孫麗霞 畢慧萍 王延?xùn)| 秦穎穎

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū)手術(shù)部，河南省鄭州市 450000

橋小腦角腫瘤切除術(shù)是目前臨床治療橋小腦角腫瘤的常用術(shù)式，術(shù)中因牽拉、熱灼等手術(shù)原因可損傷患者面神經(jīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的面癱。常規(guī)圍手術(shù)期干預(yù)側(cè)重于術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，可一定程度降低角膜炎、顱內(nèi)血腫、腦脊液漏、顱內(nèi)感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1]，但因橋小腦角腫瘤位于小腦、前外側(cè)巖骨內(nèi)緣、前內(nèi)側(cè)腦橋等不規(guī)則間隙，且與面神經(jīng)毗鄰，傳統(tǒng)橋小腦角腫瘤切除術(shù)剝離腫瘤時極易損傷面神經(jīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后面癱發(fā)生率較高。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測通過將電極置入患者肌肉中，可動態(tài)顯示神經(jīng)走向及神經(jīng)損傷情況，應(yīng)用于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者可有效減少神經(jīng)損傷，但目前術(shù)中顱神經(jīng)監(jiān)測應(yīng)用于橋小腦角腫瘤切除術(shù)患者的操作細節(jié)尚不明確?；诖?，我院選取橋小腦角腫瘤患者開展術(shù)中顱神經(jīng)監(jiān)測的臨床效果分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 按照隨機數(shù)字表法將2018年4月—2019年11月于我院就診的149例橋小腦角腫瘤患者進行分組。對照組74例，男39例，女35例；年齡46～62歲，平均年齡(53.84±3.57)歲；病程3～26個月，平均病程(14.27±3.15)個月；病理分型：神經(jīng)鞘瘤52例，表皮樣囊腫16例，室管膜瘤3例，星形細胞瘤3例；術(shù)前面神經(jīng)功能分級標準(House-Brackmann，H-B)分級：Ⅰ級58例，Ⅱ級16例。研究組75例，男34例，女41例；年齡45～63歲，平均年齡(54.23±3.19)歲；病程4～27個月，平均病程(14.52±3.29)個月；病理分型：神經(jīng)鞘瘤54例，表皮樣囊腫15例，室管膜瘤4例，星形細胞瘤2例；術(shù)前H-B分級：Ⅰ級57例，Ⅱ級18例。本研究已獲得倫理委員會批準，患者家屬已簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準：符合《NCCN臨床實踐指南：中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤(2020)》中橋小腦角腫瘤的診斷標準[2]，且經(jīng)顱腦MRI及病理活檢確診；術(shù)前H-B分級為Ⅰ～Ⅱ級；年齡45～65歲。排除標準：伴有頭面部外傷史；伴有糖尿病等其他繼發(fā)性病變；脫落病例。

1.2 方法 兩組患者均行橋小腦角腫瘤切除術(shù)。 對照組行圍術(shù)期管理：(1)術(shù)前訪視：術(shù)前1d由責(zé)任護士查閱患者病歷、引導(dǎo)患者行術(shù)前檢查，確定患者腫瘤大小，告知術(shù)前注意事項。(2)行常規(guī)橋小腦角腫瘤切除術(shù)：若腫瘤整體位于患者橋腦小腦角，可行乙狀竇后入路；若腫瘤部分橫跨患者中、后顱底，可行乙狀竇后顳下聯(lián)合幕上及幕下入路。(3)術(shù)后干預(yù)：用生理鹽水棉球清洗患者眼部分泌物，用凡士林紗布輕輕覆蓋患者眼部以保持眼部的清潔濕潤、減少術(shù)后角膜炎發(fā)生；針對后組腦神經(jīng)損傷，可保留氣管插管于患者麻醉復(fù)蘇后48h，同時及時吸出口咽分泌物以防止誤吸；針對遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，可于術(shù)后24h內(nèi)行顱腦CT檢查、建立完善的報告制度；針對腦脊液漏，應(yīng)密切觀察傷口敷料干燥清潔度，詢問患者咽部是否伴有咸味液體流動感，若發(fā)現(xiàn)預(yù)兆保持患者絕對平臥、必要時行腰大池引流、傷口重新縫合；針對術(shù)后顱內(nèi)感染，可于術(shù)后將無菌布、傷口敷料覆蓋于患者枕頭上，每日更換無菌布及傷口敷料，密切關(guān)注患者體溫，患者表現(xiàn)為弛張熱時可鞘內(nèi)注射抗生素。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上增加術(shù)中顱神經(jīng)監(jiān)測：(1)術(shù)前準備：按手術(shù)通知單準備物品、器械、植入物，備好皮下針狀監(jiān)測電極，將監(jiān)測手術(shù)安排在干擾較小的手術(shù)間以減少顯微鏡、輸液加溫器、單雙極電凝器、吸引器、電鉆、氣鉆等儀器的干擾信號。(2)術(shù)中顱神經(jīng)監(jiān)測：經(jīng)喉氣管插管行全身麻醉后，取患者側(cè)臥位，保持患側(cè)向上，戴好Mayfield頭架，將刺激電極置于器械臺的對側(cè)，于患側(cè)經(jīng)碘伏皮膚消毒后依次將電極插入眼輪匝肌、顳肌、口輪匝肌、咀嚼肌，每處插入2根電極并用3M膠貼固定。檢查所用線路連接完好后啟動監(jiān)測儀，經(jīng)刺激電極刺激患者腫瘤以清晰定位面聽神經(jīng)及三叉神經(jīng)走向，刺激電流可由0.1mA緩慢增加，最大控制在2mA，放大器設(shè)置為100U，濾波范圍設(shè)置為30～3 000Hz，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測面聽神經(jīng)及三叉神經(jīng)的EMG信號；此外為保證神經(jīng)肌肉接頭處神經(jīng)沖動的傳遞，術(shù)中盡量避免使用肌松劑。(3)術(shù)后干預(yù)：經(jīng)0.2mA的刺激電極刺激患者面神經(jīng)腦干側(cè)，若動作電位波幅降低幅度低于50%，表明面神經(jīng)功能良好。術(shù)后拔除針狀電極，于眼輪匝肌及口輪匝肌處予以碘伏消毒。

1.3 觀察指標 術(shù)后面癱發(fā)生率標準:采用H-B評價患者術(shù)后面癱情況。其中Ⅰ級判定標準為面神經(jīng)正常，面部各區(qū)面肌運動正常；Ⅱ級判定標準為輕度面癱，患者面部呈輕度面肌無力，可有輕微聯(lián)帶運動；Ⅲ級判定標準為中度面癱，患者面部呈明顯面肌無力，口角用最大力糾正后輕度不對稱；Ⅳ級判定標準為中重度面癱，患者呈明顯面肌無力且面部變形，口角用最大力糾正后仍明顯不對稱；Ⅴ級判定標準為重度面癱：面部運動幾乎不能察覺，口角只能輕微運動；Ⅵ級判定標準為完全面癱，患者面部無運動。術(shù)后面癱發(fā)生率=(Ⅲ級+Ⅳ級+Ⅴ級+Ⅵ級)/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

對照組中，Ⅰ級31例，Ⅱ級30例，Ⅲ級5例，Ⅳ級3例，Ⅴ級3例，Ⅵ級2例，術(shù)后面癱發(fā)生率為17.57%(13/74)；研究組中，Ⅰ級38例，Ⅱ級31例，Ⅲ級3例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例，術(shù)后面癱發(fā)生率為8.00%(6/75)。研究組術(shù)后面癱發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=4.806，P=0.028)。

3 討論

橋小腦角腫瘤切除術(shù)是目前臨床治療橋小腦角腫瘤的常用術(shù)式，術(shù)中因牽拉、熱灼等手術(shù)原因可損傷患者面神經(jīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的面癱。常規(guī)圍手術(shù)期干預(yù)側(cè)重于術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，可一定程度降低角膜炎、顱內(nèi)血腫、腦脊液漏、顱內(nèi)感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但因橋小腦角腫瘤位于小腦、前外側(cè)巖骨內(nèi)緣、前內(nèi)側(cè)腦橋等不規(guī)則間隙，且與面神經(jīng)毗鄰，傳統(tǒng)橋小腦角腫瘤切除術(shù)剝離腫瘤時極易損傷面神經(jīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后面癱發(fā)生率較高[3]。術(shù)中顱神經(jīng)監(jiān)測通過將電極置入患者肌肉中，可動態(tài)顯示神經(jīng)走向及神經(jīng)損傷情況，應(yīng)用于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者可有效減少神經(jīng)損傷，但目前術(shù)中顱神經(jīng)監(jiān)測應(yīng)用于橋小腦角腫瘤切除術(shù)患者的操作細節(jié)尚不明確。

橋小腦角腫瘤是臨床常見的顱內(nèi)占位性病變，臨床常予以手術(shù)切除以解除腫瘤對面聽神經(jīng)及三叉神經(jīng)的壓迫[4]。面神經(jīng)因毗鄰橋小腦角腫瘤，長期被腫瘤擠壓可發(fā)生解剖變形、物理粘連，為術(shù)中切除腫瘤增加難度，提高術(shù)后面神經(jīng)損傷導(dǎo)致的面癱發(fā)生率。常規(guī)干預(yù)通過及時清除患者眼部分泌物及口咽分泌物、加強顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染監(jiān)測，可在一定程度上改善患者預(yù)后，但因其未充分考慮到橋小腦角腫瘤占位性病變對面神經(jīng)的物理性壓迫作用，未予以適當?shù)纳窠?jīng)保護措施，術(shù)中誤傷面神經(jīng)的風(fēng)險較高，患者術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的面癱。加強術(shù)中神經(jīng)保護是降低患者術(shù)后面癱發(fā)生率的關(guān)鍵。術(shù)中顱神經(jīng)監(jiān)測作用通過于患者眼輪匝肌、顳肌、口輪匝肌、咀嚼肌依次插入電極，可識別面神經(jīng)于軟組織及周圍骨中的大致走行[5]，初步探查、識別患者面神經(jīng)解剖分布，減少分離腫瘤時損傷面神經(jīng)的風(fēng)險；此外可通過0.2mA的刺激電極刺激患者面神經(jīng)腦干側(cè)，依據(jù)神經(jīng)監(jiān)測儀上面神經(jīng)的持續(xù)時間、振幅、潛伏期等相關(guān)電生理參數(shù)及時評估患者術(shù)后面神經(jīng)解剖完整性及功能完整性。

本文中，研究組術(shù)后面癱發(fā)生率顯著低于對照組，表明術(shù)中顱神經(jīng)監(jiān)測應(yīng)用于橋小腦角腫瘤切除術(shù)患者可通過明確面神經(jīng)走向來減少術(shù)中面神經(jīng)損傷，降低術(shù)后面癱發(fā)生率。橋小腦角腫瘤因其顱內(nèi)占位病灶處毗鄰面神經(jīng)，面神經(jīng)可因長期物理性壓迫導(dǎo)致解剖異位，為術(shù)中分離腫瘤的同時減少面神經(jīng)損傷增加了難度[6]。本文中在傳統(tǒng)橋小腦角腫瘤切除術(shù)的基礎(chǔ)上增加術(shù)中顱神經(jīng)監(jiān)測，可有效探查、識別患者面神經(jīng)的真實解剖走向，降低面神經(jīng)損傷風(fēng)險；同時可經(jīng)刺激電極及時檢測面神經(jīng)解剖及生理功能完整性，有利于及時予以適當干預(yù)以降低面神經(jīng)損傷[7]。本文中采用電阻較小、固定性好的針狀電極，可減少因術(shù)中牽扯導(dǎo)致的電極脫離，確保神經(jīng)監(jiān)測的全程性；通過盡量減少肌松劑的使用可最大限度保證神經(jīng)—肌肉接頭處的電生理沖動傳導(dǎo)，確保面神經(jīng)監(jiān)測結(jié)果的準確性[8]；通過選擇干擾較小的手術(shù)室，減少電鉆、電凝等外部裝置的噪聲干擾，通過設(shè)置合適的濾波范圍有效屏蔽干擾性信號，從而保證神經(jīng)監(jiān)測結(jié)果的靈敏性，減少醫(yī)源性面神經(jīng)損傷，最大限度保證患者面神經(jīng)完整性，降低術(shù)后面癱發(fā)生率。

綜上所述，術(shù)中顱神經(jīng)監(jiān)測應(yīng)用于橋小腦角腫瘤切除術(shù)患者可通過明確面神經(jīng)走向來減少術(shù)中面神經(jīng)損傷，降低術(shù)后面癱發(fā)生率，可臨床推廣。