宋月潔

（北京豐臺右安門醫(yī)院 心臟介入科，北京 100069）

0 引言

心力衰竭是一種嚴重的心臟綜合疾病，此時心臟的結(jié)構(gòu)和功能已發(fā)生不可逆改變，心臟處于失代償階段，心功能進行性惡化，心臟循環(huán)障礙，出現(xiàn)心肌收縮力明顯減弱、肺淤血等病理變化，引發(fā)呼吸困難、全身水腫等癥狀，直接危及患者生命[1]。臨床將心力衰竭分為四級，重癥心衰是指在靜息狀態(tài)下也有明顯心衰癥狀及體征，這類心衰的病情頑固難治，病死率較高[2]。臨床對重癥心衰缺乏特效治療手段，多通過保守藥物綜合治療來控制癥狀、抑制心衰進展。呋塞米是本病常用利尿劑，隨著病情進展，機體對呋塞米易產(chǎn)生耐藥性，即使大劑量應用也難以克服，而且大劑量間斷靜脈注射容易導致血壓波動、電解質(zhì)紊亂等不良反應，使得臨床應用受限[3]。近年來，臨床通過大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入治療，獲得了較好地療效，且能拮抗耐藥性，降低不良反應發(fā)生率[4]。本研究進一步分析大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入在重度心衰臨床治療中的應用效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將2019年3月至2020年12月在北京豐臺右安門醫(yī)院心臟介入科治療的86例重度心衰患者隨機分為兩組。觀察組43例，男23例，女20例，年齡42～84歲，平均（65.4±9.8）歲，病程1～10年，平均（5.7±2.1）年；對照組43例，男24例，女19例，年齡41～86歲，平均（65.8±10.1）歲，病程1～12年，平均（6.1±2.5）年；所有患者均確診為重度心衰，心功能分級在Ⅲ-Ⅳ級，6 min步行距離＜150 m，接受常規(guī)治療后仍存在明顯呼吸困難；排除合并其他臟器功能障礙、不易糾正低血壓、全身感染、甲狀腺功能低下、藥物過敏等；對比兩組的年齡、性別、病程等無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法。兩組均使用常規(guī)治療，持續(xù)低流量吸氧，使用洋地黃、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、利尿劑及醛固酮受體拮抗劑等治療，藥用螺內(nèi)酯40 mg/d，依那普利10 mg/d，地高辛0.5 mg/d，多巴胺注射液2 μg/（min·kg）持續(xù)靜脈泵注，1次/d。在此基礎(chǔ)上，對照組給予常規(guī)靜脈推注呋塞米，用呋塞米注射液40 mg，2次/d。觀察組給予大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入，將200 mg配置成50 mL加入注射器中泵注，速度40 mg/h，控制每日液體輸入量在1200 mL以內(nèi)[5]。

1.3 療效判斷標準。顯效：癥狀及體征明顯減輕，LVEF提高＞20%，BNP明顯下降，心功能改善2級；有效：癥狀及體征有所減輕，LVEF提高＞10%，BNP有所下降，心功能改善1級；無效：癥狀及體征無明顯改善，LVEF、BNP、心功能改善不明顯[6]。

1.4 觀察指標。治療前后檢測心功能各指標，包括LVEF、SV、E/A、LVESD、LVEDD；記錄呼吸困難緩解時間、全身浮腫消退時間、心率恢復正常的時間、左心室射血分數(shù)提高20%時間、心功能提高2級時間、住院時間。

1.5 統(tǒng)計學方法。用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件，均數(shù)±標準差（±s）表示計量資料，率（%）表示計數(shù)資料，行χ2及t檢驗，有統(tǒng)計學差異為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較。觀察組治療有效率為90.70%，明顯高于對照組的69.77%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后心功能指標比較。觀察組治療后LVEF、SV、E/A明顯高于對照組，而LVESD、LVEDD明顯小于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

表2 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

組別 例數(shù) 時間 LVEF（%） SV（L/min） E/A LVESD（mm） LVEDD（mm）觀察組 43 治療前 36.74±4.31 4.02±0.32 1.06±0.07 49.06±3.03 66.32±2.19治療后 46.23±5.07 4.93±0.24 1.37±0.06 38.79±3.21 58.71±2.76對照組 43 治療前 36.58±4.26 3.98±0.30 1.05±0.06 48.95±2.98 66.28±2.24治療后 40.49±4.73 4.51±0.56 1.14±0.05 42.17±3.12 62.06±1.98 t- 治療后 4.506 2.072 2.479 4.303 4.414 P-＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組癥狀緩解時間比較。觀察組治療后呼吸困難緩解時間、全身浮腫消退時間、心率恢復正常的時間、左心室射血分數(shù)提高20%時間、心功能提高2級時間、住院時間均明顯短于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組癥狀緩解時間比較（±s）

表3 兩組癥狀緩解時間比較（±s）

組別 例數(shù) 呼吸困難緩解時間 全身浮腫消退時間 心率恢復正常的時間左心室射血分數(shù)提高20%時間 心功能提高2級時間 住院時間觀察組 43 3.45±0.73 3.34±0.57 3.98±1.02 7.26±1.23 9.29±1.36 9.74±1.65對照組 43 5.64±1.02 6.63±0.94 6.77±1.25 9.48±1.91 11.47±2.32 13.49±2.27 t - 4.012 4.104 4.301 4.027 4.084 4.376 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

重癥心衰處于心衰嚴重階段，心肌細胞大量變性壞死，心肌纖維化，心室壁增厚，左心室順應性明顯下降，心臟收縮和舒張障礙，導致心排血量明顯下降，肺靜脈瘀血，機體出現(xiàn)全身水腫、呼吸困難等癥狀，病情進展迅速，具有較高病死率[7]。利尿劑是本病基礎(chǔ)治療藥物，用于減輕機體水腫，降低循環(huán)血量，減少心臟負荷。呋塞米是代表性利尿劑，通過影響Na+-Cl-吸收，增加尿鈉排泄，清除游離水，達到治療目的[8]。但呋塞米半衰期短，口服或靜脈推注給藥后，血漿及腎小管藥物濃度存在峰-谷效應，會抑制腎臟重吸收作用，產(chǎn)生利尿后Na+、Cl-潴留現(xiàn)象，導致機體發(fā)生耐受性，需要加大劑量以提高利尿效果[9]。間斷靜脈注射呋塞米容易導致血容量明顯波動，出現(xiàn)低血壓、電解質(zhì)紊亂等不良反應，反而不利于病情的緩解。持續(xù)靜脈泵入大劑量呋塞米，能持續(xù)維持血藥濃度，利尿作用持久，維持血鉀穩(wěn)定，不會對機體造成不良反應，且能避免一次性給藥造成的不良反應，用藥療效及安全性更為可靠[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率為90.70%，明顯高于對照組的69.77%（P＜0.05）；觀察組治療后LVEF、SV、E/A明顯高于對照組，而LVESD、LVEDD明顯小于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后呼吸困難緩解時間、全身浮腫消退時間、心率恢復正常的時間、左心室射血分數(shù)提高20%時間、心功能提高2級時間、住院時間均明顯短于對照組（P＜0.05）。充分證明大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入的給藥方式能有效維持藥物濃度在較高水平，保證每小時的尿量也在穩(wěn)定范圍內(nèi)，清除機體游離水，能促進水腫快速消退，減輕心臟負荷，從而緩解癥狀，減輕病情。

綜上所述，大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入在重度心衰臨床治療中的應用效果確切，能明顯改善心功能，縮短癥狀緩解速度，值得在臨床推廣使用。