朱志華

(佛山市順德區(qū)第三人民醫(yī)院，廣東 佛山 528311)

腎結(jié)石是臨床上常見的一種泌尿外科疾病，主要臨床表現(xiàn)為血尿、腰部脹痛等，具有較高的發(fā)病率，已嚴(yán)重影響了患者腎臟健康及生理功能[1]。目前臨床治療此疾病的主要手段為手術(shù)治療，其中以經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(Percutaneous nephrostolithotomy，PCNL)為主。PCNL術(shù)中患者常采用傳統(tǒng)截石體位進行治療，此體位下進行目標(biāo)腎盂穿刺雖具有足夠操作空間與穿刺范圍，但其對于患者血流動力學(xué)的刺激較大且患者舒適度較差，可能影響患者預(yù)后[2]?！叭恕弊中胃┡P位是在俯臥位基礎(chǔ)上演變而來的一種體位，其擺放較簡單且符合人體生理構(gòu)造，且相關(guān)研究已證實其有效性與安全性[3]。但目前臨床有關(guān)對比兩種體位在PCNL中的效果相關(guān)研究較少。鑒于此，本研究旨在比較“人”字形俯臥位與傳統(tǒng)體位在PCNL中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后，選取我院2019年1月～2020年12月收治的40例行PCNL患者，依據(jù)雙盲法分為觀察組(20例)與對照組(20例)。其中觀察組男12例，女8例；年齡22～68歲，平均(43.17±1.95)歲；結(jié)石直徑1～6 cm，平均(2.83±0.46)cm。對照組男9例，女11例；年齡25～59歲，平均(42.85±1.97)歲；結(jié)石直徑1～4.7 cm，平均(2.86±0.43)cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)腹部平片(KUB)、腹部CT以及泌尿系統(tǒng)彩超等檢查確診為腎結(jié)石；②結(jié)石直徑≤7 cm；③均滿足手術(shù)適應(yīng)證并行PCNL治療；④患者及其家屬均自愿簽訂知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴腎腫瘤或腎功能異常者；②輸尿管與腎盂連接狹窄者；③伴身體重要器官(心、肝、肺)功能異常者；④伴血液系統(tǒng)異常者；⑤伴免疫功能障礙者。

1.4方法

1.4.1常規(guī)治療與術(shù)前檢查：兩組入院后均予以腎結(jié)石常規(guī)治療，包括大量飲水、低鹽飲食、止痛以及抗感染等。兩組術(shù)前行血常規(guī)、尿常規(guī)以及腎功能等常規(guī)檢查。

1.4.2對照組：予以傳統(tǒng)體位PCNL治療，具體內(nèi)容為：患者取截石位，予以硬膜外麻醉或全身麻醉處理，常規(guī)消毒鋪巾，麻醉生效后于輸尿管鏡下將輸尿管導(dǎo)管置入患者患側(cè)腎盂，將其固定于尿管上避免脫落?；颊吒母┡P位，并于腹部墊枕，將腎臟水平腹部墊高約15 cm，重新消毒鋪巾。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入適量生理鹽水形成“人工腎積水”。于B超引導(dǎo)下探清患者結(jié)石位置、尺寸、數(shù)量以及患側(cè)腎臟積水情況，而后行定位穿刺處理。穿刺至結(jié)石部位腎盞、腎盂，穿刺成功后置入導(dǎo)絲，并于穿刺點處做一長約1cm皮膚小切口。順斑馬導(dǎo)絲逐步擴張穿刺通道至18F，建立經(jīng)皮腎通道，而后置入經(jīng)皮腎鏡鞘并探查結(jié)石，采用氣壓彈道碎石系統(tǒng)或鈥激光碎石系統(tǒng)碎石，碎石經(jīng)灌洗液排出體外，仔細探查有無結(jié)石殘留以及出血，術(shù)畢于患側(cè)輸尿管留置5F雙J管并置入F18～F16腎造瘺管1根，最后行縫合固定處理。

1.4.3觀察組：予以“人”字形俯臥位PCNL治療，術(shù)中體位為“人”字形俯臥位，取軟墊置于患者腹部使其腰部抬高，患者恥骨聯(lián)合對齊于手術(shù)床下緣外約2 cm，兩腿分開約30°～40°度，呈“人”字形。其余手術(shù)步驟與對照組一致。兩組術(shù)后均予以抗生素抗感染治療。

1.5觀察指標(biāo)：比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、手術(shù)效果以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)主要為手術(shù)用時、術(shù)中總出血量、通道建立用時以及住院時間；②手術(shù)效果包括結(jié)石清除率與穿刺成功率，其中結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后1個月行KUB復(fù)查，結(jié)果顯示結(jié)石直徑>5 mm表示為結(jié)石殘留，反之則為結(jié)石清除成功；③并發(fā)癥主要包括尿外滲、發(fā)熱以及腎積膿。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：比較兩組術(shù)中總出血量與住院時間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)用時、通道建立用時均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

2.2兩組手術(shù)效果比較：比較兩組結(jié)石清除率與穿刺成功率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)效果對比[例(%)]

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[例(%)]

3 討論

腎結(jié)石是泌尿科常見病癥，約占全部泌尿科結(jié)石80%以上，手術(shù)是用于治療此疾病的主要手段，主要以PCNL、輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)(FURS)最為常見，前者因其微創(chuàng)、并發(fā)癥少以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢已逐漸廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石臨床治療中[4]。PCNL術(shù)中患者常采用傳統(tǒng)截石體位，此體位下術(shù)者具有足夠操作空間，便于手術(shù)順利進行；但相關(guān)研究顯示此體位下患者易出現(xiàn)生理性改變，導(dǎo)致治療舒適度一般[5]。因此，亟需尋找更科學(xué)有效的體位。

本研究結(jié)果顯示，比較兩組術(shù)中總出血量與住院時間無明顯差異；觀察組手術(shù)用時、通道建立用時均短于對照組；比較兩組結(jié)石清除率、穿刺成功率以及并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。表明PCNL中采用“人”字形俯臥位與傳統(tǒng)體位治療效果相近，但前者手術(shù)用時與通道建立用時較短，臨床治療時應(yīng)依據(jù)患者具體情況選擇合適體位。分析其原因在于，采用傳統(tǒng)截石體位進行手術(shù)在腎臟向前內(nèi)側(cè)移動以及擴張時需要較深距離，且由于此體位穿刺選取區(qū)域有限以及術(shù)鏡活動空間有限等因素導(dǎo)致手術(shù)難度增加，進而延長手術(shù)用時與通道建立用時[6]。而“人”字形俯臥位中患者腰背部可完全顯露，當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)有灌注液外漏時，術(shù)者可第一時間發(fā)現(xiàn)異常，便于患者病情觀察；若患者術(shù)中病情變化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時可及時進行對癥處理。此外由于“人”字形俯臥位患者較放松且術(shù)者具有充足穿刺選取區(qū)域與術(shù)鏡活動空間，可有效縮短手術(shù)用時與通道建立用時，便于患者術(shù)后恢復(fù)[7]。但相關(guān)報道稱，PCNL中取“人”字形俯臥位可能導(dǎo)致患者雙側(cè)肺受壓，引起心輸出量降低，可導(dǎo)致患者呼吸困難，增加手術(shù)風(fēng)險[8]。因此，術(shù)前術(shù)者應(yīng)仔細評估患者綜合體征并據(jù)此選擇最合適體位。通過本次研究，術(shù)者總結(jié)出以下手術(shù)要點：①術(shù)前應(yīng)詳細了解患者結(jié)石分布情況，以便選擇最合適的穿刺點；②術(shù)中若需建立第二通道，則需盡量選取與第一通道適宜的角度建立，可提升取石效率。

綜上所述，PCNL中采用“人”字形俯臥位與傳統(tǒng)體位治療效果相近，但前者手術(shù)用時與通道建立用時較短，臨床治療時應(yīng)依據(jù)患者具體情況選擇合適體位。