周瑋，鄧毅凡，張晶*

（1.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州 225000；2.揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院 內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州 225000）

0 引言

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生成為一名合格的臨床醫(yī)師必經(jīng)之路。通過輪轉(zhuǎn)不同科室，進(jìn)行專業(yè)的臨床培訓(xùn)，積累臨床經(jīng)驗并與理論知識相互結(jié)合，才能使醫(yī)學(xué)生成為一名擁有獨立處理相關(guān)專業(yè)疾病能力的合格臨床醫(yī)生。內(nèi)科學(xué)主要包括心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、風(fēng)濕免疫病、感染性疾病等子學(xué)科，專業(yè)性都較強(qiáng)，因此內(nèi)科規(guī)培學(xué)員想要有針對性地熟練掌握各學(xué)科的知識和內(nèi)容，傳統(tǒng)的教學(xué)方法已無法滿足。風(fēng)濕免疫學(xué)科主要有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、干燥綜合征等相關(guān)疾病，與其他內(nèi)科學(xué)科相比存在著基礎(chǔ)知識難度大、病患臨床表現(xiàn)復(fù)雜、診治方案多樣等特點，規(guī)培學(xué)員在臨床學(xué)習(xí)中存在一定困難。臨床路徑聯(lián)合重點病案分析模式是以臨床路徑教學(xué)為基礎(chǔ)，通過與臨床重點案例學(xué)習(xí)相結(jié)合，理論聯(lián)系實際，具有較好地應(yīng)用價值。本研究針對風(fēng)濕免疫科規(guī)培學(xué)員采用上述模式進(jìn)行臨床教學(xué)，取得了不錯的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2019年1月至2020年6月于揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院和揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培學(xué)員63名為研究對象，隨機(jī)分為研究組35名和對照組28名。對照組男16名，女12名，平均年齡（24.2±1.8）歲，本科17名，研究生8名，其他3名。研究組男19名，女16名，平均年齡（25.4±2.6）歲，本科19名，研究生11名，其他5名。兩組學(xué)員在性別、年齡、學(xué)歷等方面相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用常規(guī)教學(xué)方法：規(guī)培學(xué)員入科后，統(tǒng)一進(jìn)行入科教育，包括工作紀(jì)律、風(fēng)濕免疫疾病相關(guān)注意事項等，隨機(jī)安排具有資質(zhì)的帶教老師，學(xué)員跟隨老師完成日常接診工作，管理病人診療、病歷書寫等。帶教老師根據(jù)風(fēng)濕免疫科規(guī)培教學(xué)大綱內(nèi)容，對風(fēng)濕免疫科常見病、多發(fā)病進(jìn)行詳細(xì)介紹和講解，每周進(jìn)行1～2次教學(xué)查房、小講座，定期進(jìn)行理論、技能操作考核等。

1.2.2 研究組采用臨床路徑聯(lián)合重點病案分析教學(xué)模式：具體要求包括：①所有帶教老師均經(jīng)過臨床路徑培訓(xùn)并能熟練應(yīng)用。入科后，帶教老師針對風(fēng)濕免疫科常見疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等）臨床路徑進(jìn)行詳盡地解讀，對于符合路徑的新病患指導(dǎo)學(xué)員使用臨床路徑進(jìn)行診治，查房時針對患者病情進(jìn)行分析及醫(yī)囑調(diào)整；②選取本科室或者外院歷年疑難危重患者建立重點病案教學(xué)數(shù)據(jù)庫，詳細(xì)記錄病例特點、診療經(jīng)過及分析討論，定期組織科室?guī)Ы汤蠋熯M(jìn)行學(xué)習(xí)；③帶教老師每月選取典型臨床路徑患者進(jìn)行2～3次教學(xué)查房，圍繞路徑展開對患者進(jìn)行病史、查體及臨床診療思維的教學(xué)；每月開展3～4次風(fēng)濕免疫?？浦v座，在臨床路徑疾病基礎(chǔ)上結(jié)合重點病案數(shù)據(jù)庫案例進(jìn)行相關(guān)知識的講解，同時對于目前風(fēng)濕免疫疾病熱點問題進(jìn)行進(jìn)一步學(xué)習(xí)、分析；④帶教老師鼓勵規(guī)培學(xué)員查閱文獻(xiàn)，包括與風(fēng)濕免疫疾病臨床路徑或重點案例相關(guān)的指南、專家共識等。每位學(xué)員在輪轉(zhuǎn)計劃期間進(jìn)行1～2次風(fēng)濕免疫病相關(guān)文獻(xiàn)分享。

1.3 觀察指標(biāo)?？己酥饕ňC合考核及教學(xué)滿意度兩大塊，其中綜合考核分為實踐考核、中期考核、出科考試。實踐考核選取規(guī)培學(xué)員平時工作中接診的進(jìn)入臨床路徑的患者，通過病歷書寫、醫(yī)囑開立準(zhǔn)確規(guī)范、醫(yī)患溝通、技能操作等方面進(jìn)行評價，中期考核以及出科考試均按照風(fēng)濕免疫病教學(xué)大綱要求以及臨床路徑覆蓋知識點出題，以上三部分滿分均為100分；教學(xué)滿意度主要是規(guī)培學(xué)員對于整個教學(xué)過程的滿意程度的問卷調(diào)查，主要包括通過相關(guān)教學(xué)活動是否掌握風(fēng)濕免疫科相關(guān)疾病的診治，獨立的臨床思維能力的提升，醫(yī)患溝通能力的學(xué)習(xí)、以及對帶教老師、帶教活動的滿意度等，滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組規(guī)培學(xué)員考試成績比較。兩組規(guī)培學(xué)員綜合考核結(jié)果顯示，研究組學(xué)員綜合考核各項成績均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組規(guī)培學(xué)員考試成績比較（±s）

表1 兩組規(guī)培學(xué)員考試成績比較（±s）

注：＊與對照組比較，P＜0.05。

分組 n 實踐考核成績 中期考核成績 出科考試成績對照組 28 88.43±4.55 85.34±6.38 86.57±5.29研究組 35 92.99±4.88＊ 89.53±5.72＊ 90.97±5.44＊

2.2 兩組規(guī)培學(xué)員對教學(xué)滿意度比較。兩組規(guī)培學(xué)員對于教學(xué)滿意度結(jié)果顯示，研究組學(xué)員對于臨床路徑聯(lián)合重點病案分析教學(xué)模式滿意度更高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組規(guī)培學(xué)員對教學(xué)滿意度比較（±s）

表2 兩組規(guī)培學(xué)員對教學(xué)滿意度比較（±s）

注：＊與對照組比較，P＜0.05。

分組 n 滿意度對照組 28 87.75±3.33研究組 35 91.22±3.27＊

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)自推行以來，極大地推動了全國醫(yī)療質(zhì)量的提高以及高水平醫(yī)師的培育。通過在多學(xué)科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，豐富了臨床醫(yī)師診療經(jīng)驗，使剛步入職業(yè)生涯的醫(yī)學(xué)生能快速成長[1]。其中，風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病主要與自身免疫反應(yīng)相關(guān)，規(guī)培學(xué)員能深入掌握風(fēng)濕免疫類的常見病診療方案，有利于對提高患者治愈好轉(zhuǎn)率，降低患者病痛。但是風(fēng)濕免疫類疾病具有病因病種多樣、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、累積器官組織較多、與其他學(xué)科關(guān)聯(lián)密切等特點，使得教學(xué)任務(wù)繁重，教學(xué)難度大[2]。

傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法主要以課本、診療指南為中心，帶教老師刻板地將知識單方面灌輸給規(guī)培學(xué)員，極大地限制了學(xué)員對于臨床知識學(xué)習(xí)的主觀能動性以及學(xué)習(xí)熱情，導(dǎo)致理論知識與臨床實踐分離，且受限于帶教老師的知識層面以及帶教方式不同，學(xué)生的真實能力也會出現(xiàn)參差不齊，最后出現(xiàn)了規(guī)培學(xué)員對知識接受度低，掌握不牢等不良結(jié)果。

臨床路徑是以循證醫(yī)學(xué)和指南為指導(dǎo)，將疾病的診療方案制定為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)以及程序，從而促進(jìn)治療方案和疾病管理規(guī)范化[3]。這種診療方案的標(biāo)準(zhǔn)化制定，重視了各?？崎g的協(xié)同性，符合了風(fēng)濕免疫類疾病治療的多學(xué)科聯(lián)合性。臨床路徑引領(lǐng)式教學(xué)法則是以臨床路徑為基礎(chǔ)，對學(xué)員進(jìn)行系統(tǒng)性規(guī)范教學(xué)的模式，這種模式在臨床帶教中的使用，規(guī)范了帶教老師及規(guī)培學(xué)員醫(yī)療行為，降低了帶教成本及風(fēng)險，相比于疾病治療指南及書本內(nèi)容更簡潔明了易懂，并且提高了教學(xué)活動對帶教老師的要求和責(zé)任心[4]。案例教學(xué)法則是由美國商學(xué)院1920年提出的，后推崇與各個行業(yè)的教學(xué)中，其在臨床教學(xué)中的應(yīng)用主要通過真實的案例引導(dǎo)學(xué)員對于患者的臨床表現(xiàn)、既往病史、特殊的病情進(jìn)行分析，促進(jìn)學(xué)員自主性思考，以及與帶教老師之間的溝通，在重點案例分析中，對于這些具有代表性的病案，學(xué)員能夠充分地將書本上的知識與案例中出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制主動聯(lián)系起來，這種能動性的啟發(fā)不僅僅能加深學(xué)員對于風(fēng)濕免疫科疾病的認(rèn)知，也推動了他們對鑒別診斷類疾病、其他學(xué)科疾病的了解，提高了其日后臨床工作中的診斷準(zhǔn)確率及對于科研的啟發(fā)能力[5]。

本研究表明，臨床路徑聯(lián)合重點病案分析模式相比于傳統(tǒng)教學(xué)，一方面，提高了風(fēng)濕免疫科規(guī)培學(xué)員的理論、實踐成績，使他們更加容易掌握風(fēng)濕免疫類疾病的診療，并且對于教學(xué)模式更加容易接受，提高了滿意度；另一方面提升了帶教老師的學(xué)習(xí)熱情，值得在其他學(xué)科進(jìn)行推廣及應(yīng)用。在今后的臨床教學(xué)中，我們?nèi)孕枰e累經(jīng)驗，進(jìn)一步完善風(fēng)濕免疫學(xué)科帶教能力及方式，提升整體醫(yī)生醫(yī)療水平，更好地為廣大病患服務(wù)。