楊 潔 胡淑萍

1 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津市 300193； 2 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

吳茱萸湯首載于《傷寒論》，是張仲景所創(chuàng)治療脾胃虛寒型嘔吐的名方，筆者于兒科臨床學習工作中，以吳茱萸湯為基礎，靈活加減治療小兒脾胃虛寒型嘔吐，療效頗佳，獲益匪淺，現(xiàn)將經驗總結如下，并附上驗案一則，以期同道學習討論。

1 小兒嘔吐的基本內涵

1.1 小兒嘔吐的中醫(yī)內涵 小兒嘔吐是因胃失和降，氣逆于上，以致乳食由胃中上逆經口而出的一種常見病證[1]。正如《圣濟總錄·嘔吐》所言:“嘔吐者，胃氣上而不下也”。小兒嘔吐的病因很多，其共同的病理變化均屬胃氣通降失和，以乳食傷胃、肝氣犯胃、痰飲內阻、脾胃虛寒、胃中積熱等多見。小兒脾胃薄弱，胃體未全、胃用未壯，凡是可以引起胃腑不通，不降不潤的原因，均可以導致胃失和降、氣機上逆而發(fā)生嘔吐[2]。中醫(yī)治療小兒嘔吐多采用辨證論治。本次主要討論脾胃虛寒型嘔吐，小兒脾常不足，運化無力，若平素家長喂養(yǎng)不當，極易導致脾胃受損，納運失常，長此以往，可致脾胃虛寒，胃氣失于和降而致嘔吐。其癥狀多表現(xiàn)為食后欲吐，嘔吐物多為大量清水痰涎，畏寒肢涼，精神疲倦，納食欠佳，舌質淡，苔白膩或白滑，脈弦細而遲，指紋淡。

1.2 小兒嘔吐的西醫(yī)內涵 嘔吐是小兒時期最常見的臨床癥狀之一，其發(fā)病無年齡和季節(jié)的限制，以嬰幼兒及夏季較多見[3]。嘔吐中樞位于延髓，接受迷走神經、內臟神經、腦神經及第四腦室傳來的沖動，在大腦皮層的控制下，通過傳出通路引起食道、胃和腸道呈逆蠕動，同時伴隨腹肌、膈肌的強烈收縮，食管內胃容物從口腔涌出，稱為嘔吐。嘔吐發(fā)作時常伴隨惡心、流涎、汗出、腹痛、眩暈等強烈不適，給患兒帶來巨大的痛苦，反復出現(xiàn)的嘔吐多伴隨水、電解質及酸堿失衡，長期嘔吐可致小兒營養(yǎng)不良及生長發(fā)育遲緩，給家長帶來嚴重的經濟和心理負擔。小兒嘔吐作為一種常見的臨床癥狀，出現(xiàn)于各種疾病的病程，主要包括胃炎、胃腸炎、功能性消化不良、心肌炎、陣發(fā)性室上性心動過速、糖尿病酮癥酸中毒、顱內感染等內科疾病,腸套疊、腸梗阻、急性闌尾炎等外科疾病及消化道異物等其他疾病。西醫(yī)治療小兒嘔吐多首先進行相關檢查以明確原發(fā)病，針對原發(fā)病進行準確治療，并對其并發(fā)癥脫水、電解質紊亂等進行處理。西醫(yī)常用止吐藥主要針對嘔吐傳入、傳出神經通路上及靶器官上各種受體的阻斷，如多巴胺受體阻斷藥、M受體阻斷藥、H1受體阻斷藥、5-HT3受體阻斷藥來發(fā)揮止吐作用，因此止吐藥的選擇就變得尤為重要。

2 吳茱萸湯的臨床應用

吳茱萸湯首載于《傷寒論》，是治療脾胃虛寒，濁陰上逆之常用方。方中吳茱萸辛苦性熱，上可溫胃散寒，下可溫暖肝腎，又能降逆止嘔，是為君藥；生姜為嘔家圣藥，溫胃散寒，降逆止嘔；佐以人參，補益中焦脾胃之虛；大棗為使，益氣補脾，調和諸藥。四藥相伍，共奏溫中補虛、降逆止嘔之功。其于在《傷寒論》中三見，其中《傷寒論·辨陽明病脈證并治》243 條記載“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之”。故臨床所見嘔吐，凡癥見食后欲嘔，嘔吐涎沫、證屬脾胃虛寒型嘔吐者，均可以吳茱萸湯為主方，溫補脾胃、降逆止嘔，若藥證相符則療效頗佳。吳茱萸湯在現(xiàn)代臨床上亦得廣泛應用，常用于治療慢性胃炎、急慢性胃腸炎、神經性嘔吐、消化性潰瘍、慢性膽囊炎、頭痛、神經官能癥、美尼爾氏綜合征等?，F(xiàn)代藥理學研究表明吳茱萸所含揮發(fā)油具有芳香健胃作用,內服吳茱萸有鎮(zhèn)吐的作用,與生姜同服效力更強，生姜具有促進胃酸,鎮(zhèn)吐作用,還具有抗炎、鎮(zhèn)痛等作用[4]。

3 典型案例

3.1 初診 患兒男，1歲，2020年6月14日主因“嘔吐1個月余”就診，患兒1個月前因嘔吐就診于天津市兒童醫(yī)院，進行便常規(guī)、血常規(guī)、立位腹平片、腹部彩超、腹部CT、腦部CT等輔助檢查，均未見明顯異常，考慮“胃食管返流癥”，予對癥治療(具體不詳)，10余天后稍見好轉出院。出院后癥狀反復出現(xiàn)，近1周加重?，F(xiàn)患兒嘔吐時做，非噴射性，多為大量清水痰涎，日間尤甚，四肢欠溫，煩哭不安，腹脹，納差，口氣重，西醫(yī)診斷為消化不良，中醫(yī)診斷為嘔吐，辨為脾胃虛寒、濁陰上逆證，治以溫補脾胃，降逆止嘔。予中藥湯劑治之，組方如下：制吳茱萸6g、生姜12g、黨參片6g、大棗2枚、茯苓6g、炒白術10g、陳皮6g、法半夏6g、木香3g、砂仁6g、黃連3g、炒麥芽12g、炙甘草6g，共2劑，水煎服，每2d服完1劑。囑食用清淡易消化食物，忌食生冷，4d后復診。

按語：患兒先天稟賦不足，平日恣食瓜果生冷，以致冷積中脘，脾胃虛寒，水谷不歸正化，變生痰飲，停積胃中，飲邪上逆，發(fā)為嘔吐，嘔吐物呈清水痰涎；飲停于胃，濁氣上熏于口，故見口氣；脾胃虛寒則患兒出現(xiàn)四肢不溫、精神欠佳、納差等一派虛寒表現(xiàn)。方用吳茱萸湯加減，方中吳茱萸辛散苦泄，性熱祛寒，善于散寒止痛，降逆止嘔；生姜乃嘔家圣藥，重用生姜，取其溫胃散寒，降逆止嘔之功，《醫(yī)方論》有云：“吳茱萸辛烈善降，得姜之溫通，用以破除陰氣有余矣”；人參與大棗并用，補益中氣，再加四君子湯之茯苓、白術、甘草，更添健補脾胃之功；陳皮、半夏、木香、砂仁行氣化痰；溫藥眾多，恐生燥火，故加入黃連，稍泄肝火以止嘔；再加用炒麥芽行氣消食，健脾和胃。

3.2 二診 2020年6月21日就診，家長代述初診當日口服1劑中藥后，癥狀明顯改善，嘔吐立止，口氣明顯減少，精神轉佳，食欲增，進食明顯增加，二便調。繼服3d后未再見嘔吐，無口氣，手足漸溫，精神佳，納可，排黃色軟便，每日1～2次，小便調。囑切勿自行停藥，原方不動，繼服7d。

按語：患兒脾胃虛寒、痰飲內停，服藥后，脾胃得以健運，痰飲得以溫化，脾胃健運遂精神轉佳、納增，痰飲溫化則嘔吐立止、口氣消，排黃色軟便亦因痰飲溫化，行至下焦，經大便排出，實屬正常，無須停藥。辨證準確，用藥得當，故諸癥向愈，然患兒脾胃虛寒證非短期形成，若停藥過早極易反復發(fā)作，遷延不愈，故效不更方，繼予原方治療。

3.3 三診 2020年6月28日就診，藥后無嘔吐，無口氣，精神好，納佳，二便調。囑停藥，變化隨診。

4 討論

兒童嘔吐是兒科臨床常見疾病，其發(fā)病機理甚為復雜，現(xiàn)代醫(yī)學治療嘔吐時，多進行相關檢查以明確原發(fā)病，再依據原發(fā)病進行有效、準確的治療，這種治療方式效果往往立竿見影，然而本次病案經相關檢查后并未完全明確病因，僅進行常規(guī)止吐及針對其并發(fā)癥脫水、電解質紊亂等的處理，患兒嘔吐雖經過上述治療稍見好轉，但停藥后嘔吐反復發(fā)作并逐漸加重，同時，西醫(yī)止吐藥在應用中常干擾其他神經介質而出現(xiàn)毒副作用，這也使得現(xiàn)代醫(yī)學對嘔吐的常規(guī)治療受到限制。在祖國醫(yī)學領域，治療時亦注重審證求因及辨證論治，但其更注重患兒的臨床表現(xiàn)，對輔助檢查的依賴性較低，通過辨證論治可以更好地發(fā)揮中醫(yī)藥多部位、多靶點治療的優(yōu)勢，上述醫(yī)案根據患兒臨床癥狀將患兒辨證為脾胃虛寒型嘔吐，采用溫補脾胃，降逆止嘔之法，以吳茱萸湯為主方溫胃散寒，加入四君子湯補益脾胃，療效頗佳。同時，由于小兒具有“脾常不足”的生理特點，脾胃較之成人更易受損，務必注意未病先防，這就要求醫(yī)者在臨床工作中應注意對家長的宣教，喂養(yǎng)時務必注意飲食有節(jié)、有常，攝入食物應軟而易消化，以防損傷患兒脾胃。