晏木云，梁偉軍，楊紅忠，肖一佳

(長沙市中心醫(yī)院，湖南 長沙 410000)

呼吸衰竭是各類呼吸系統(tǒng)疾病的終末期表現(xiàn)，在臨床以機(jī)械通氣治療為主，并有研究證實采用低潮氣量保護(hù)性通氣能夠呼吸衰竭患者的預(yù)后，但臨床上呼吸衰竭多與急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)并存，對于非ARDS的呼吸衰竭患者，由于病因不明，關(guān)于機(jī)械通氣治療時的潮氣量設(shè)定目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[1]。肺損傷預(yù)測評分(LIPS)由美國學(xué)者提出，從易感因素、高風(fēng)險手術(shù)、創(chuàng)傷和風(fēng)險修正等方面來評估患者的肺損傷程度，準(zhǔn)確篩選出急性肺損傷與ARDS的高?；颊遊2]。鑒于此，本研究嘗試將LIPS聯(lián)合不同潮氣量機(jī)械通氣治療非ARDS的急性呼吸衰竭患者，以期提高這類患者的治療效果，為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究病例資料均來源于我院2019年1月～2020年3月接收的非ARDS的急性呼吸衰竭患者，根據(jù)LIPS結(jié)合患者治療所需潮氣量將入選患者分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組，依次代表低潮氣量低危患者、低潮氣量高?；颊摺⒊Ｒ?guī)潮氣量低?；颊?、常規(guī)潮氣量高?；颊?，對比各組患者的性別、年齡病程等基線資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究實施前已獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。見表1。

表1 四組患者基線資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《內(nèi)科學(xué)》呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，但不符合2012年ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡≥18歲；③無機(jī)械通氣臨床應(yīng)用的禁忌證；④患者家屬對本次研究項目知情同意，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷及精神、智力障礙者；②合并嚴(yán)重的心、肝、腎臟器功能不全；③合并血液系統(tǒng)疾病者；④臨床資料不全。

1.2方法：患者均給予抗感染、營養(yǎng)支持等常規(guī)療法，LIPS系統(tǒng)從患者易感因素、高風(fēng)險手術(shù)、創(chuàng)傷和風(fēng)險修正等方面進(jìn)行評分，總分33.5分，得分越高表示患者危險系數(shù)越高。患者均氣管插管下呼吸機(jī)輔助通氣，選擇savina呼吸機(jī)(德爾格公司)和持續(xù)氣道正壓模式面罩吸氧，結(jié)合患者病情和血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，根據(jù)潮氣量將患者分為常規(guī)潮氣量與低潮氣量兩組，潮氣量分別控制在10 ml/kg、6 ml/kg，呼吸頻率維持在15～24次/min，對于癥狀無明顯改善或者低氧血癥仍嚴(yán)重者，可逐步調(diào)高壓力，通常情況每隔10 min進(jìn)行1次調(diào)節(jié)，依據(jù)患者耐受情況單次可調(diào)節(jié)2～3 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，直至通氣明顯，同時肺部濕啰音顯著改善。同時根據(jù)LIPS 系統(tǒng)評分，將患者分為高危組(≥4分)和低危組(<4分)，即Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組，依次代表低潮氣量低?；颊?、低潮氣量高?；颊摺⒊Ｒ?guī)潮氣量低?；颊?、常規(guī)潮氣量高?；颊摺?/p>

1.3觀察指標(biāo)及評價工具：比較各組患者治療后動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)和血氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)，并比較各組治療前后呼吸機(jī)參數(shù)[即分鐘潮氣量(VT)、平均氣道壓(MAP)、吸氣壓峰(PIP)]、機(jī)械通氣時間、住院時間等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1各組治療后血氣分析指標(biāo)結(jié)果：治療后Ⅰ組PaO2與氧合指數(shù)升至最高，而Ⅳ組的PaO2與氧合指數(shù)經(jīng)治療后仍未得到明顯改善，效果最差，低于Ⅱ組、Ⅲ組，各組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但各組PaCO2相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組治療后血氣分析指標(biāo)結(jié)果

2.2對比各組治療前后呼吸機(jī)參數(shù)變化情況：治療前各組間各項指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后除Ⅳ組外，其他三組VT、MAP、PIP 均較治療前有所好轉(zhuǎn)，其中Ⅰ組VT、MAP、PIP與Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，Ⅱ組、Ⅲ組VT、MAP、PIP同樣優(yōu)于Ⅳ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 對比各組治療前后呼吸機(jī)參數(shù)變化情況

2.3各組患者機(jī)械通氣時間、住院治療時間及預(yù)后比較：Ⅰ組機(jī)械通氣時間及住院時間明顯短于Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組，且Ⅱ組、Ⅲ組機(jī)械通氣時間及住院時間同樣短于Ⅳ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 各組患者機(jī)械通氣時間、住院治療時間及預(yù)后比較

3 討論

目前機(jī)械輔助通氣能對呼吸衰竭患者的病情起到良好改善作用。但也是誘發(fā)ARDS的危險因素之一，研究[5]認(rèn)為，即使是短時間的不合理機(jī)械通氣也可損傷健康肺臟功能，目前低潮氣量通氣已被證實能夠減少呼吸衰竭患者ARDS的發(fā)生率，從而改善預(yù)后。但如何從非ARDS患者中篩選出具有高危因素的患者至今仍是困擾臨床的一大難題。

近年來LIPS系統(tǒng)評分的出現(xiàn)，逐漸受到廣大學(xué)者的關(guān)注，該評分項目與ARDS的休克、手術(shù)、創(chuàng)傷等高危因素項目相契合，能夠在患者入院早期即可獲得相應(yīng)數(shù)據(jù)，并將LIPS評分≥4分判定為ARDS高危人群，從而較為敏感的預(yù)測ARDS發(fā)生，采取相應(yīng)的預(yù)防性治療[6]。為進(jìn)一步改善非ARDS的急性呼吸衰竭患者病情，本研究嘗試將LIPS評分聯(lián)合不同潮氣量進(jìn)行機(jī)械通氣治療，從兩個方面評價其結(jié)果：從血氣分析結(jié)果來看，Ⅰ組治療PaO2與氧合指數(shù)升至最高，而Ⅳ組的PaO2與氧合指數(shù)經(jīng)治療后仍未得到明顯改善，效果最差。這說明通過LIPS篩選出不同危險人群，配合低潮氣量輔助通氣能使肺泡內(nèi)壓增加，和肺毛細(xì)血管的血壓對抗，促使液體外滲大大減少，能較快緩解其呼吸困難等癥狀[7]。同時能減少因機(jī)械通氣引起的開放肺泡過度膨脹、降低肺組織損傷，增加二氧化碳排出量，提升血氧分壓，進(jìn)而有效糾正其低氧血癥，從而使得肺部通氣和血流得到進(jìn)一步改善[8]。從呼吸機(jī)參數(shù)值來看，在治療后Ⅰ組VT、MAP、PIP與Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，Ⅱ組、Ⅲ組VT、MAP、PIP同樣優(yōu)于Ⅳ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，主要由于低潮氣量能夠保證患者機(jī)體充分氧合作用的需要，同時避免了常規(guī)潮氣量易導(dǎo)致肺泡的過度膨脹,從而形成肺損傷，促使呼吸機(jī)參數(shù)的改善。另外Ⅰ組機(jī)械通氣時間及住院時間明顯短于Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組，Ⅳ組時間最長，由此提示，臨床可先通過LIPS評分篩選出ARDS高危人群，再采用低潮氣量機(jī)械通氣輔助治療，能夠減輕肺部損傷，改善患者預(yù)后[9]。

綜上所述，將LIPS聯(lián)合低潮氣量機(jī)械通氣治療非ARDS的急性呼吸衰竭患者效果顯著，可有效改善患者血氣分析指標(biāo)，縮短住院治療時間，促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)。