陳 立

(信宜市人民醫(yī)院，廣東 信宜 525300)

肢體手術(shù)應(yīng)用止血帶非常普遍，最常用的止血帶為氣囊止血帶，合理使用止血帶可提供清晰術(shù)野、減少失血，有利于操作、縮短手術(shù)時間、加速術(shù)后康復(fù)[1]。但也常出現(xiàn)止血帶反應(yīng)，如止血帶疼痛、肢體缺血、神經(jīng)損傷、血壓變化。與麻醉效果關(guān)系較大的有止血帶疼痛及血壓變化。由于皮膚和組織受壓后導(dǎo)致肌肉神經(jīng)急性嚴(yán)重缺血缺氧，導(dǎo)致肢體酸痛、燒灼感、痙攣性疼痛，有些表現(xiàn)為全身不適、煩躁不安，且由于缺血再灌注損傷引起的水腫，可在止血帶釋放后加重疼痛。超聲技術(shù)及神經(jīng)刺激儀輔助使周圍神經(jīng)可視化，高位髂筋膜間隙聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯成功率顯著提高，可滿足下肢手術(shù)要求，且對患者循環(huán)影響較少。本研究主要以使用下肢止血帶患者為對象，分析高位髂筋膜間隙聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯對下肢止血帶效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。選取2019年1月～2021年2月麻醉的80例使用下肢止血帶患者開展研究，多為脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)或骨折內(nèi)固定取出術(shù)、小腿清創(chuàng)縫合術(shù)，將所有患者隨機(jī)均分為對照組40例和觀察組40例。對照組男26例，女14例，平均年齡為(45.18±6.39)歲；觀察組男27例，女13例，平均年齡為(48.06±6.13)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。80例患者的ASA評級均為Ⅰ級～Ⅱ級，80例患者均不存在嚴(yán)重精神疾病、無食物或藥物過敏史、無血液系統(tǒng)疾病、麻醉藥物過敏史和嚴(yán)重心腦血管疾病。上止血帶的時間為30～90 min。

1.2方法

1.2.1對照組：該組患者入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、HR、SpO2、心電監(jiān)護(hù)，以8～9 ml/(kg·h)的速度輸注乳酸林格液，選擇L3～4間隙行腰-硬聯(lián)合麻醉，均在蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液(耐樂品)3 ml，常規(guī)留置硬膜外導(dǎo)管，測麻醉痛覺平面基本在T8～T10之間。使用上海匯豐醫(yī)療器械有限公司電動氣壓止血儀，型號：DZ，選擇合適的氣囊止血帶，在大腿根部用厚0.8～1 cm棉墊墊在止血帶下面，把止血帶緊密纏繞在棉墊上方，并用醫(yī)用繃帶固定。先抬高患肢2 min并擠壓患者下肢肌肉使血液充分回流，止血帶充氣壓力250～300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。

1.2.2觀察組：該組患者行高位髂筋膜間隙聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯，相對于常規(guī)導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯進(jìn)一步改良[2]，穿刺方向改向頭端，注藥位置在更高位，此位置 3 支神經(jīng)距離相對縮小理論上能夠達(dá)到更佳的藥物擴(kuò)散效果：待患者進(jìn)入手術(shù)室以后，同對照組監(jiān)測、輸注液體。使用超聲高頻探頭在髂前上棘與臍連線處掃描，顯示髂筋膜間隙，在旋髂深動脈下方注入0.3%鹽酸羅哌卡因注射液35 ml[3]，完成高位髂筋膜間隙阻滯。然后將患者調(diào)整成為側(cè)臥位，在超聲+神經(jīng)刺激器的引導(dǎo)下，為患者展開骶叢神經(jīng)阻滯[4]，低頻探頭放置于股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線偏內(nèi)側(cè)，顯示骶骨，探頭向足側(cè)移動，在骶骨連續(xù)性中斷處應(yīng)用22 G、100 mm神經(jīng)阻滯針穿刺，設(shè)置神經(jīng)刺激器的初始參數(shù)為：2 Hz，0.8～1.0 mA，尋找最佳注藥位置，注入0.4%鹽酸羅哌卡因注射液15 ml。對患肢大腿前區(qū)( 股神經(jīng)支配區(qū))、大腿內(nèi)側(cè) ( 閉孔神經(jīng)支配區(qū))、大腿外側(cè)區(qū) ( 股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)) 和大腿后側(cè)(骶神經(jīng)支配區(qū))進(jìn)行痛覺測試[5]，阻滯有效進(jìn)入觀察組。同對照組方式使用下肢止血帶。

1.3觀察指標(biāo)：評估兩組血流動力學(xué)變化情況，觀察記錄兩組止血帶充氣前、充氣即刻、充氣30 min、60 min、90 min及放氣后即刻、松止血帶后1 min、2 min、5 min、10 min的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，觀察對循環(huán)的影響。疼痛感受使用疼痛視覺模擬評分(VAS)，VAS評分越高，表示疼痛程度越劇烈。展開組間對比。

2 結(jié)果

2.1兩組充氣前后血流動力學(xué)變化情況:止血帶充氣90 min內(nèi)與對照組的HR、SBP、DBP和VAS評分相比，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組充氣前后血流動力學(xué)變化情況

2.2兩組放氣前后血流動力學(xué)變化情況:止血帶放氣后即刻、5 min、10 min與對照組HR、SBP和DBP、VAS評分相比，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而松止血帶后1 min、2 min差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組放氣前后血流動力學(xué)變化情況

3 討論

目前骨科手術(shù)使用下肢止血帶已非常普遍，它帶來術(shù)野清晰、較少失血的同時也有較明顯的不良反應(yīng)，患者疼痛不適、循環(huán)波動不僅會影響手術(shù)進(jìn)程，而且有誘發(fā)患者心血管疾病的風(fēng)險。有研究表明，止血帶高血流動力學(xué)反應(yīng)是由于止血帶疼痛激活交感神經(jīng)興奮引起兒茶酚胺釋放導(dǎo)致[6]。止血帶疼痛是由無髓鞘纖維及 C 纖維介導(dǎo)，當(dāng)止血帶使用持續(xù)30 min之后，較粗的無髓鞘纖維首先被機(jī)械壓迫阻斷，導(dǎo)致神經(jīng)纖維傳導(dǎo)消失，而 C 纖維仍未被抑制，導(dǎo)致疼痛上行傳導(dǎo)，刺激交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺物質(zhì)。合適的麻醉干預(yù)可減輕此類反應(yīng)。本研究觀察高位髂筋膜間隙+骶叢神經(jīng)阻滯與經(jīng)典腰-硬聯(lián)合麻醉對下肢止血帶的麻醉效果。緩解大腿根部的疼痛刺激要阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、骶叢神經(jīng)，高位髂筋膜間隙+骶叢神經(jīng)阻滯可大概率阻滯上述神經(jīng)，可提供滿意的麻醉效果。本次研究結(jié)果表明下肢止血帶充氣30 min后兩種麻醉方式血壓、心率、呼吸均逐漸上升，超過60 min患者出現(xiàn)不同程度的不適。表明對于下肢止血帶高位髂筋膜間隙+骶叢神經(jīng)阻滯與腰-硬聯(lián)合麻醉效果相當(dāng)[7]。

而止血帶休克與松止血帶后大量血液再分配缺血肢體及大量含有無氧代謝物的血液回流循環(huán)抑制心肌收縮有關(guān)。止血帶放氣后由于血液再分布、心肌抑制的影響，兩種麻醉方式均出現(xiàn)血壓下降、心率升高。止血帶放氣即刻、5 min、10 min與對照組的HR、SBP和DBP相比，觀察組無明顯差別。而松止血帶后1 min、2 min差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 Jaffe等人研究表明，神經(jīng)阻滯方案，對交感神經(jīng)影響較輕，阻滯范圍較小，利于維持機(jī)體正常循環(huán)功能[8]。

本次研究樣本量較小、手術(shù)方式不夠一致，也未能對兒茶酚胺和一些炎性反應(yīng)介質(zhì)進(jìn)行監(jiān)測及分析，未來仍有待進(jìn)行前瞻性、多中心研究。

綜上所述，對于短時間接受下肢止血帶手術(shù)的患者給予高位髂筋膜間隙+骶叢神經(jīng)阻滯麻醉能提供理想的麻醉效果，利于維持機(jī)體正常循環(huán)功能，減少穿刺損傷，降低危險系數(shù)，能夠促使患者臨床手術(shù)治療順利展開[9]，具有推廣價值。