王嘉晶 況杰 涂江龍 彭晨 陳積標(biāo) 殷淑娟 張曉林 易應(yīng)萍

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院1信息處，3神經(jīng)內(nèi)科（南昌330006）；2南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江西省預(yù)防醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（南昌330006）

腦卒中是一種復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有高致殘率［1］。其中急性缺血性腦卒中（AIS）占60%～80%，復(fù)發(fā)后致死和致殘的風(fēng)險(xiǎn)是首發(fā)卒中的9.4 倍，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［2］。治療AIS 的常規(guī)抗血小板藥物主要是氯吡格雷和阿司匹林，但是部分患者存在氯吡格雷或阿司匹林抵抗［3-4］。

氯吡格雷能有效抑制血小板聚集，預(yù)防卒中病情惡化和復(fù)發(fā)［5］。CYP2C19基因型與氯吡格雷的血小板抑制程度密切相關(guān)，攜帶CYP2C19*2、*3 失功能等位基因者的血小板抑制率要低于未攜帶者［7］。亞洲人群發(fā)生氯吡格雷抵抗的頻率較高［8］。此外，約5%～65%的患者存在阿司匹林抵抗，該類患者對(duì)阿司匹林的抗血小板作用不敏感［9-10］。既往研究顯示，氯吡格雷或阿司匹林抵抗會(huì)顯著影響卒中預(yù)后［9-11］。目前尚無氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林精確抗血小板用藥的效果研究［12］。

本研究采用多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，旨在評(píng)估精準(zhǔn)抗血小板用藥對(duì)AIS 患者的短期療效和用藥安全性，為該病的精準(zhǔn)抗血小板治療提供循證依據(jù)和參考，從而改善患者預(yù)后，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)本研究為多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床研究，于2019年5月1 日 至2020年6月30 日在 江西省14 家醫(yī)院（含7 個(gè)市區(qū)）的神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行了病例招募，在第90 天進(jìn)行隨訪。本臨床研究經(jīng)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后開始實(shí)施，所有患者均自愿參與，并簽署知情同意書。臨床試驗(yàn)注冊(cè)：中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心（注冊(cè)號(hào)：ChiCTR-1900026492）。

1.2 研究對(duì)象

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡18 ～85周歲；（2）確診患有缺血性腦卒中（動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死）［13］；（3）發(fā)病急性期內(nèi)（2周）［14］；（4）NIHSS評(píng)分≤15分［15］。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）癌癥患者；（2）心源性腦梗死、小血管病變性腦梗死、其他病因型腦梗死以及不明原因型腦梗死患者；（3）胃潰瘍以及十二指腸潰瘍病患者；（4）近2 周內(nèi)溶栓患者以及一些必須抗凝或者雙聯(lián)抗血小板（行PCI 術(shù)）的患者；（5）出血性腦卒中、混合性腦卒中和瘤卒中者；（6）合并有嚴(yán)重的心、肺、腎、肝臟系統(tǒng)疾病者；（7）對(duì)阿司匹林過敏者；（8）目前參與有關(guān)研究性藥物或醫(yī)療器械的任何臨床試驗(yàn)的患者。

1.2.3 樣本量估算缺血性腦卒中患者的90 d 復(fù)發(fā)率：干預(yù)組為6.7%，對(duì)照組為12.4%［12］。檢驗(yàn)效能1-β = 0.90，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α = 0.05。根據(jù)公式，算得每組各需要417 例，共需要834 例。假設(shè)90 d 失訪率為15%，設(shè)計(jì)效應(yīng)值為1.25［16］，因此得到研究所需最低樣本量為1 199 例。

1.2.4 隨機(jī)分組分組采用了隨機(jī)種子數(shù)法，篩選合格的患者按1∶1 比例隨機(jī)分至研究組和對(duì)照組。

1.3 療效及安全性評(píng)估本研究在患者出院后第90 天開展了隨訪，記錄療效、安全性指標(biāo)。療效指標(biāo)是卒中復(fù)發(fā)事件（經(jīng)CT/MRI 確認(rèn)有新發(fā)病灶）和mRS 評(píng)分（預(yù)后不良：mRS 評(píng)分≥3 分；預(yù)后良好：mRS 評(píng)分≤2 分）［17］。安全性指標(biāo)是與服用抗血小板藥物相關(guān)的出血事件，包括致死性出血事件（顱內(nèi)、腹腔、胃腸道出血等）以及輕微出血事件（血尿癥，口腔、鼻腔出血等），參照國(guó)際出血事件分類ICD-9 編碼。

1.4 CYP2C19 基因檢測(cè)、尿11-dhTxB2 檢測(cè)CYP2C19 含有三個(gè)單核苷酸多態(tài)性位點(diǎn)，包括CYP2C19*2、CYP2C19*3 和CYP2C19*17，本研究使用飛行質(zhì)譜法對(duì)研究組患者進(jìn)行了基因位點(diǎn)測(cè)序，分為CYP2C19*1、*2、*3、*17四類基因型。既往臨床研究顯示，攜帶*2 或*3 失功能等位基因患者對(duì)氯吡格雷存在抵抗［3，12］?；颊吒鶕?jù)CYP2C19 基因型可以分為4 種（氯吡格雷）代謝型：（1）超快代謝型：*1/*17，*17/*17；（2）正常代謝型：*1/*1；（3）中等代謝型：*1/*2，*1/*3；（4）弱代謝型：*2/*2，*2/*3，*3/*3［12］。

尿11-dhTxB2是TXA2的穩(wěn)定代謝產(chǎn)物，其在血漿和尿液中的水平不受體外血小板活化影響，是反映人體內(nèi)血小板活化狀態(tài)和阿司匹林代謝功能的理想指標(biāo)。本研究通過尿11-dhTxB2的濃度篩選阿司匹林耐藥性，11-dhTxB2/尿肌酐≥1 500 pg/mg 定義為阿司匹林抵抗，反之則不存在。

1.5 干預(yù)措施患者在入院后21 d 內(nèi)均進(jìn)行氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療。在研究組患者入組后第1 ～7 天，采集5 mL 靜脈血，進(jìn)行CYP2C19 基因型檢測(cè)；在患者規(guī)律服用阿司匹林第8 天，采集隨機(jī)尿2 ～5 mL，進(jìn)行尿11-dhTxB2 檢測(cè)。待研究組患者入院21 d 后，醫(yī)生會(huì)根據(jù)檢測(cè)結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)抗血小板用藥：若患者僅存在阿司匹林抵抗，則調(diào)整為氯吡格雷單抗治療（75 mg/d）；若患者僅存在氯吡格雷抵抗，則調(diào)整為阿司匹林單抗治療（100 mg/d）；若患者均不抵抗，則服用阿司匹林100 mg/d 或氯吡格雷75 mg/d［13］；若患者均抵抗，則建議醫(yī)生使用替代藥物（替格瑞洛180 mg/d 或西洛他唑200 mg/d）。本研究的對(duì)照組患者按臨床指南進(jìn)行常規(guī)抗血小板治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用Stata 14.0 軟件。若計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；若為偏態(tài)分布，以M（P25，P75）表示，比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例（%）描述，比較采用χ2檢驗(yàn)。同時(shí)采用意向性分析數(shù)據(jù)集、符合方案數(shù)據(jù)分析集對(duì)兩組的療效、安全性進(jìn)行分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究病例基本情況本研究招募了1 472 例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者，其中研究組722 例，對(duì)照組750 例。在入組患者中，有45 例患者脫落，1 428 例患者進(jìn)入隨訪流程。在入組后第90 天開展了隨訪，總失訪率約為3.1%（44/1428），對(duì)照組約為3.2%（23/723），研究組約為3.0%（21/705），兩組失訪率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此外，有15 例患者因自覺恢復(fù)良好、不方便買藥等原因停止了服用抗血小板藥物，勸說無果從而終止研究，其中研究組6 例，對(duì)照組8 例。本研究最終隨訪成功并記錄1 370 例患者，其中研究組678 例，對(duì)照組692 例，作為符合方案集。具體入組流程見圖1。

圖1 研究入組流程圖Fig.1 Study enrollment flowchart

2.2 研究組患者的CYP2C19 基因型、阿司匹林抵抗分布頻率在研究組患者中，攜帶中等代謝型基因的患者占比最多，達(dá)48%（337/705）；其次是正常代謝型基因者，占比為39%（273/705）；再次是攜帶弱代謝型基因者，占比為13%（91/705）；攜帶超快代謝型基因的患者最少，占比不到1%，僅有4 例。本研究存在氯吡格雷抵抗的患者占61%（428/705），見圖2。此外，存在阿司匹林抵抗的患者達(dá)9.4%（66/705），遠(yuǎn)低于氯吡格雷抵抗的頻率。

圖2 研究組患者的CYP2C19 基因型分布頻率Fig.2 CYP2C19 genotype distribution frequency of patients in the experimental group

2.3 研究組和對(duì)照組患者的基線特征比較研究組和對(duì)照組的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有均衡可比性。見表1-2。

表1 兩組的基線資料對(duì)比Tab.1 Comparison of baseline data 例（%）

2.4 療效分析

2.4.1 精準(zhǔn)抗血小板用藥對(duì)短期復(fù)發(fā)的影響本研究的療效分析采用符合方案集。研究結(jié)果顯示，研究組患者的復(fù)發(fā)率為4.1%（28/678），對(duì)照組患者的復(fù)發(fā)率為4.5%（31/692），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.75），精準(zhǔn)抗血小板用藥對(duì)AIS 患者短期復(fù)發(fā)的概率沒有顯著影響。

2.4.2 精準(zhǔn)抗血小板用藥對(duì)短期預(yù)后的影響研究結(jié)果顯示，研究組的預(yù)后不良發(fā)生率17.7%（120/678），對(duì)照組的預(yù)后不良發(fā)生率為23.6%（163/692），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.007），精準(zhǔn)抗血小板用藥可以有效改善AIS 患者的短期預(yù)后，促進(jìn)功能恢復(fù)。本研究的意向性分析（ITT）結(jié)果和符合方案集分析（PP）結(jié)果一致，見圖3。

2.5 安全性分析本研究患者的短期出血事件發(fā)生率約為2.6%（35/1 346），其中包括腦出血3 例，消化道出血7 例，皮膚黏膜出血7 例，口腔/鼻腔出血18 例。研究組出血事件發(fā)生率約為2.4%（16/664），對(duì)照組的發(fā)生率約為2.8%（19/682），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.67）。精準(zhǔn)抗血小板用藥對(duì)AIS患者的短期安全性無顯著影響。

3 討論

本研究的研究組患者中攜帶CYP2C19*2 或*3基因的患者占比達(dá)61%，存在阿司匹林抵抗的頻率為9.4%。精準(zhǔn)抗血小板用藥治療對(duì)AIS 患者短期復(fù)發(fā)的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.75），但是可以有效改善短期預(yù)后（P= 0.007），總體上可以有效促進(jìn)AIS 患者的功能恢復(fù)，降低致殘率。同時(shí)，精準(zhǔn)抗血小板用藥對(duì)出血事件的發(fā)生率沒有顯著影響（P= 0.67），沒有增加出血風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高，適合在臨床上推廣使用。

表2 兩組的基線資料對(duì)比Tab.2 Comparison of baseline data ±s

表2 兩組的基線資料對(duì)比Tab.2 Comparison of baseline data ±s

變量年齡（歲）BMI（kg/m2）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（109/L）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（1012/L）血紅蛋白（g/L）血小板計(jì)數(shù)（109/L）血小板壓積（%）淋巴細(xì)胞絕對(duì)值（109/L）單核細(xì)胞絕對(duì)值（109/L）總膽固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）活化部分凝血時(shí)間（s）纖維蛋白原濃度（g/L）空腹血糖（mmol/L）研究組63.20±0.39 23.55±0.12 148.08±0.88 86.80±0.53 8.87±1.62 4.46±0.02 134.49±0.69 221.61±2.55 1.20±0.36 1.77±0.04 0.54±0.02 4.62±0.04 1.73±0.05 1.28±0.14 2.82±0.04 26.33±0.16 3.34±0.36 6.49±0.12對(duì)照組64.03±0.41 23.33±0.11 149.06±0.85 87.06±0.56 7.38±0.10 4.49±0.02 134.40±0.66 217.49±2.57 1.01±0.42 1.75±0.04 0.63±0.08 4.57±0.04 1.80±0.05 1.11±0.01 2.77±0.03 26.84±0.28 3.58±0.47 6.77±0.13 t值1.47-1.33 0.81 0.35-0.94-0.83-0.09-1.14-0.34 0.82 1.03-0.90 1.03-1.25-1.05 1.56 0.40 1.53 P值0.14 0.18 0.42 0.73 0.35 0.41 0.93 0.26 0.74 0.82 0.31 0.37 0.30 0.21 0.29 0.12 0.69 0.13

圖3 對(duì)療效的意向性分析（ITT）和符合方案集分析（PP）結(jié)果對(duì)比Fig.3 Comparison between results of intentional analysis（ITT）and per-protocol analysis（PP）

本研究中氯吡格雷、阿司匹林抵抗的頻率與既往研究相近［11-12］。同時(shí)，在既往針對(duì)氯吡格雷精準(zhǔn)用藥的研究中，研究組（調(diào)整氯吡格雷用藥）患者的預(yù)后不良發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者（P＜0.05）［18］。本研究結(jié)果與既往研究一致，但進(jìn)一步擴(kuò)大了樣本量、增加了阿司匹林抵抗和結(jié)局指標(biāo)，在江西省的AIS 患者人群中探索了精準(zhǔn)抗血小板用藥的療效和安全性。本研究對(duì)氯吡格雷和阿司匹林同時(shí)進(jìn)行抵抗性檢測(cè)和調(diào)整用藥，有利于在臨床上輔助精準(zhǔn)醫(yī)療決策，改善AIS 患者的疾病預(yù)后。

本研究結(jié)果具有一定的臨床指導(dǎo)意義：在對(duì)AIS 患者的臨床治療中，應(yīng)適當(dāng)推廣氯吡格雷和阿司匹林抵抗篩查檢測(cè)，建議綜合考慮患者的經(jīng)濟(jì)和疾病情況來決定是否做篩查檢測(cè)。檢測(cè)前需確保患者規(guī)律服用阿司匹林達(dá)7 d 及以上，避免尿11-dhTxB2 檢測(cè)假陰性。針對(duì)存在氯吡格雷或阿司匹林抵抗的患者，建議開展精準(zhǔn)抗血小板用藥治療。患者出院后需加強(qiáng)院外隨訪，保證藥物依從性，謹(jǐn)防出血事件。

本研究存在局限性：研究病例均來自江西省的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，醫(yī)療技術(shù)水平和患者依從性較高，未能反映江西省卒中患者的總體情況，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)展病例來源，選取二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院作為研究單位。

綜上所述，精準(zhǔn)抗血小板用藥治療可以有效改善AIS 患者的短期預(yù)后，建議醫(yī)生對(duì)存在氯吡格雷或阿司匹林抵抗的AIS 患者開展精準(zhǔn)用藥，以改善這類患者的臨床預(yù)后。建議下一步研究可以探索精準(zhǔn)用藥對(duì)一年或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的復(fù)發(fā)、預(yù)后、出血、抑郁、血小板聚集率等綜合指標(biāo)的影響。