梁金碧

（江門市第二人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 江門 529000）

0 引言

急性心力衰竭引起的急性腎損傷在臨床中被稱為I型心腎綜合征，目前該病在急性心力衰竭患者中的發(fā)生率為20%～45%，該病的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)升高，引起了臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)注[1]。目前臨床對(duì)于該病主要是采取減輕容量負(fù)荷以及降低中心靜脈壓的治療原則，主要是采取藥物綜合治療[2]。但是常規(guī)的藥物綜合治療在該病臨床治療中的應(yīng)用效果不夠理想，因此需要尋找更加有效的治療方案[3]。血液透析治療是血液凈化的常用方式，能夠連續(xù)清除血液中的代謝廢物以及有毒物質(zhì)，從而最大程度的保護(hù)患者的心腎功能，從而改善患者的預(yù)后情況[4]。為了比較不同腎內(nèi)科治療的臨床療效，文章選取50例收治急性心力衰竭所致急性腎損傷腎內(nèi)科治療患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年1月至2020年12月50例江門市第二人民醫(yī)院收治急性心力衰竭所致急性腎損傷腎內(nèi)科治療患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中有男26例，女24例；年齡為51～75歲，平均（60.3±7.1）歲。根據(jù)臨床治療方法的不同分為觀察組（在藥物綜合治療基礎(chǔ)上加入血液透析治療，共計(jì)25例）和對(duì)照組（采取藥物綜合治療，共計(jì)25例）。對(duì)照組有男13例，女12例；年齡為52～73歲，平均（61.0±7.4）歲；病程為1～7 d，平均（2.5±0.4）d。觀察組有男13例，女12例；年齡為51～75歲，平均（60.3±7.1）歲；病程為1～6 d，平均為（2.3±0.5）d。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合血液凈化適用證，經(jīng)心電圖檢查、血生化檢查以及相關(guān)檢查確診為急性心力衰竭且符合急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者和家屬均對(duì)本次研究知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤以及免疫系統(tǒng)疾病的患者；②其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者；③血液凈化禁忌證的患者。兩組患者在一般資料方面的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法。對(duì)照組采取綜合藥物治療，具體方法為：口服螺內(nèi)酯60 mg，1天3次；氫氯噻嗪25 mg，1天3次，之后逐漸減小用藥劑量。觀察組采取藥物綜合治療聯(lián)合血液透析治療，藥物治療方法同對(duì)照組，使用國(guó)產(chǎn)血液透析儀以及碳酸氫鈉透析液，常規(guī)使用低分子肝素鈣抗凝治療，血流量為200～250 mL/min，透析液流速為500 mL/min，每周治療3次，每次治療時(shí)間為4 h。1周3次。根據(jù)患者的病情狀況確定治療次數(shù)，在患者臨床癥狀緩解之后停止治療。

1.3 觀察指標(biāo)。比較兩組患者臨床療效以及治療前后腎功能指標(biāo)與心功能指標(biāo)的變化。本次研究臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：顯效：急性心衰以及急性腎功能損傷癥狀完全消失且腎功能、心功能指標(biāo)均恢復(fù)正常水平；有效：患者的臨床癥狀明顯改善且腎功能、心功能指標(biāo)與治療前相比改善幅度≥50%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。腎功能指標(biāo)主要包括血尿素氮與血肌酐，心功能指標(biāo)主要包括左室射血分?jǐn)?shù)以及每搏輸出量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表述，兩組均數(shù)計(jì)量值采用t值檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)表述，兩組計(jì)數(shù)值采用χ2值檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的北京。觀察組患者的臨床療效明顯高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效的差異

2.2 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)與心功能指標(biāo)的變化。觀察組患者治療前后腎功能指標(biāo)與心功能指標(biāo)的改善幅度明顯高于對(duì)照組患者（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)與心功能指標(biāo)的變化

續(xù)表2

3 討論

急性腎功能損傷是急性心力衰竭的常見(jiàn)并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致患者的死亡率升高。臨床研究發(fā)現(xiàn)高齡、高血壓、糖尿病、慢性腎病、低血壓、貧血、造影劑等因素與該病的發(fā)生有密切的相關(guān)性[6]。臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的發(fā)生包括血流動(dòng)力學(xué)因素與非血流動(dòng)力學(xué)因素，前者為發(fā)病基礎(chǔ)，后者則加重了患者的病情，兩者相互影響，導(dǎo)致患者的病情加重[7]。目前腎內(nèi)科對(duì)于該病的臨床治療主要是采取藥物綜合治療，其中利尿劑是該病治療的基礎(chǔ)藥物，能夠有效降低心臟負(fù)荷，改善心功能狀況，同時(shí)能夠減小水鈉潴留。常規(guī)藥物治療雖然具有一定的治療效果，能夠有效保護(hù)患者的腎功能狀況，但是藥物不良反應(yīng)較多，且部分患者無(wú)法完全獲益，也存在一定的不足之處，導(dǎo)致患者的治療效果下降。因此需要尋找更加有效的治療方案，從而改善患者的預(yù)后情況，提高患者的生活質(zhì)量。

血液透析治療是腎內(nèi)科治療的常用方法，對(duì)于尿毒癥、重癥腎功能不全有著較好的治療效果，治療可持續(xù)超濾脫水，并且對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響小，具有較高的安全性。該方法的優(yōu)勢(shì)在于：①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：能夠連續(xù)緩慢的清除水分以及溶質(zhì)，同時(shí)能夠根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)節(jié)液體平衡，從而改善患者的生理狀態(tài)；②溶質(zhì)清除率高：能夠持續(xù)8～12 h清除溶質(zhì)，因此清除率更大；③清除炎性因子：高通量血液濾過(guò)能夠有效清除血液炎性物質(zhì)，進(jìn)一步減輕炎癥因子引起的腎功能損傷，改善患者的腎功能狀況；③營(yíng)養(yǎng)支持：體液平衡能夠?yàn)殪o脈營(yíng)養(yǎng)支持提供有利環(huán)境，從而滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求[8]。

急性腎功能損傷由于發(fā)病機(jī)制復(fù)雜加上合并較多的并發(fā)癥，因此存在較高的死亡率。相關(guān)研究指出，血肌酐升高水平與患者的死亡率存在正相關(guān)性，也就是隨著血肌酐每升高0.6 mg/dl，死亡風(fēng)險(xiǎn)升高10%～20%，因此需要盡早采取有效的治療措施來(lái)進(jìn)一步降低患者的死亡率。全球腎臟病協(xié)會(huì)指出，急性腎功能損傷患者的預(yù)后受到較多因素的影響，包括原發(fā)疾病、并發(fā)癥以及腎功能損傷程度等，其中年齡、性別、敗血癥、休克、機(jī)械通氣、多器官功能衰竭是影響患者預(yù)后的高危因素。目前臨床對(duì)于急性腎功能損傷仍舊缺乏有效的治療方法，血液凈化是該病常用的治療方法，其中血液透析在臨床中的應(yīng)用范圍廣，能夠有效清除血清內(nèi)毒素以及炎癥細(xì)胞因子，從而糾正酸中毒、改善血容量，對(duì)于重癥急性腎功能損傷患者來(lái)說(shuō)具有較好的應(yīng)用價(jià)值，因此可以在傳統(tǒng)藥物治療的基礎(chǔ)上加入血液透析治療。

腎功能損傷的發(fā)生對(duì)腎臟功能造成一定的影響，從而導(dǎo)致毒素清除受阻、體內(nèi)水電解質(zhì)以及酸堿失衡。血液透析是急慢性腎功能衰竭常用治療方法，能夠有效保護(hù)患者的腎功能狀況，進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量。低通量血液透析只能夠清除體內(nèi)的小分子物質(zhì)，無(wú)法有效清除中分子物質(zhì)以及蛋白結(jié)合化合物，而高通量血液透析能夠有效清除部分中分子毒素與大分子毒素，因此本次研究主要是采取高通量血液透析的方式。高通量血液透析在透析過(guò)程中能夠讓更多大分子溶質(zhì)從血液轉(zhuǎn)移至透析液中，有助于彌散小分子毒素，并通過(guò)對(duì)流清除低分子蛋白，吸附重大分子溶質(zhì)。總體來(lái)說(shuō)，血液透析治療在急慢性腎功能損傷中均有著較好的應(yīng)用價(jià)值，因此在基層醫(yī)院得到了推廣應(yīng)用。本次研究中觀察組與對(duì)照組的總有效率分別為92.0%和72.0%，觀察組患者的臨床療效明顯高于對(duì)照組患者（P＜0.05）；觀察組患者治療前后腎功能指標(biāo)與心功能指標(biāo)的改善幅度明顯高于對(duì)照組患者（P＜0.05），由此可見(jiàn)藥物綜合治療聯(lián)合血液透析治療相比于藥物綜合治療具有更高的療效，能夠顯著改善患者的預(yù)后情況。

血液透析過(guò)程中能夠?qū)⑷梭w多余水分排出體外，但是大量超濾可能導(dǎo)致血容量以及滲透壓的變化，引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況發(fā)生，從而導(dǎo)致有效循環(huán)容量不足的情況發(fā)生，導(dǎo)致腎臟缺血損傷，因此導(dǎo)致腎小管細(xì)胞損傷加重，因此需要合理調(diào)節(jié)血液透析參數(shù)，進(jìn)一步減小血液透析引起的血流動(dòng)力學(xué)影響。此外血液透析過(guò)程中還存在較多的并發(fā)癥，如透析高血壓、透析低血壓、心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥，因此在臨床治療過(guò)程中需要采取相應(yīng)的干預(yù)措施，減少血液透析不良反應(yīng)的發(fā)生[9]。

綜上所述，藥物綜合治療聯(lián)合血液透析治療急性心力衰竭所致急性腎損傷具有較高的臨床療效，能夠顯著改善患者的腎功能與心功能狀況。