黃 波，孔金水

(惠州市第三人民醫(yī)院急診科，廣東 惠州 516001)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)屬于常見的一種呼吸系統(tǒng)疾病，患者主要以氣流受限為主要特征，隨著疾病的進(jìn)一步進(jìn)展可發(fā)展為肺心病或者呼吸衰竭，危及患者的生命健康，因此需予以患者科學(xué)有效的治療[1]。在對COPD的治療上，機(jī)械通氣是改善患者呼吸功能及緩解癥狀的基礎(chǔ)，而對COPD患者，行機(jī)械通氣一段時間需撤機(jī)，這樣一方面讓患者恢復(fù)自主呼吸功能，另一方面也縮短患者治療時間及降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率，提高治療效果及改善患者預(yù)后。而實(shí)際中受COPD患者的特殊性，患者撤機(jī)成功率常低于其他疾病行機(jī)械通氣治療的成功率，這影響患者的預(yù)后，所以對COPD機(jī)械通氣的患者，如何在合理的時間撤機(jī)是當(dāng)前廣泛關(guān)注的重點(diǎn)話題之一[2]。相關(guān)研究表明N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、中心靜脈壓(CVP)是反映心功能與血流動力學(xué)的敏感性指標(biāo)，這可能對肺部功能狀況有一定的預(yù)測作用。本次研究中，選取收治的60例COPD患者為研究對象，探討檢測NT-proBNP水平與CVP監(jiān)測對于患者撤機(jī)成功率的評價效果，以期為相關(guān)研究人員提供一些有價值的參考及借鑒，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年1月～2020年3月收治的60例COPD行機(jī)械通氣治療的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(實(shí)踐版·2018)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者均有機(jī)械通氣指征，接受機(jī)械通氣治療的時間均≥48 h；③患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病的患者；②自主呼吸無法恢復(fù)的患者；③妊娠期、哺乳期女性；④中途放棄治療者。對機(jī)械通氣治療的患者，治療期間均進(jìn)行NT-proBNP水平檢測及CVP監(jiān)測，依據(jù)檢測結(jié)果分成試驗(yàn)組30例，即NT-proBNP≤500 pg/ml，CVP≤15 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，該組男18例，女12例，平均年齡(56.2±2.4)歲。對照組30例，即NT-proBNP>500 pg/ml，CVP>15 cm H2O，男20例，女10例；平均年齡(55.9±2.2)歲。兩組在年齡及性別等資料上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法：兩組均予以抗感染、止咳平喘、祛痰等治療，然后進(jìn)行機(jī)械通氣，通氣模式為SIMV+PSV+PEEP，通氣參數(shù)：潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率15～20次/min，呼吸比2∶1～3∶1，PSV為10～12 cm H2O，PEEP為3～6 cm H2O。機(jī)械通氣期間持續(xù)監(jiān)測患者的各項生命體征，患者病情好轉(zhuǎn)逐漸下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，使患者可逐漸恢復(fù)自主呼吸能力，為撤機(jī)做準(zhǔn)備。撤機(jī)指征：①肺部癥狀穩(wěn)定，控制良好；②精神狀況恢復(fù)正常，可自主呼吸、咳嗽及咳痰；③動脈血?dú)獗O(jiān)測pH值>7.3，PaO2>60 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，PaCO2<60 mm Hg；④血流動力學(xué)保持穩(wěn)定。

1.3觀察指標(biāo)：比較兩組撤機(jī)成功率。撤機(jī)成功標(biāo)準(zhǔn)：撤機(jī)48 h后呼吸順暢，無氣促，血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定及動脈血?dú)夥治鰺o顯著異常，不需要再次接受機(jī)械通氣。撤機(jī)失敗標(biāo)準(zhǔn)：①為患者撤機(jī)后出現(xiàn)呼吸困難及明顯氣促，呼吸頻率≥35次/min；②動脈血?dú)獗O(jiān)測結(jié)果顯示pH值<7.3，PaO2<60 mm Hg，PaCO2>60 mm Hg；③收縮壓升高幅度≥20 mm Hg，心率升高幅度≥20次/min?；颊呷舫霈F(xiàn)以上中的任何一種情況即刻判定為撤機(jī)失敗。撤機(jī)后均采集患者4 ml的靜脈血液，經(jīng)離心后分離血清，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定NT-proBNP水平；用心電監(jiān)護(hù)儀測定患者CVP水平，用肺功能儀測定患者用力肺活量(FVC)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法:使用SPSS21.0軟件做統(tǒng)計學(xué)結(jié)果分析，計量資料使用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者撤機(jī)成功率比較：試驗(yàn)組中27例撤機(jī)成功，成功率90.00%，對照組19例撤機(jī)成功，成功率63.33%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者撤機(jī)成功率比較

2.2兩組患者撤機(jī)后各項臨床指標(biāo)情況比較：在兩組患者完成撤機(jī)后，在NT-proBNP、CVP指標(biāo)水平上試驗(yàn)組均顯著低于對照組，而在FVC上試驗(yàn)組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者撤機(jī)后各項臨床指標(biāo)情況比較

3 討論

為COPD患者實(shí)施機(jī)械通氣是有效的策略，主要是通過機(jī)械通氣這一方式有效改善患者血?dú)庵笜?biāo)，緩解患者肌肉疲勞，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂及改善呼吸功能[4]。而COPD患者普遍存在肺功能損傷，實(shí)施機(jī)械通氣因會對患者呼吸道產(chǎn)生刺激，這樣可導(dǎo)致心功能與腎功能衰竭等并發(fā)癥，如此加大患者撤機(jī)的難度。所以很多的醫(yī)護(hù)人員常反映出對COPD機(jī)械通氣者撤機(jī)困難的問題，主要是撤機(jī)時機(jī)的把控不佳，使得實(shí)際中失常出現(xiàn)過早或者過晚撤機(jī)的問題[5]。過早的撤機(jī)會使患者出現(xiàn)治療不徹底的問題，且增加機(jī)械通氣治療風(fēng)險，而延長撤機(jī)時間則增加患者痛苦以及增加治療費(fèi)用，因此現(xiàn)階段關(guān)于如何把控COPD機(jī)械通氣撤機(jī)時機(jī)仍舊是廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)話題之一[6]。

相關(guān)研究顯示，NT-proBNP水平與CVP監(jiān)測可作為預(yù)測機(jī)械通氣患者撤機(jī)的參數(shù)。其中NT-proBNP是一種由心臟器官分泌的一種調(diào)節(jié)心腦血管系統(tǒng)功能的多肽類物質(zhì)，該項物質(zhì)的指標(biāo)水平可充分反映心功能變化情況，如左心室出現(xiàn)壓力增加情況，NT-proBNP指標(biāo)水平也明顯升高，而左心室同肺部存在一定聯(lián)系，因此該該指標(biāo)對于撤機(jī)也有一定的預(yù)測價值[7]。CVP則是指機(jī)體上腔靜脈與下腔靜脈進(jìn)到右心房處的壓力，主要反映右房壓，該項指標(biāo)受血管張力及心功能等因素的影響，若患者CVP升高常提示其存在心功能不全風(fēng)險。綜合NT-proBNP、CVP這兩項指標(biāo)，提示COPD患者如果在機(jī)械通氣過程指標(biāo)處在比較高的水平，提示患者心功能比較差，此時就容易引起撤機(jī)失敗的情況，所以可將兩項指標(biāo)用于預(yù)測COPD機(jī)械通氣患者的撤機(jī)指標(biāo)[8]。本次研究中根據(jù)患者機(jī)械通氣過程的NT-proBNP、CVP水平分成兩組，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者撤機(jī)成功率要顯著高于對照組，而在撤機(jī)后的臨床指標(biāo)上，試驗(yàn)組在NT-proBNP、CVP上明顯低于對照組，在FVC上試驗(yàn)組顯著低于對照組，這表明COPD患者，當(dāng)其NT-proBNP、CVP處在比較低的水平時，患者心肺功能相對正常，此時考慮撤機(jī)有比較高的撤機(jī)成功率，而對撤機(jī)成功者更容易獲得良好的預(yù)后。

綜上所述，臨床中在為COPD患者實(shí)施機(jī)械通氣治療時，對NT-proBNP水平和CVP監(jiān)測可以對患者的撤機(jī)結(jié)局提供一定的預(yù)測作用，以該指標(biāo)為撤機(jī)輔助判斷指標(biāo)有助于提高患者的撤機(jī)成功率。