陳如萍 劉蕊 孫遨 曹玉潔 周曉杰 張莎

1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院（天津300070）；2天津市人民醫(yī)院檢驗(yàn)學(xué)部（天津300121）；3天津市東麗區(qū)軍糧城醫(yī)院檢驗(yàn)科（天津300301）

隨著人口老齡化及生活方式的改變，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的發(fā)病率逐年上升，且患病率高而知曉率低，已成為威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題［1］。自2012年起，《慢性腎臟病評估和管理臨床實(shí)踐指南》指出以白蛋白尿和腎功能下降持續(xù)3 個月以上作為CKD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，當(dāng)腎小球輕微損傷時尿中即出現(xiàn)白蛋白，尿白蛋白是篩查腎臟早期損傷的敏感指標(biāo)。血尿酸的升高可損害腎功能，高尿酸血癥與腎臟疾病進(jìn)展相關(guān)［3］。然而，目前我國大部分地區(qū)尚未將尿白蛋白和血尿酸定量檢測納入老年人群免費(fèi)體檢項(xiàng)目。

老年人是CKD 高危人群，應(yīng)作為篩查重點(diǎn)。由于CKD 早期發(fā)病隱匿，當(dāng)腎功能明顯改變并出現(xiàn)癥狀時，往往已到了中晚期腎病，失去最佳治療機(jī)會。關(guān)注社區(qū)老年群體CKD 流行狀況，早期干預(yù)并控制影響發(fā)病的因素有助于延緩其進(jìn)展，防止終末期腎病的發(fā)生［4-5］。因此，本研究基于社區(qū)老年居民查體，在體檢項(xiàng)目中增加尿白蛋白、尿肌酐、血尿酸的定量檢測，調(diào)查老年人群CKD 流行狀況及影響因素，為其早期預(yù)防和健康管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象基于2019年4-7月開展的社區(qū)老年人群免費(fèi)健康體檢公共衛(wèi)生服務(wù)，在天津市東麗區(qū)軍糧城醫(yī)院轄區(qū)范圍內(nèi)的22 個村莊中隨機(jī)抽取12 個村莊，采用隨機(jī)整群抽樣方法共納入60 歲及以上常住居民6 685 例為研究對象，其中資料完整者共5 288 例。年齡60 ～94 歲，平均（68.01±6.07）歲，男2 447例（46.27%），女2 841例（53.73%），男女比例1∶1.16。研究對象近期無住院、無手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重大精神疾患；（2）近期有可疑腎毒性藥物使用史；（3）急性腎炎、腎臟腫瘤、先天性單側(cè)腎或后天因外傷行單側(cè)腎切除、泌尿系統(tǒng)感染者。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，參與者均知情同意。

1.2 方法本研究為橫斷面設(shè)計，收集一般人口學(xué)資料、既往病史及家族史、生活習(xí)慣等。體格檢查包括身高、體質(zhì)量、腰圍、血壓。實(shí)驗(yàn)室檢查：每日清晨7：00 ～9：00 留取參與者晨尿標(biāo)本，除尿常規(guī)檢查外，增加尿微量白蛋白（免疫透射比濁法）和尿肌酐（肌氨酸氧化酶法）的定量檢測，計算尿白蛋白/肌酐比值（albumin to creatinine ratio，ACR）；抽取空腹靜脈血檢測血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、空腹血糖（FPG）、血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等生化指標(biāo)，增加血尿酸（SUA）的檢測（尿酸酶-過氧化物酶法）。根據(jù)適用于中國人群的改良MDRD公式，eGFR［mL/（min·1.73 m2）］= 175×（Scr）-1.234×（年齡）-0.179×（0.79女性），Scr 單位為mg/dL，年齡單位為歲［6］。使用邁瑞B(yǎng)S-800 全自動生化分析儀及廠家配套的校準(zhǔn)品和試劑。尿白蛋白校準(zhǔn)品可溯源至ERM DA470k，變異系數(shù)≤5.0%。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 CKD 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（kidney disease：improving global outcomes，KDIGO）制定的指南［2］，符合下列腎臟損傷指標(biāo)任意1 項(xiàng)或以上者為CKD：（1）白蛋白尿：ACR ≥30 mg/g，ACR 為30 ～300 mg/g 為尿白蛋白中度升高，ACR ＞300 mg/g 為尿白蛋白重度升高；（2）腎功能下降：eGFR ＜60 mL/（min·1.73 m2），根據(jù)CKD 分期，eGFR ≥60 mL/（min·1.73 m2）為腎功能下降早期階段。

1.3.2 其他疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)最新的指南診斷標(biāo)準(zhǔn)對高血壓［7］、糖尿病［8］、高脂血癥［9］、高尿酸血癥［10］、肥胖［11］及代謝綜合征（腹型肥胖、高血糖、高血壓、空腹TG ≥1.70 mmol/L、空腹HDL-C ＜1.04 mmol/L，以上具備三項(xiàng)或更多項(xiàng)即可明確）［8］等疾病進(jìn)行統(tǒng)計調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。使用非條件logistic 回歸模型篩選CKD 可能的影響因素，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素分析（引入水準(zhǔn)α= 0.05，剔除水準(zhǔn)β= 0.10），計算OR和95%CI。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料研究對象資料完整者共5 288 例，年齡60 ～94 歲，平均（68.01 ± 6.07）歲，60 ～69 歲占65.02%，70 ～79 歲占29.33%，≥80 歲占5.65%。男2 447 例（46.27%），女2 841 例（53.73%），男女比例1∶1.16。該老年人群常見慢性病如高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、肥胖及代謝綜合征的患病率分別為59.78%、22.45%、75.42%、15.20%、27.08%、33.32%。

2.2 腎臟損傷指標(biāo)的患病率白蛋白尿患者共1 582 例，患病率為29.92%，其中1 435 例（27.14%）為尿白蛋白中度升高，147 例（2.78%）為尿白蛋白重度升高。eGFR 下降者有307 例，eGFR 下降的患病率為5.81%。以上指標(biāo)患病率的性別和年齡分布見表1。

表1 不同性別和年齡組腎臟損傷指標(biāo)患病率的比較Tab.1 Comparison of the prevalence of renal injury indicators by gender and age group 例（%）

尿常規(guī)試紙帶法顯示尿蛋白（+）53 例，（++）40 例，（+++）14 例，其余均為（-），若以此法判斷蛋白尿，則漏診率高達(dá)93.24%。若以血肌酐男性＞137 μmol/L，女性＞104 μmol/L 定義腎功能下降，僅89 例符合標(biāo)準(zhǔn)，漏診率達(dá)71.01%。

2.3 CKD的患病率CKD患者共1 728例，患病率為32.68%，女性高于男性（37.03%vs. 27.63%，χ2=52.843，P＜0.001）。60 ～69歲、70 ～79歲及≥80歲的CKD 患病率分別為29.61%、36.56%、47.83%，隨年齡增長而升高（χ2=56.503，P＜0.001）。CKD 1～5期的患病率分別為11.71%、15.17%、5.41%、0.36%、0.04%。在eGFR ≥60 mL/（min·1.73 m2）時，已出現(xiàn)25.04%的尿白蛋白中度升高患者和1.84%的尿白蛋白重度升高患者，即應(yīng)用ACR 可在腎功能下降早期階段篩查出26.88%的CKD 患者。該老年人群不同腎功能時的白蛋白尿與CKD 患病率分布情況見表2。

表2 不同腎功能時白蛋白尿與CKD 的分布Tab.2 Distribution of albuminuria and CKD with different eGFR values 例（%）

2.4 應(yīng)用ACR 對CKD 高危人群篩查的意義將研究對象按常見慢性疾病分類，腎功能下降早期階段尿白蛋白中度升高和重度升高的患病率分布情況見表3。可見，增加尿白蛋白和尿肌酐檢測并應(yīng)用ACR 進(jìn)行篩查可提高老年慢性病患者腎臟早期損傷時CKD 的檢出率。

表3 常見慢性病患者腎功能下降早期階段的白蛋白尿患病率Tab.3 Prevalence of albuminuria in subjects with common chronic diseases at the early stage of renal dysfunction 例（%）

2.5 CKD 影響因素的logistic 回歸分析

2.5.1 單因素logistic 回歸分析以CKD 為因變量（0=否，1=是），以老年人群CKD 常見影響因素為自變量進(jìn)行單因素分析，探討各因素下CKD 的患病風(fēng)險。見表4。

表4 老年人群CKD 相關(guān)因素的單因素logistic 回歸分析Tab.4 Univariate logistic regression analysis of CKD in older adults

2.5.2 多因素logistic回歸分析采用多因素logistic逐步回歸分析CKD 的危險因素，將單因素分析中P＜0.1的變量納入多因素分析。女性、年齡、SBP ≥140 mmHg、FPG ≥6.1 mmol/L、高尿酸血癥及低HDL-C 血癥是CKD 的獨(dú)立危險因素，且隨著SBP、FPG 水平的上升，CKD 患病風(fēng)險亦隨之增加（P＜0.05）。見表5。

表5 老年人群CKD 影響因素的多因素logistic 回歸分析Tab.5 Multivariate logistic regression analysis of CKD in older adults

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活習(xí)慣的改變，CKD 患病率逐年升高、危害性越來越大［12］。根據(jù)對美國30 歲以上人群CKD 患病率的預(yù)測，該疾病將從2010年的13.2%增至2020年的14.4%，最終上升到2030年的16.7%［13］。一項(xiàng)薈萃分析顯示CKD 的全球流行率為13.4%，且以CKD 3 期為主［14］。王善志等［15］報道我國成人CKD 患病率為13.39%，60 歲以下人群8.71%，60 歲及以上老年人群19.25%。CKD進(jìn)展過程會導(dǎo)致多種并發(fā)癥，定期在老年人群中開展健康普查或選擇性篩查對其早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)具有重要意義。

建立60 歲以上老年人群健康查體檔案對CKD的研究起到了很好的推動作用。國內(nèi)大部分地區(qū)開展老年人群年度免費(fèi)健康體檢時，一般通過尿蛋白定性或半定量結(jié)果以及血肌酐水平判斷腎功能。本研究除反映腎功能的常規(guī)體檢項(xiàng)目外，增加尿白蛋白、尿肌酐、血尿酸定量檢測，以白蛋白尿、eGFR 下降作為腎臟損傷指標(biāo)分析CKD 流行現(xiàn)狀及影響因素。調(diào)查結(jié)果顯示，該老年人群CKD患病率高達(dá)32.68%，若僅以尿蛋白定性或半定量實(shí)驗(yàn)及血肌酐水平評估CKD，漏診率較高。當(dāng)eGFR下降未達(dá)到診斷CKD 的臨界值時，老年慢性病患者均已出現(xiàn)不同程度的白蛋白尿，提示應(yīng)用ACR可提高腎功能下降早期階段的CKD 檢出率。

本研究中，CKD 患病率隨年齡增長而增高，與國內(nèi)外研究結(jié)論一致［16-17］。多因素回歸分析顯示，年齡是CKD 的影響因素。分析可能的原因：由于年齡增長，腎臟生理功能逐漸減退；老年基礎(chǔ)疾病在CKD 病因組成中占比升高。有報道認(rèn)為性別是CKD 的獨(dú)立危險因素［18］。本課題組在2013年對該社區(qū)老年人群白蛋白尿發(fā)生率進(jìn)行調(diào)研，女性高于男性（32.58%vs. 21.55%，P＜0.05）［19］，此次調(diào)查顯示女性CKD 患病風(fēng)險為男性的1.607 倍，推測原因如下：老年女性雌激素分泌減少，降低了對腎臟的保護(hù)作用；女性肌酐排泄量相對較低，導(dǎo)致ACR 偏高。

我國已實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病的社區(qū)慢性病管理，CKD 與多種慢性病關(guān)系密切，其早期篩查尤為重要。既往研究表明，高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖等是CKD 的獨(dú)立危險因素［20］。本研究中，隨著BMI、WC、SBP、FPG、TC、TG、LDL-C 水平的升高，CKD 患病風(fēng)險亦增加。多因素分析顯示SBP超過140 mmHg 及FPG 超過6.1 mmol/L 后，該老年人群患CKD 的危險性增高。當(dāng)處于空腹血糖受損狀態(tài)時已有患CKD 的風(fēng)險，提示針對老年群體，監(jiān)測到血壓、血糖異常升高應(yīng)及時干預(yù)以降低CKD患病風(fēng)險。

本研究中，高尿酸血癥人群的CKD患病風(fēng)險是尿酸水平正常者的1.969 倍，成為CKD 的獨(dú)立影響因素。據(jù)統(tǒng)計，我國老年人群高尿酸血癥患病率為13.1%［21］。有研究表明高尿酸血癥不僅是痛風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)，而且與腎病、糖尿病、高血壓、代謝綜合征和心血管事件密切相關(guān)［22］。此外，低HDL-C 血癥人群患CKD 風(fēng)險比正常者增高了41.2%，HDL-C降低與腎功能早期減退相關(guān)，部分與HDL 對主動脈僵硬度的保護(hù)作用減弱有關(guān)。建議老年居民密切關(guān)注血尿酸和HDL-C 水平，以早期預(yù)防CKD 或延緩其進(jìn)展。

社區(qū)老年居民的CKD 防治工作需引起足夠重視，尤其SBP、FPG、SUA、HDL-C 異常者更需早期干預(yù)，防止對腎功能造成損害。本研究的不足之處：研究對象地區(qū)分布相對單一，可能存在選擇偏倚；橫斷面研究無法驗(yàn)證各影響因素與CKD 的因果關(guān)聯(lián)；通過問卷收集信息，實(shí)驗(yàn)診斷基于單次檢查結(jié)果，可能存在信息偏倚；未納入血尿患者，可能導(dǎo)致CKD 患病率的低估。課題組會在今后工作中進(jìn)一步完善以上問題，使研究結(jié)論更加全面。

綜上所述，在老年人群免費(fèi)查體時增加尿白蛋白、尿肌酐、血尿酸定量檢測有助于腎臟損傷早期階段CKD 的篩查及防控，對減少尿毒癥的發(fā)生、減輕醫(yī)療支出具有較大意義。社區(qū)60 歲及以上老年居民是CKD 高發(fā)人群，其影響因素包括女性、年齡、高SBP、高FPG、高尿酸血癥和低HDL-C 血癥。建議居民定期前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢查，密切關(guān)注并控制血壓、血糖、血尿酸及HDL-C 水平是降低CKD 患病風(fēng)險的有效措施。