史鈺芳 王慶海

湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院 三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院心內(nèi)科 443000

自2020年1月新型冠狀病毒(2019-nCoV)肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，到目前國(guó)內(nèi)疫情已經(jīng)取得階段性勝利，但就全球疫情來(lái)看，形勢(shì)依舊嚴(yán)峻。在應(yīng)對(duì)處理疫情暴發(fā)高峰期的過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮了積極有效的作用，但由于新型冠狀病毒肺炎疫情的特殊性暴露出疾病救治過(guò)程中的很多不足，致使對(duì)較多重癥患者的病情評(píng)估不充分，治療不全面，錯(cuò)過(guò)了最佳救治時(shí)機(jī)，死亡率高。因此醫(yī)務(wù)人員在早期及時(shí)識(shí)別出潛在危重癥患者及提高全面評(píng)估病情的能力顯得尤為重要。本文將從新冠肺炎潛在危重患者的評(píng)估、病情延誤原因及提升評(píng)估能力的途徑等方面進(jìn)行探討。

1 對(duì)潛在危重患者的早期識(shí)別及延誤原因探討

1.1 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，識(shí)別難度較大

1.1.1 臨床癥狀多樣，不典型癥狀易忽視：新型冠狀病毒肺炎的癥狀以上呼吸道感染的癥狀為主。但亦有不典型癥狀，如以消化系統(tǒng)癥狀：腹痛、腹瀉、消化道出血等；以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈和惡心等；少數(shù)重癥患者會(huì)以結(jié)膜炎起病。而表現(xiàn)為非專科性或隱匿性不典型癥狀的患者往往容易被醫(yī)務(wù)人員忽視，甚至誤診為其他?？萍不迹瑥亩诱`了疾病的早期識(shí)別和救治。

1.1.2 基本體征重點(diǎn)觀察，細(xì)微體征易忽略：早期體征可無(wú)特異性表現(xiàn)。當(dāng)患者出現(xiàn)HR≥120次/min或≤50次/min，SBP<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，T>40℃或<35℃，或者SpO2≤93%等情況時(shí)提示重癥可能。臨床醫(yī)生除了重點(diǎn)觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、血氧、神志等基本生命體征外，可能會(huì)因?yàn)轶w格檢查不充分不仔細(xì)而遺漏了顯示病情危重的臨床體征，如全身狀態(tài)、皮膚黏膜、五官(如重癥患者表現(xiàn)為舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，而危重癥患者則表現(xiàn)為舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無(wú)根[1])、神經(jīng)系統(tǒng)等。

1.1.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：發(fā)病早期，外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少；多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白和血沉升高，降鈣素原正常。但若出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)明顯減少、白蛋白降低、D二聚體升高、心肌損傷標(biāo)記物和腦鈉肽升高、炎性指標(biāo)異?；虺掷m(xù)升高、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等情況可能預(yù)示著患者病情加重。早期若僅有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)輕微異常，往往易被忽視，進(jìn)而忽略了連續(xù)動(dòng)態(tài)及全面的監(jiān)測(cè)。

1.1.4 影像學(xué)表現(xiàn)與動(dòng)態(tài)演變：早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變。重癥患者肺部CT表現(xiàn)出上述過(guò)程變化快，病灶及范圍可在短時(shí)間內(nèi)迅速增多增大。若早期影像學(xué)表現(xiàn)不典型則容易被忽視而減少了動(dòng)態(tài)觀察的頻率。

1.2 患者自身原因

1.2.1 年齡及基礎(chǔ)疾?。篊OVID-19患者年齡越高，病死率越高，80歲以上老人的病死率為21.9%；51%～55%的新冠肺炎患者有基礎(chǔ)疾病，有基礎(chǔ)疾病者病死率高，如有心腦血管疾病者病死率為13.2%[2]?；颊叽嬖谠蕉嗟幕A(chǔ)疾病，在患病后病情表現(xiàn)得越嚴(yán)重變化越快。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況:患者在發(fā)病早期，伴隨持續(xù)發(fā)熱，機(jī)體代謝紊亂，食欲明顯下降，可使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，機(jī)體抵抗力下降，進(jìn)而可能使救治失敗或影響預(yù)后[2]。

1.2.3 精神心理狀態(tài):COVID-19患者多伴有巨大精神壓力和不同程度心理問(wèn)題[3]，老年患者更加明顯，主要體現(xiàn)在：(1)孤獨(dú)無(wú)助；(2)恐懼、焦慮與抑郁，作為重癥及危重患者主體的老年患者多合并慢性基礎(chǔ)疾病，焦慮、抑郁更常見(jiàn)，且明顯損害患者的生活自理能力；(3)擔(dān)心傳染病污名，產(chǎn)生負(fù)罪感；(4)治療依從性差。疫情開始后相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)，治療干預(yù)的重點(diǎn)在于治愈；而鮮少關(guān)注患者，尤其是危重癥患者的異常精神心理狀態(tài)，這種關(guān)注偏倚可對(duì)危重癥患者的救治及疾病轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不利影響。

1.2.4 活動(dòng)能力:危重癥患者由于疾病因素、長(zhǎng)期臥床、飲食攝入差、情緒心理因素等原因致身體功能和活動(dòng)能力下降，從而影響疾病的轉(zhuǎn)歸及身體康復(fù)。

1.2.5 其他：部分青壯年患者入院后營(yíng)養(yǎng)不足、乏力、焦慮、睡眠不足等狀況，在一定程度上加大了醫(yī)生誤判的風(fēng)險(xiǎn)。部分在飲食、睡眠、情緒等方面無(wú)明顯異常的患者病情突然出現(xiàn)斷崖式惡化以及炎癥風(fēng)暴，給醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情的判斷識(shí)別帶來(lái)了挑戰(zhàn)。

1.3 醫(yī)務(wù)人員相關(guān)原因

1.3.1 參與醫(yī)務(wù)人員專業(yè)局限：在疫情早期防控階段，患者人數(shù)急劇上升導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員需求量增大，很多發(fā)熱門診及重癥救治病區(qū)多為臨時(shí)組建，不僅人員缺乏，呼吸、重癥或全科醫(yī)生更是缺乏，這些醫(yī)務(wù)人員相對(duì)缺乏呼吸及重癥?？频膶I(yè)知識(shí)，對(duì)于合并心臟、呼吸、神經(jīng)、凝血等重要系統(tǒng)損害的危重癥患者亦缺乏綜合評(píng)估分析能力，更是對(duì)危重癥患者的飲食營(yíng)養(yǎng)狀況、精神心理狀態(tài)、活動(dòng)能力等方面的評(píng)估缺乏及時(shí)性、有效性和專業(yè)性。

1.3.2 臨床觀察缺乏經(jīng)驗(yàn)：由于病毒傳染性強(qiáng)、隱秘性強(qiáng)及潛在重癥患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣和病毒傳播途徑尚不明確等原因，使醫(yī)務(wù)人員早期對(duì)新冠病毒特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不夠，病情識(shí)別不足。且由于高級(jí)別防護(hù)要求，限制了醫(yī)務(wù)人員對(duì)體征檢查及病情的觀察。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查及監(jiān)測(cè)手段受限 因?yàn)橐咔樵诙虝r(shí)間內(nèi)的集中爆發(fā)，在很多臨時(shí)征用的醫(yī)療救治場(chǎng)所來(lái)不及備置充足的監(jiān)測(cè)及檢驗(yàn)設(shè)備，如心電、呼吸、血壓監(jiān)測(cè)等；同時(shí)床邊檢查設(shè)備缺乏，行CT等特殊檢查時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)患者困難，這些均給患者的病情監(jiān)測(cè)及預(yù)判帶來(lái)了困難和挑戰(zhàn)。

2 提升臨床醫(yī)生對(duì)危重癥患者評(píng)估能力途徑的探討

2.1 臨床表現(xiàn)(癥狀、體征)的多樣化認(rèn)識(shí) 臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué), 更是一門需要終身學(xué)習(xí)的科學(xué)。培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才，臨床技能和臨床思維能力的培養(yǎng)是核心關(guān)鍵。立足臨床表現(xiàn)，充分認(rèn)識(shí)典型/不典型癥狀及體征是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生及醫(yī)生臨床能力的基本要求，而各種臨床實(shí)踐是其主要培養(yǎng)途徑。在當(dāng)今信息化高速發(fā)展的時(shí)代，除了通過(guò)臨床觀察、科室輪轉(zhuǎn)、教學(xué)查房等方式學(xué)習(xí)外，還可以通過(guò)人工智能教學(xué)平臺(tái)、“互聯(lián)網(wǎng)+”課堂、中西結(jié)合等多元化方式全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地把握臨床癥狀及體征，以培養(yǎng)臨床基本功為導(dǎo)向，進(jìn)一步培養(yǎng)臨床綜合分析能力。

2.2 全科知識(shí)體系完善及專項(xiàng)評(píng)估

2.2.1 全科知識(shí)體系的當(dāng)前背景：當(dāng)前醫(yī)學(xué)以“分”為主的發(fā)展模式促進(jìn)了醫(yī)學(xué)知識(shí)的爆炸式增長(zhǎng)，但也在一定程度上逐漸碎片化，甚至忽視了“以人為本”的整體價(jià)值觀。全科醫(yī)學(xué)知識(shí)體系不僅涉及臨床內(nèi)、外、婦、兒等?？苾?nèi)容，而且還涉及心理學(xué)、行為科學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)哲學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域，根據(jù)需要為患者提供綜合性醫(yī)療服務(wù)的新型學(xué)科體系。在這一背景下，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)就有了整合模式的轉(zhuǎn)變需求及培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的整體觀和整合診療能力的需求。

2.2.2 全科醫(yī)生培養(yǎng)：新冠肺炎疫情的爆發(fā)暴露出了眾多臨床問(wèn)題，“不專不全”是最大問(wèn)題，參與醫(yī)務(wù)人員專業(yè)局限，對(duì)于合并多個(gè)重要系統(tǒng)損害的危重癥患者缺乏綜合評(píng)估分析能力。全科醫(yī)學(xué)在20世紀(jì)80年代后期引入我國(guó), 全科醫(yī)生數(shù)量從2005—2010年由3.5%上升到5.4%[4]，但我國(guó)從事全科醫(yī)療工作的醫(yī)生僅占醫(yī)生總數(shù)的8%，而美國(guó)為34%, 英國(guó)及加拿大可達(dá)50%[4]。全科醫(yī)生不僅在數(shù)量上缺乏，且職業(yè)勝任能力方面亦較差；習(xí)總書記針對(duì)疫情暴露出的問(wèn)題提出的分級(jí)診療制度的執(zhí)行，首要解決的問(wèn)題就是基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)問(wèn)題。因此全科醫(yī)生的培養(yǎng)迫在眉睫。在努力整合非專科碎片化知識(shí)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)全科或跨科知識(shí)的培訓(xùn)，可以通過(guò)全科基地培訓(xùn)、跨科交流、多維度學(xué)術(shù)交流/論壇、多學(xué)科病例討論、教學(xué)查房等方式以提高危重癥患者識(shí)別能力及整合診療能力。

2.2.3 全科醫(yī)師專項(xiàng)培訓(xùn)缺乏：新冠肺炎疫情的診治需求體現(xiàn)出了全科醫(yī)生的重要性；而全科醫(yī)師數(shù)量少且臨床能力(尤其綜合能力)不足是當(dāng)前現(xiàn)狀。在進(jìn)行全科醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)，暴露出了：(1)綜合能力缺乏；(2)系統(tǒng)思維缺乏；(3)病史詢問(wèn)及體格檢查等臨床基本功欠扎實(shí)，過(guò)分依賴各種輔助檢查；(4)臨床思維和基礎(chǔ)知識(shí)脫節(jié)等問(wèn)題[5]，致使在臨床診療中病情評(píng)估不充分，尤其對(duì)潛在危重癥患者病情的綜合評(píng)估能力不足。因此對(duì)于全科醫(yī)師針對(duì)性課程內(nèi)容學(xué)習(xí)及各種專項(xiàng)能力的系統(tǒng)性培訓(xùn)顯得尤為重要。

2.3 培訓(xùn)體系的建設(shè)及完善

2.3.1 專題培訓(xùn)：在危重癥新冠肺炎患者中，存在高齡、基礎(chǔ)疾病多、飲食營(yíng)養(yǎng)狀況差、精神心理障礙、活動(dòng)能力下降等危險(xiǎn)因素，在基礎(chǔ)疾病控制的基礎(chǔ)上，我們需要了解患者的營(yíng)養(yǎng)、精神心理狀態(tài)、勞動(dòng)能力等全身各方面狀況，相關(guān)的專題培訓(xùn)必不可少，如營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、不同基礎(chǔ)疾病患者的營(yíng)養(yǎng)管理及干預(yù)、心理量表的使用、運(yùn)動(dòng)心肺功能評(píng)估、心臟康復(fù)處方的制定等，為危重癥患者的康復(fù)打下基礎(chǔ)和基本保障。

2.3.2 教學(xué)模式及評(píng)價(jià)模式的改進(jìn)：傳統(tǒng)“灌輸式”教學(xué)模式不能滿足人才培養(yǎng)需求，而遵循臨床課程教學(xué)規(guī)律，探索更加符合“以學(xué)生為中心”“臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)”為主線的教學(xué)模式迫在眉睫；靈活運(yùn)用討論式教學(xué)、案例教學(xué)等教學(xué)方式，采用案例分析、團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)、現(xiàn)場(chǎng)研究等手段，以培養(yǎng)實(shí)際問(wèn)題的意識(shí)和解決實(shí)際問(wèn)題的能力為重點(diǎn)以期達(dá)到臨床能力的目的。而客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)的方式是目前較好的評(píng)價(jià)模式。

2.3.3 全科醫(yī)師培訓(xùn)基地的建設(shè)：目前在全科醫(yī)師培養(yǎng)方面存在培訓(xùn)基地的缺乏、專項(xiàng)培訓(xùn)的缺乏(如營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)、活動(dòng)能力等評(píng)估能力的培養(yǎng))、住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容的不全面、培訓(xùn)師資力量的薄弱等短板，因此全科醫(yī)師培訓(xùn)基地的建設(shè)需要在師資力量的培養(yǎng)(?？?、全科)、課程建設(shè)(心理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等邊緣學(xué)科)及臨床技能中心建設(shè)等方面進(jìn)行改善并查缺補(bǔ)漏，以提高全科醫(yī)師的臨床技能及水平。

2.4 醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng) 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育應(yīng)以培養(yǎng)研究生的臨床勝任能力為重點(diǎn)，培養(yǎng)模式需以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)、其他交叉學(xué)科優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，促進(jìn)基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐相互轉(zhuǎn)化。而在培訓(xùn)內(nèi)容方面存在一些局限或缺陷，例如心理學(xué)多為選修教材，可能存在缺乏精神心理?？?、專科指導(dǎo)老師及相應(yīng)的?？婆嘤?xùn)等缺陷而得不到相應(yīng)的臨床培訓(xùn)；而在營(yíng)養(yǎng)學(xué)及活動(dòng)能力評(píng)估方面，在規(guī)培輪轉(zhuǎn)計(jì)劃中是沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容的。因此在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實(shí)踐培訓(xùn)過(guò)程中增加上述相關(guān)專項(xiàng)內(nèi)容是有必要的。

2.5 臨床危重癥救治中心/網(wǎng)的建設(shè) 胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷救治中心、危急孕產(chǎn)婦救治中心、新生兒危急重癥救治中心等各個(gè)臨床危重癥救治中心的建設(shè)為臨床醫(yī)生危重癥患者病情評(píng)估能力的培養(yǎng)及培訓(xùn)起到了間接的促進(jìn)作用。

在“后疫情時(shí)代”，習(xí)近平總書記提出“把預(yù)防為主擺在更加突位置”，目前仍存在的問(wèn)題：(1)病毒來(lái)源、傳播途徑及具體特性仍然不明確；(2)仍未研制出有效針對(duì)性疫苗；(3)無(wú)特效治療藥物。因此臨床救治方面面臨較大困難。全面分析救治面臨的復(fù)雜現(xiàn)狀，加強(qiáng)對(duì)早期重癥患者識(shí)別，關(guān)口前移是降低危重癥患者發(fā)生率的關(guān)鍵所在。對(duì)于危重患者早期識(shí)別是對(duì)于臨床醫(yī)生綜合能力的體現(xiàn)，潛在重癥患者的識(shí)別離不開高水平?？漆t(yī)生及先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的支持，而全科醫(yī)師或非?？漆t(yī)生對(duì)于潛在重癥患者的識(shí)別能力及科學(xué)診斷思維的培養(yǎng)更需要建立專門的教學(xué)模式及培養(yǎng)體系。臨床醫(yī)生對(duì)危重癥患者病情評(píng)估能力的提高，將大大提高危重癥患者的救治率和生存率，給全民身心健康帶來(lái)福音，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。