龔旭

（連云港市中醫(yī)院，江蘇 連云港 222004）

0 引言

肝硬化患者出現(xiàn)腹水、消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征等并發(fā)癥即已經(jīng)進(jìn)入失代償期，其中以腹水癥狀最多見(jiàn)。肝硬化腹水可能在患者勞累、感染、消化道出血后反復(fù)出現(xiàn)及加重，進(jìn)一步導(dǎo)致更多的并發(fā)癥產(chǎn)生，甚至危及生命。同時(shí)腹水的產(chǎn)生及反復(fù)出現(xiàn)加重患者心理負(fù)擔(dān)，治療費(fèi)用增加，生活質(zhì)量持續(xù)下降。目前西醫(yī)治療給予患者利尿、輸白蛋白、限鹽等方案，在癥狀短期的改善方面有優(yōu)勢(shì)，但患者腹水可能反復(fù)發(fā)作，遠(yuǎn)期療效一般，大劑量利尿劑治療也增加患者電解質(zhì)紊亂、腎臟損傷等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。中醫(yī)治療肝硬化腹水重視整體觀念及辯證論治，治療肝硬化腹水有優(yōu)勢(shì)。中藥湯劑治療鼓脹，以恢復(fù)患者機(jī)體臟腑功能偏失，祛除異常病理產(chǎn)物，改善患者癥狀，提高生存質(zhì)量[3]。本文以患者腹圍、肝功能以及中醫(yī)癥候積分等為觀察指標(biāo)，探討中醫(yī)治療方案的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年4月至2020年4月本院收治的肝硬化腹水患者60例為研究對(duì)象，包括乙肝肝硬化、丙肝肝硬化及酒精性肝硬化腹水患者。按照隨機(jī)數(shù)法均分對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組男14例，女16例，平均年齡（53.27±3.54）歲，病程（1.9±0.6）年，乙肝15例，丙肝5例，酒精肝10例。觀察組男15例，女15例，平均年齡（53.87±3.43）歲，病程（2.1±0.7）年，乙肝18例，丙肝4例，酒精肝8例。對(duì)比分析兩組患者的性別、年齡、病程、病因方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)。肝硬化腹水西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》，同時(shí)中醫(yī)診斷符合診療共識(shí)意見(jiàn)的鼓脹病氣虛血瘀型[4]。患者自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)。排除心源性、腎源性、結(jié)核及腫瘤所產(chǎn)生的腹水；排除合并肝腎綜合征、消化道出血、肝性腦病；排除合并嚴(yán)重心、肺功能障礙及造血系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法。兩組患者西醫(yī)治療參考《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[5]，均采用祛除病因、常規(guī)保肝治療，血清白蛋白低于30 g/L者，給與輸人血白蛋白支持。給與呋塞米片20～40 mg、螺內(nèi)酯片40～80 mg，治療頻率均為一日一次。觀察組在對(duì)照組患者接受治療的基礎(chǔ)上，加自擬益氣活血方治療，組方：生黃芪30 g、白茅根30 g、丹參30 g、鱉甲20 g、白術(shù)15 g、蒼術(shù)15 g、赤芍15 g、郁金15 g、白芍15 g、黃芩15 g、葛根、茯苓15 g、莪術(shù)10 g、柴胡10 g、水紅花子10 g、半邊蓮15 g、甘草5 g。每劑組方用水煎煮，取400 mL藥汁，分早晚兩次服用藥物。療程為4周。收集兩組患者一般資料及臨床資料，包括性別、年齡、病因、病程、治療前后腹圍、肝功能指標(biāo)等。兩組患者治療前后均填寫(xiě)中醫(yī)癥候積分調(diào)查表。

1.4 觀察指標(biāo)。肝功能：主要選取ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）、DBIL（直接膽紅素）、TBIL（總膽紅素）、Alb（白蛋白）；測(cè)量治療前后患者腹圍數(shù)值。中醫(yī)癥候積分表：主要記錄患者尿黃、納差、腹脹、乏力、肢腫癥狀評(píng)分，每項(xiàng)癥狀按照無(wú)、輕、中、重度情況分別評(píng)分0～3分，分別計(jì)算治療前后兩組的積分情況。

1.5 療效判定。中醫(yī)癥狀療效結(jié)果判定參照2011年版《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》[4]，收集主要癥狀治療前后積分，采用尼莫地平法計(jì)算，療效指數(shù)=[（治療前積分－治療后積分）/治療前積分）]×100%。臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≧90%；顯效：主要癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)70%～89%；有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)30%～69%；無(wú)效：主要癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30%?？傆行?（臨床痊愈+顯效+有效）%。

續(xù)表2

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)，經(jīng)t、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示臨床研究具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總有效率比較。對(duì)照組患者總有效率為66.67%，明顯低于觀察組總有效率93.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者總有效率比較[n（%）]

2.2 治療前后兩組患者腹圍、肝功能指標(biāo)的對(duì)比。經(jīng)分析比較治療前觀察組與對(duì)照組患者的腹圍、肝功能指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性；治療后觀察組患者腹圍（cm）指標(biāo)數(shù)據(jù)（70.41±2.54）明顯低于對(duì)照組（80.36±3.21），ALT、AST、TBIL、DBIL水平均低于于對(duì)照組，Alb水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者腹圍、肝功能指標(biāo)的對(duì)比（±s）

表2 治療前后兩組患者腹圍、肝功能指標(biāo)的對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 腹圍（cm） ALT（U/L） AST（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30 88.52±5.24 80.36±3.21 152.63±15.47 62.53±8.42 126.47±11.36 58.96±5.32觀察組 30 89.54±5.69 70.41±2.54 153.24±15.79 43.39±4.78 125.47±12.35 30.52±3.62 t - 0.7223 13.3138 0.1511 10.8275 0.3264 24.2077 P - 0.4730 0.0001 0.8804 0.0001 0.7453 0.0001

2.3 兩組患者中醫(yī)證候積分的對(duì)比。治療后觀察組患者中醫(yī)證候積分?jǐn)?shù)據(jù)低于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后中醫(yī)證候積分的對(duì)比（±s）

表3 兩組患者治療后中醫(yī)證候積分的對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 尿黃（分） 納差（分） 腹脹（分） 乏力（分） 肢腫（分） 總分對(duì)照組 30 1.39±0.47 2.18±0.57 1.56±0.21 1.69±0.45 2.14±0.54 9.98±1.32觀察組 30 0.33±0.24 1.02±0.36 0.76±0.18 0.68±0.25 1.67±0.33 3.69±0.85 t-14.2029 12.1668 20.4524 13.8734 5.2515 21.9438 P-0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001

3 討論

肝硬化患者常常伴隨腹水并發(fā)癥，按照臨床指南治療方案眾多，但部分患者容易出現(xiàn)低鈉血癥等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命質(zhì)量。肝硬化腹水患者采用保肝、利尿藥物、補(bǔ)充蛋白、限鹽等治療方案，短期內(nèi)腹水可能得到有效控制，但遠(yuǎn)期療效一般[6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝硬化腹水屬于“水蠱”“膨脹”等范疇。《靈樞百病始生篇》指出：“濕氣不行，凝血蘊(yùn)而不散，津液澀滲，著而不出，而積成矣”。無(wú)論病毒或是酒毒，均屬于濕熱毒邪，濕邪首先犯脾臟，脾虛運(yùn)化失職，則土壅木郁，肝失疏泄，氣機(jī)不利，日久則形成血瘀，水濕郁久亦可化熱，與濕熱毒邪相結(jié)聚，另一方面，肝脾同居于中焦，肝失疏泄，影響脾之健運(yùn)，而表現(xiàn)為化源不足的脾氣虧虛證，亦進(jìn)一步加重濕濁的停滯，則形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致鼓脹病的發(fā)生。肝脾臟腑虧虛日久，病可延及腎臟，腎火虛衰而進(jìn)一步導(dǎo)致陽(yáng)虛水濕內(nèi)停；若陽(yáng)傷及陰，或熱灼陰傷則可導(dǎo)致肝腎陰虧，陰虧水停而腹水難消。甘大楠等[7]研究表明鼓脹病病因虛實(shí)夾雜，復(fù)合證型多見(jiàn)，但以氣虛、血瘀因素居多。針對(duì)肝硬化腹水患者的治療根本在于益氣活血，以期達(dá)到脾氣旺則濕氣除，氣行則血行，因此可為患者提供益氣活血方協(xié)同西醫(yī)治療，幫助改善患者脾胃運(yùn)化功能。本研究顯示觀察組患者治療白蛋白水平較對(duì)照組升高，說(shuō)明益氣活血方能夠降低白蛋白使用量，并減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文主要以自擬益氣活血方（生黃芪、白茅根、丹參、鱉甲、白術(shù)、蒼術(shù)、赤芍、郁金、白芍、黃芩、葛根、茯苓、莪術(shù)、柴胡、水紅花子、半邊蓮、甘草）治療，其中生黃芪發(fā)揮益氣補(bǔ)中，利水消腫的功效，標(biāo)本兼治，配伍白術(shù)、茯苓等，增強(qiáng)利水功效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，黃芪的主要活性成分是黃芪多糖，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示黃芪多糖具有保護(hù)肝細(xì)胞，改善肝細(xì)胞纖維化、防止肝糖原減少等作用[8]。柴胡性酸，入肝經(jīng)，可條理肝氣而疏肝解郁；鼓脹病治氣之外，治血也是關(guān)鍵。血為氣之母，血能養(yǎng)氣，亦能載氣，也能行氣。赤芍、丹參、郁金、莪術(shù)起到活血祛瘀，血行而氣暢的作用；其中郁金，性寒，味苦辛，有活血化瘀、利膽退黃、行氣止痛之功，是疏肝活血常用藥物之一?！侗静輦湟氛J(rèn)為郁金具有行氣解郁，泄血破瘀；涼心熱，散肝郁的作用。鼓脹病治療仍需利尿消腫，本方中水紅花子發(fā)揮健脾利濕、活血消積的功效，同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究水紅花子可改善肝纖維化大鼠肝功能及肝纖維化指標(biāo)[9]；白茅根具有清熱利尿的功效，同時(shí)利水而不傷陰；半邊蓮味辛、苦，性寒，歸肺、肝、腎經(jīng)，發(fā)揮清熱解毒、化瘀、利尿的功效。肝硬化患者多因感染濕熱疫毒或酒毒而致病，且濕邪久與易化熱，本方中加入葛根、黃芩以清中焦之濕熱；鱉甲發(fā)揮養(yǎng)陰清熱，平肝熄風(fēng)，軟肝散結(jié)功效；蒼術(shù)燥濕健脾；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛。疏泄與收斂并用，防止藥物辛燥、疏泄太過(guò)；諸藥共用可達(dá)到益氣活血、清熱利水的功效[10]。在傳統(tǒng)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，為患者提供益氣活血方進(jìn)行治療，其可協(xié)同利尿劑發(fā)揮作用，強(qiáng)化利尿消腹水的作用，改善患者肝功能，減輕患者中醫(yī)證候程度。

綜上所述，肝硬化腹水患者經(jīng)自擬益氣活血方治療有助患者肝功能恢復(fù)，且患者中醫(yī)癥候得到改善，可廣泛推廣應(yīng)用。