張 瑜 歐陽(yáng)昕 王悅寧 李春華

1 廣東省深圳市薩米醫(yī)療中心健康管理部 518118； 2 深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科

Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌(Xp11.2 tRCC)是2004年WHO腎癌分類(lèi)中新增的類(lèi)型，其特征是X染色體短臂一區(qū)一帶二亞帶(Xp11.2)的轉(zhuǎn)錄因子E3(TFE3)發(fā)生斷裂，并與其他的染色體基因發(fā)生平衡易位形成新的TFE3融合基因，使得融合型TFE3蛋白過(guò)度表達(dá)[1]。2016年Xp11.2 tRCC正式被WHO歸類(lèi)為MiT家族易位性腎癌[2]。隨著對(duì)Xp11.2 tRCC認(rèn)識(shí)的不斷深入，自1986年第1例Xp11.2 tRCC被診斷后,關(guān)于此病的病例報(bào)道不斷增多，但以胸水為首發(fā)表現(xiàn)的病例尚未見(jiàn)報(bào)道。筆者將臨床所見(jiàn)1例Xp11.2 tRCC誤診誤治報(bào)告如下。

1 病例資料

患者女，23歲，因“咳嗽伴活動(dòng)后氣促1周”于2014年7月1日步行入院。門(mén)診胸片示：右側(cè)中等量胸腔積液，擬診斷：結(jié)核性胸膜炎可能。既往史陰性。無(wú)腫瘤家族史。查體：體形消瘦，右中下肺叩診音實(shí)音，左下肺叩診濁音，右中下肺呼吸音消失，左下肺呼吸音略低，雙肺未聞及干濕性啰音。心率74次/min，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙下肢無(wú)浮腫。血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白正常。尿常規(guī)正常，腎功能正常，7月2日在右側(cè)胸腔放置引流管，抽出黃色稍渾濁胸水660ml，化驗(yàn)胸水常規(guī)為滲出液改變，胸水未見(jiàn)抗酸桿菌。胸水病理：未見(jiàn)癌細(xì)胞。胸水細(xì)菌培養(yǎng)陰性。7月3日予診斷性抗結(jié)核治療。7月5日右側(cè)胸腔再次抽出黃色稍渾濁胸水620ml，仍為滲出液改變。因患者胸水無(wú)減少，氣促無(wú)改善，考慮診斷有誤。仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn)：左鎖骨上可觸及3個(gè)橢圓形腫大淋巴結(jié)，最大約2cm，右鎖骨上可觸及1個(gè)黃豆粒大淋巴結(jié)，質(zhì)地硬，腋下及腹股溝未觸及淋巴結(jié)。予行腹部彩超：腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大。胸部CT：縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)腫大。雙側(cè)中量胸腔積液。腹部增強(qiáng)CT(見(jiàn)圖1～4)：左腎上極腫塊45mm×48mm，邊緣欠清楚，密度欠均勻，CT值28～46HU，內(nèi)見(jiàn)不連續(xù)環(huán)狀鈣化影，增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期與靜脈期輕度不均勻強(qiáng)化?？v隔、腹膜后、盆腔多發(fā)腫大淋巴結(jié)。行左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)活檢，取出1.5cm×1cm灰色質(zhì)硬淋巴結(jié)，與周?chē)姓尺B。HE染色(圖5)：瘤組織排列成腺管狀，細(xì)胞體積大，多邊形，輪廓清楚，胞漿富含脂質(zhì)、糖原而淡染，呈空泡狀，核小而深染，圓形，位于邊緣或中央，形態(tài)不規(guī)則。免疫組織化學(xué)：CK7(+)，Vimentin(+)，Pax8(-)，CD10(+)， P504s(-)，TFE3(+)，CK20(-)，TTF1(-)，TG(-)，Napsin A(-)，ER(-)，PR(-)，CDX2(-)，GCDFP-15(-)。最終診斷：Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌T3aN1M1，患者未行手術(shù)治療，予口服索拉非尼治療，最終于7個(gè)月后死亡。

圖1 平掃示左腎上極等密度腫塊

圖2 增強(qiáng)掃描見(jiàn)腫塊輕度不均勻強(qiáng)化

圖3 增強(qiáng)掃描示腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大

圖4 腫塊輕度不均勻強(qiáng)化，多處淋巴結(jié)腫大

圖5 淋巴結(jié)HE染色瘤組織形態(tài)不規(guī)則

2 討論

2.1 誤診原因分析 (1)查體不仔細(xì)：患者的主管醫(yī)師忽略了重要的淋巴結(jié)查體，與此次誤診有直接關(guān)系。隨著醫(yī)療設(shè)備的進(jìn)步，很多醫(yī)生過(guò)于依賴(lài)大型儀器設(shè)備檢查，而不重視最基本的視診、觸診、叩診、聽(tīng)診等臨床基本功，尤其在忙碌的工作中很容易草率查體，從而導(dǎo)致疾病的誤診。(2)臨床思維狹隘，缺乏經(jīng)驗(yàn):主管醫(yī)師臨床思維簡(jiǎn)單局限，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，診斷只滿(mǎn)足于常見(jiàn)病、多發(fā)病，忽視年輕患者罹患腫瘤的可能性。(3)該患者臨床表現(xiàn)不典型且具有迷惑性，醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足:據(jù)報(bào)道，68%的腎癌患者伴有各種腎外表現(xiàn)，其中32.4%是以腎外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀而診斷的。該患者病程僅1周，病程中未出現(xiàn)肉眼血尿，尿常規(guī)陰性，無(wú)典型的“肉眼血尿、腹部腫塊、腰痛”腎癌三聯(lián)癥，反而以咳嗽、氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀為就診原因，且年齡較小，臨床醫(yī)師極容易被誤導(dǎo)至呼吸系統(tǒng)疾病，如結(jié)核性胸膜炎，直至經(jīng)抗結(jié)核治療效果差才調(diào)整思路。(4)入院未常規(guī)完善重要器官的影像學(xué)檢查:患者入院時(shí)未常規(guī)完善腹部彩超、腎臟泌尿系彩超等檢查。

2.2 防范誤診的措施 (1)熟練掌握臨床基本功，認(rèn)真查體：臨床醫(yī)生在接診患者時(shí)，一定要按照臨床診斷學(xué)的查體要求，不遺漏，不放過(guò)每一個(gè)細(xì)節(jié)。如果本病例中的主管醫(yī)師仔細(xì)觸摸患者的淺表淋巴結(jié)和腹部，相信不難做出準(zhǔn)確的判斷。(2)拓展臨床思維：基層醫(yī)院接診的大多數(shù)病例為常見(jiàn)病和多發(fā)病，臨床醫(yī)生很容易麻痹大意，憑經(jīng)驗(yàn)主觀臆斷。建議臨床醫(yī)生要在診斷思路上多下功夫，避免先入為主的思維陷阱，要敢于懷疑其他醫(yī)生的診斷和自己以往的經(jīng)驗(yàn)，杜絕人云亦云。(3)加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：建議臨床醫(yī)生在工作的同時(shí)積極參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷更新知識(shí)儲(chǔ)備，勤于思考，善于從同行的病例中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免重蹈覆轍。(4)第一時(shí)間完善入院常規(guī)檢查：入院患者應(yīng)第一時(shí)間常規(guī)做腹部彩超和泌尿系統(tǒng)彩超，以期早期篩查病灶。

2.3 文獻(xiàn)復(fù)習(xí) Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌多見(jiàn)于兒童和青少年，成年人發(fā)病率僅為0.9%～5%，一項(xiàng)納入147例患者的META分析[3]指出，在成年人中，該病女性發(fā)病率高于男性，男女比例為1∶5.13(95%CI=1.67～15.72)，可能是因?yàn)榕缘腦染色體多于男性。目前病因尚不明確，可能與化療史有關(guān)。Xp11.2 tRCC最常見(jiàn)的癥狀是肉眼血尿，大部分患者是體檢偶然發(fā)現(xiàn)，較少見(jiàn)的是具備腎癌三聯(lián)征(肉眼血尿、腹痛、腹部包塊)，而腎外癥狀更為少見(jiàn)，部分患者以轉(zhuǎn)移癥狀(如肝轉(zhuǎn)移、頸部轉(zhuǎn)移/胸骨轉(zhuǎn)移[4])，本例以胸水為首發(fā)癥狀，目前國(guó)內(nèi)尚未報(bào)道。Xp11.2 tRCC與其他類(lèi)型的腎癌相比，無(wú)典型的影像學(xué)表現(xiàn)，單純依賴(lài)影像學(xué)檢查無(wú)法準(zhǔn)確鑒別。TFE3免疫組化陽(yáng)性是診斷Xp11.2 tRCC的特異性標(biāo)志物。目前治療方案首選根治性腎臟切除術(shù)或保留腎單位的部分切除術(shù)，但由于該病的侵襲性較高，部分患者診斷時(shí)已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以需要在根治性腎切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)后，聯(lián)合受體酪氨酸激酶抑制劑如索拉菲尼或血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子通路抑制劑舒尼替尼，延長(zhǎng)生存期[5]，與其他傳統(tǒng)類(lèi)型的腎癌相比，Xp11.2TRCC病情進(jìn)展更快，預(yù)后更差，馬文亮等[1]學(xué)者發(fā)現(xiàn)，靜脈癌栓和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,該患者未接受腎腫瘤切除術(shù)，發(fā)病時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，自起病到死亡僅僅7個(gè)月時(shí)間，不難看出，該腫瘤侵襲性強(qiáng)，預(yù)后差。