括整個(gè)醫(yī)院成本控制、經(jīng)費(fèi)預(yù)算、分析建議以及審核監(jiān)督等;院內(nèi)各科室成本核算由經(jīng)濟(jì)管理辦公司負(fù)責(zé)，包括各科室的成本控制與歸集、業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)分析、經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)與績(jī)效考核等。鑒于部門(mén)及工作人員職責(zé)不同、利益不同，加上部門(mén)、科室之間溝通有限，導(dǎo)致院級(jí)全成本核算和科室成本核算方式和口徑不同，比如財(cái)務(wù)發(fā)票采取兩票制入賬。但是通常情況下材料供應(yīng)商并不能做到貨物與發(fā)票同行，大多是材料科室已經(jīng)使用了，本月經(jīng)管辦體現(xiàn)科室成本、財(cái)務(wù)科滯后的現(xiàn)象，即院、科兩級(jí)不能實(shí)現(xiàn)核算同步。

（四）全成本核算的激勵(lì)約束措施不到位

就目前部分公立醫(yī)院成本管理成效而言，存在個(gè)別部門(mén)過(guò)于重視部門(mén)利益，忽視服務(wù)項(xiàng)目對(duì)成本管理的重要性，嚴(yán)重影響成本管理成效，無(wú)法使公立醫(yī)院成本與收益呈正比關(guān)系。有些成本項(xiàng)目存在責(zé)任不明晰、計(jì)量不到位的現(xiàn)象，比如個(gè)別公立醫(yī)院整棟樓都使用一個(gè)水表、電表，難以計(jì)量每個(gè)單位、部門(mén)以及科室的使用水電費(fèi)情況，這樣不僅不利于全員養(yǎng)成節(jié)約習(xí)慣，同時(shí)公立醫(yī)院也受個(gè)別成本項(xiàng)目計(jì)量不科學(xué)、責(zé)任不清晰等原因，不利于全成本核算精細(xì)化管理的績(jī)效考核執(zhí)行工作的開(kāi)展，致使醫(yī)院出現(xiàn)考核不合理、激勵(lì)約束不到位等現(xiàn)象。

三、公立醫(yī)院優(yōu)化全成本核算及精細(xì)化管理的重要應(yīng)對(duì)措施

（一）強(qiáng)化全成本核算及精細(xì)化管理意識(shí)

在全成本核算精細(xì)化管理中，公立醫(yī)院要想取得預(yù)期中的管理成效，勢(shì)必要提高全體工作人員的全成本核算及精細(xì)化管理意識(shí)。為此，需要做到以下幾種。首先，公立醫(yī)院加強(qiáng)工作人員全成本核算和精細(xì)化管理學(xué)習(xí)和培訓(xùn)力度，并根據(jù)公立醫(yī)院的特征，持續(xù)完善細(xì)化，最終形成良好的全成本核算精細(xì)化管理文化;其次，設(shè)置科學(xué)的全成本核算機(jī)構(gòu)，優(yōu)化公立醫(yī)院的組織框架。在全成本核算機(jī)構(gòu)中，由醫(yī)院副院長(zhǎng)擔(dān)任機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人、各科室的主任擔(dān)任機(jī)構(gòu)的成員，這樣既能保證機(jī)構(gòu)的權(quán)威性，還能調(diào)動(dòng)多部門(mén)參與的積極性，以確保機(jī)構(gòu)設(shè)置后能正常運(yùn)作;最后，為了確保全成本核算精細(xì)化管理有效落實(shí)，公立醫(yī)院還應(yīng)該制定科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娜杀竞怂阖?zé)任制度，將成本責(zé)任具體分配到相應(yīng)的科室和職工身上，并定期召開(kāi)會(huì)議，就全成本核算精細(xì)化管理工作落實(shí)情況進(jìn)行分析與討論，找出其中的問(wèn)題并采取合理有效的策略予以解決，以此保證全成本核算精細(xì)化管理的質(zhì)量。

（二）構(gòu)建健全的全成本精細(xì)化管理的信息平臺(tái)

公立醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)全成本核算精細(xì)化管理，勢(shì)必需要強(qiáng)大且便捷的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)做支撐、精準(zhǔn)可靠的數(shù)據(jù)信息為基礎(chǔ)，這樣才有可能實(shí)現(xiàn)預(yù)期中的效果。首先，為了處理上千萬(wàn)條醫(yī)患信息和報(bào)告，公立醫(yī)院要結(jié)合自身實(shí)際情況和需要引進(jìn)高新的管理系統(tǒng)，比如醫(yī)院內(nèi)部物流管理系統(tǒng)SPD，可以使醫(yī)院近百米物流實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，同時(shí)對(duì)于不可收費(fèi)的低值耗材采用“實(shí)耗實(shí)銷(xiāo)”的成本管理模式，一改之前“以領(lǐng)代銷(xiāo)”;對(duì)于可收費(fèi)的醫(yī)用衛(wèi)生耗材實(shí)行院內(nèi)統(tǒng)一管理，即這些耗材在入庫(kù)時(shí)對(duì)其進(jìn)行編碼，出庫(kù)時(shí)實(shí)行掃碼，通過(guò)一進(jìn)一出，不僅將耗材管理和收費(fèi)信息進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)接，匹配公立醫(yī)院醫(yī)用耗材收入與支出，在一定程度上還體現(xiàn)了醫(yī)院物流采購(gòu)成本的真實(shí)性，減少庫(kù)房積壓物資，降低醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本和庫(kù)存風(fēng)險(xiǎn)，從而規(guī)范了公立醫(yī)院精細(xì)化管理體系和全成本核算流程，同時(shí)也真實(shí)、客觀反映了公立醫(yī)院各科室實(shí)際物資成本支出情況。

（三）建立完善的全成本精細(xì)化管理體系

全面預(yù)算管理作為公立醫(yī)院全成本管理的先決條件，公立醫(yī)院要想對(duì)成本進(jìn)行科學(xué)合理的預(yù)算，勢(shì)必要明確成本核算目標(biāo)和主體，構(gòu)建動(dòng)態(tài)、環(huán)環(huán)相扣且核算方法和口徑一致的閉環(huán)管理機(jī)制。比如，采購(gòu)部門(mén)對(duì)醫(yī)院醫(yī)藥耗材物資進(jìn)行集中采購(gòu)，降低了物資成本。財(cái)務(wù)部門(mén)結(jié)合各科室報(bào)送的發(fā)票和數(shù)據(jù)，就預(yù)算和支付成本的實(shí)際情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，并對(duì)其進(jìn)行分析，計(jì)算出成本預(yù)算執(zhí)行率，為醫(yī)院后續(xù)進(jìn)行的預(yù)算績(jī)效考核提供強(qiáng)有力的材料。經(jīng)管辦在對(duì)采購(gòu)部門(mén)進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)溝通順暢的管理機(jī)制，能夠及時(shí)了解醫(yī)藥耗材物資成本下降比例和下降原因，從而對(duì)績(jī)效考核成本管控系數(shù)進(jìn)行重新核定，提高績(jī)效考核科學(xué)性的同時(shí)也能合理分配資源，最終實(shí)現(xiàn)全成本精細(xì)化管理的目標(biāo)，為公立醫(yī)院長(zhǎng)效發(fā)展帶來(lái)支持。

（四）加大全成本核算的激勵(lì)約束力度

公立醫(yī)院的可控成本是指在特定時(shí)期內(nèi)，特定部門(mén)或科室能夠直接控制其發(fā)生的成本，通常情況下能以貨幣計(jì)量。換言之，就是責(zé)任主體能承擔(dān)起它的責(zé)任的成本。因此，基于可控原則進(jìn)行成本控制、核算以及考核至關(guān)重要。倘若公立醫(yī)院對(duì)某部門(mén)或科室進(jìn)行業(yè)績(jī)考核時(shí)，考核的內(nèi)容是該部門(mén)或科室無(wú)法控制的成本，考核的結(jié)果無(wú)疑是失效的，那么績(jī)效考核也無(wú)法發(fā)揮出應(yīng)有的效應(yīng)，即正向激勵(lì)部門(mén)和工作人員的上進(jìn)心和能動(dòng)性。為了避免績(jī)效考核失效，公立醫(yī)院在對(duì)部門(mén)或科室進(jìn)行業(yè)績(jī)考核時(shí)，必須將部門(mén)或科室的成本評(píng)價(jià)考核結(jié)果同部門(mén)或科室的負(fù)責(zé)人和工作人員的經(jīng)濟(jì)利益相掛鉤。同時(shí)做到獎(jiǎng)優(yōu)罰差、兌現(xiàn)到位，這樣才能充分地發(fā)揮成本考核的激勵(lì)效應(yīng)，提升員工創(chuàng)造力和能動(dòng)性，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作都有序開(kāi)展，最終整體提高醫(yī)院管理效率和質(zhì)量。

四、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，公立醫(yī)院的長(zhǎng)效發(fā)展，對(duì)社會(huì)穩(wěn)定和人民幸福都發(fā)揮著舉足輕重的作用。因此，公立醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)發(fā)展過(guò)程中，既要提升自身醫(yī)療服務(wù)水平，還要提高全成本核算精細(xì)化管理的質(zhì)量和水平，以促進(jìn)醫(yī)院在新時(shí)期和新階段下健康發(fā)展。但是由于種種原因，公立醫(yī)院在開(kāi)展全成本核算及精細(xì)化管理過(guò)程中，出現(xiàn)一些問(wèn)題，比如全成本核算意識(shí)淡薄、缺乏健全的成本核算信息化系統(tǒng)、全成本精細(xì)化管理體系以及全成本核算的激勵(lì)約束機(jī)制等，為此本文就從這四個(gè)方面進(jìn)行探討，找出相應(yīng)的解決措施，比如強(qiáng)化全成本核算及精細(xì)化管理意識(shí)、構(gòu)建健全的全成本精細(xì)化管理的信息平臺(tái)、建立完善的全成本精細(xì)化管理體系、加大全成本核算的激勵(lì)約束力度，來(lái)優(yōu)化公立醫(yī)院全成本管理模式和流程，以便為公立醫(yī)院長(zhǎng)效發(fā)展保駕護(hù)航。

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