劉項羽 杜洪喆 張 清

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津市 300381

小兒口瘡是臨床上常見的發(fā)生于口腔黏膜的潰瘍性損傷疾病，多發(fā)生于舌、頰黏膜、口唇內(nèi)側(cè)等，發(fā)作時會引起局部燒灼感，疼痛劇烈，影響進食,易并發(fā)口臭、頭痛、發(fā)熱、淋巴腫大等癥狀，嚴重可見伴發(fā)熱、流涎甚至全身不適[1]。臨床治療常予以患兒碘甘油、錫類散及重組人表皮生長因子等藥物進行口腔護理，以促進潰瘍愈合，部分患兒療效并不理想，口腔潰瘍反復(fù)出現(xiàn)，遷延不愈。

口瘡其既可因外邪所致，又可由體內(nèi)氣血陰陽失衡產(chǎn)生。中醫(yī)認為小兒病多純陽，熱多冷少，小兒口瘡當(dāng)以熱證為主，臨床治療應(yīng)首辨虛實，其病機關(guān)鍵為風(fēng)熱乘脾、心脾積熱及虛火上浮，“心開竅于舌”“脾之脈系舌”“肝脈絡(luò)于舌本”“腎脈挾舌本”，病位主要在心、脾、肝及腎。臨床治療多八綱辨證結(jié)合臟腑辨證，根據(jù)起病、病程、潰瘍程度伴隨癥狀辨虛實，急性期多實證為主，起病急，病程短，口腔潰爛程度嚴重，疼痛伴灼熱，治以清熱瀉火解毒，根據(jù)其病因、病位不同治以疏風(fēng)、瀉脾、清胃、通腑、清心、瀉熱等；反復(fù)遷延不愈者為虛證或虛實夾雜證，口腔潰爛及疼痛程度較輕當(dāng)以滋陰降火、引火歸元為主，正如張伯禮教授治療口瘡主張以火立論，但糾其源，當(dāng)辨虛實陰陽平和，各歸其位，潰瘍自愈[2]。但與成人口瘡治療不同的是，兒童處于生長發(fā)育時期，在辨證過程中需結(jié)合小兒自身的生理特點，古代醫(yī)家對小兒體質(zhì)特點最早的認識源于《內(nèi)經(jīng)》，“嬰兒者，其肉脆，血少……”清代吳鞠通在《溫病條辨》中提出“古稱小兒純陽，此丹灶家言……，小兒稚陽未充，稚陰未長也。”認為小兒臟腑嬌嫩，生理功能是不完善的。北宋兒科名醫(yī)錢乙創(chuàng)立了五臟虛實辨證，萬全則在其基礎(chǔ)上提出小兒“肝常有余，脾常不足”“心常有余，肺常不足”“腎常虛”，所謂小兒五臟“三不足兩有余”的理論被后世所推崇，在臨床上對兒科辨證治療有著重要指導(dǎo)意義。

本文介紹基于小兒生理特點治療慢性口瘡一則，患兒久經(jīng)西醫(yī)對癥治療口瘡遷延未愈，就診于我院后予口服中藥湯劑治療，口瘡消退，報道如下。

1 病例資料

患兒男，7歲，2019年11月2日初診。主訴：舌尖潰瘍伴疼痛3月余?，F(xiàn)病史：舌尖可見綠豆大小口瘡，上覆蓋白色滲出物，邊緣暗紅，初面積小，后逐漸增大，白天疼痛不甚，夜間及晨起疼痛明顯，口氣穢濁，口渴不欲多飲，納可，小便短黃，大便尚可。查體：神清，精神可，形體肥胖，左頜下可觸及腫大淋巴結(jié)，約1cm×2cm，表面光滑，質(zhì)軟活動度可，伴壓痛，咽紅，扁桃體Ⅰ°，雙肺呼吸音清，心臟查體未見異常，腹軟稍脹，無壓痛、反跳痛及肌緊張。舌紅苔薄黃脈沉緩。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 7.8×109/L、N 65%、L 23%、PLT 310×109/L、HGB 126g/L、CRP<10mg/L。生化全項：膽固醇CHOL：5.90mmol/L；甘油三酯TG：2.12mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇LDL-C：4.06mmol/L；尿酸UN:504.18μmol/L；極低密度脂蛋白膽固醇VLDL-C：0.96mmol/L。上腹部B超:肝膽胰脾未見明顯異常。西醫(yī)診斷：1.慢性口瘡 2.高脂血癥；3.高尿酸血癥；中醫(yī)診斷：小兒口瘡—虛實夾雜證。治則：滋陰清熱，調(diào)和陰陽，予口服湯劑治療，處方如下：知母10g、地黃15g、關(guān)黃柏10g、肉桂5g、赤芍10g，淡竹葉10g、麩炒枳殼10g，焦梔子10g、白芍10g、茯苓10g、麥冬10g、墨旱蓮 10g 、干石斛10g、連翹10g、焦山楂10g。每日1劑，水煎服，50ml，每日3次，服用7d。二診：7d后復(fù)診，患兒舌尖潰瘍面積米粒大小，滲出物減少，疼痛明顯緩解，仍伴口氣穢濁，納可，小便黃，量可，大便可。查體：神清，精神可，左頜下淋巴結(jié)較前減小，余同前。舌紅苔黃厚脈緩。繼滋陰清熱為主，前方肉桂改為3g，加炒萊菔子，方藥湯劑如下：知母10g、地黃15g、關(guān)黃柏10g、肉桂3g、赤芍10g，淡竹葉10g、麩炒枳殼10g，焦梔子10g、白芍10g、茯苓10g、麥冬10g、 墨旱蓮10g 、干石斛10g、炒萊菔子10g、焦山楂10g、連翹10g。每日1劑，水煎服，50ml，每日3次，服用7d。三診：7d后復(fù)診，患兒口瘡基本痊愈，舌尖潰瘍面積較前明顯縮小，可見紅色瘢痕，不伴疼痛，無口干、口氣穢濁，納可，二便調(diào)。查體：左頜下未觸及腫大淋巴結(jié)，咽稍紅，扁桃體不大，余同前，舌紅苔白厚脈沉。繼以滋陰清熱，兼健脾祛濕，上方去肉桂、墨旱蓮、連翹、焦梔子，加厚樸、山藥，方藥如下：知母10g、地黃15g、關(guān)黃柏10g、赤芍10g，淡竹葉10g、麩炒枳殼10g、白芍10g、茯苓10g、麥冬10g、干石斛10g、厚樸10g、炒萊菔子 10g、焦山楂10g、山藥10g。每日1劑，水煎服，服用7d。隨診：患兒口瘡痊愈，未再反復(fù)，后繼續(xù)口服中藥湯劑治療高尿酸血癥及高脂血癥，療效明顯。

2 討論

本案中患兒口瘡日久，邊緣色暗，疼痛較輕，為慢性口瘡，腎陰不足，虛火上炎，熏灼口舌及腸胃；心開竅于舌，潰瘍分布于舌尖則有心火內(nèi)熾，屬虛實夾雜證?！夺t(yī)學(xué)正傳小·兒科》說：“夫小兒八歲以前曰純陽，蓋真水未旺，心火已炎”，故結(jié)合小兒生理特點當(dāng)以滋腎陰，清心火，兼以瀉肝熱，祛脾滯。初診：(1)滋腎陰：萬全提出：“腎屬水……水為陰，火為陽，一水不勝二火，此陽常有余，陰常不足，腎之本虛也明矣。”小兒腎常虛，方中知母、黃柏、地黃、墨旱蓮?fù)瑲w腎經(jīng)，其中生地黃、墨旱蓮長于滋補肝腎之陰，知母滋陰潤燥，上能清肺，中能清胃，下能瀉腎火，黃柏滋陰善清下焦虛火，四藥合用共奏滋腎陰，瀉伏火之功，肉桂辛，甘，大熱，方中加之少量引火歸元。(2)清心火：《育嬰家秘》中說：“舌者，心之苗。熱則舌破成瘡”本案中患兒舌尖口瘡，心中內(nèi)熱，小兒心常有余，當(dāng)清心瀉火。方中梔子，苦寒，歸心、肺、三焦經(jīng)，清上徹下，清利三焦之熱，患兒小便短黃，心火下移小腸，淡竹葉歸心與小腸經(jīng)，取其清心火，利小便之效，導(dǎo)心經(jīng)之熱從小腸而出，上治口瘡，下治小便短黃。連翹一味譽為“瘡家圣藥”，同歸心與小腸經(jīng)，長于清心解毒。(3)瀉肝熱：小兒肝常有余，白芍養(yǎng)血柔肝斂陰，赤芍涼肝活血散瘀，兼之遷延不愈，久病入絡(luò)，瘀血積滯口舌。孫鵬等發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)生與血液流變學(xué)的指標(biāo)改變有密切關(guān)系[3]，方中二芍同用，一瀉一補，一散一收，共奏活血散瘀、消腫止痛之效，對治療以及預(yù)防慢性口瘡有重要意義。(4)祛脾滯：小兒脾常不足，運化功能薄弱，當(dāng)時時顧護脾胃，加之飲食不節(jié)，多夾積夾滯，當(dāng)祛脾滯，瀉陰火，本案患兒形體肥胖，血脂偏高，方中焦山楂化瘀排濁，枳殼輔以導(dǎo)泄腸腑中污穢濁滯,石斛、麥冬滋陰清熱，益胃生津，茯苓健脾，加強脾胃運化功能，使患兒食而能化。二診，口瘡減小，疼痛減輕，可見瘢痕，淋巴結(jié)減小，苔黃厚，肉桂減量，加炒萊菔子健脾消食除脹；三診口瘡基本愈合，陰虛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，虛火歸元，患兒舌苔白厚，滋陰清熱同時注重中焦樞機功能，故在原方基礎(chǔ)上去肉桂、墨旱蓮、連翹、焦梔子，加厚樸行氣消積，山藥以益氣養(yǎng)陰，健脾補腎。

本案小兒口瘡為虛實夾雜之證，一味地投寒涼直折之藥無異于揚湯止沸，唯有結(jié)合滋陰清熱、引火歸元方為上策，使心得腎水滋潤,腎得心火溫暖，滋陰與降火并重，降火治標(biāo)，滋陰治本，結(jié)合小兒生理特點，滋腎陰，清心火，瀉肝熱，祛脾滯，四法結(jié)合治療小兒虛實夾雜的口瘡。注重局部，著眼于整體體質(zhì)辨識，配伍精妙，用藥精煉，療效顯著。