鞏海燕 周文斌 鄧晶 栗翠英 杜麗雯 王慧

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1超聲科，2乳腺外科（南京210029）

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占女性癌癥病死率的首位。研究表明，對(duì)乳腺癌易感人群開(kāi)展篩查，以期早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療，是提高乳腺癌患者生存率與臨床治愈率的關(guān)鍵［1］。臨床上，超聲檢查因其無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)已成為乳腺疾病臨床診療的重要檢查手段［2］。但由于乳腺病變臨床病理特征具有多樣性，且超聲圖表現(xiàn)復(fù)雜多變，乳腺腫瘤良惡性病變的超聲圖結(jié)果在一定程度上存在交叉重疊的現(xiàn)象，易造成臨床漏診、誤診的情況，使得常規(guī)超聲診斷的應(yīng)用具有一定局限性［3］。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（SWE）和超聲造影（CEUS）技術(shù)已逐漸成熟，并被廣泛應(yīng)用于臨床腫瘤疾病的診斷中［4-6］。目前有關(guān)SWE 和CEUS 技術(shù)單獨(dú)及聯(lián)合診斷在乳腺癌中的應(yīng)用價(jià)值研究較少，基于此，本研究選取我院收治的行SWE 以及CEUS 檢查的乳腺腫瘤患者112 例，評(píng)估SWE 以及CEUS 圖像對(duì)乳腺癌的診斷效能，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年4月至2018年12月我院收治的112 例乳腺腫瘤患者（共計(jì)112 個(gè)乳腺腫塊），根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果分為良性腫塊組65 例，惡性腫塊組47 例。良性腫塊組：年齡25 ～70 歲，平均（48.56±9.32）歲，腫塊直徑5 ～35 mm，平均（22.64±5.62）mm；惡性腫塊組：年齡28 ～75 歲，平均（50.23 ± 8.76）歲，腫塊直徑4 ～38 mm，平均（23.22 ± 6.40）mm。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）20 歲≤年齡≤80 歲；（2）單發(fā)腫瘤患者；（3）常規(guī)超聲檢查確定乳腺有腫塊，并經(jīng)病理診斷為乳腺腫瘤患者；（4）患者在病理活檢前均行SWE 以及CEUS 檢查；（5）臨床病例資料完整患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有超聲造影檢查禁忌證者；（2）有精神病史者；（3）乳腺腫瘤復(fù)發(fā)患者；（4）合并嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥或嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患者。

1.2 方法

1.2.1 SWE 檢查患者取平臥位，使用法國(guó)聲科影像研發(fā)的Super Sonic Aixplorer 超聲診斷儀系統(tǒng)檢查乳腺整體情況。先在二維超聲模式下確定患者乳腺腫塊位置、形狀等基本特征。啟用診斷儀SWE 模式，不施壓狀態(tài)下固定探頭至腫塊最大徑線切面，囑患者屏氣5 ～10 s，待圖像穩(wěn)定后，定幀、留圖，取樣框盡可能覆蓋整個(gè)病灶周邊正常乳腺組織。啟動(dòng)Q-BOXTM 功能，測(cè)定并記錄取樣框內(nèi)腫塊的最大彈性模量值、最小彈性模量值、平均彈性模量值。判定標(biāo)準(zhǔn)［7］：平均彈性模量值≥41.43 kPa 即為惡性病變。

1.2.2 CEUS 檢查采用意大利百勝公司生產(chǎn)的MyLab Twice 彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行CEUS 檢查。將診斷儀調(diào)至超聲造影模式。囑患者保持靜臥，經(jīng)肘部淺靜脈快速注射造影劑2.4 mL，隨后沖注生理鹽水5 mL，注射開(kāi)始時(shí)即實(shí)時(shí)存貯動(dòng)態(tài)圖像，保存整個(gè)造影過(guò)程。保持探頭在最佳切面（影像清晰切面平整），靜置觀察1 min 后移動(dòng)探頭觀察其他切面至造影劑消失。對(duì)CEUS 圖像進(jìn)行定量分析，觀察并記錄達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度、明顯減退時(shí)間。乳腺腫塊重點(diǎn)分析病灶大小、邊緣、形狀、分布以及內(nèi)部增強(qiáng)等特點(diǎn)。根據(jù)乳腺病灶超聲造影評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［8］對(duì)乳腺腫塊進(jìn)行良惡性分級(jí)，其中4 ～5 分為惡性，1 ～3 分為良性。

1.2.3 超聲乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS分級(jí)）診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］惡性征象：（1）病灶≥2 cm ；（2）內(nèi)部回聲不均勻；（3）邊界不清晰且形態(tài)不規(guī)則；（4）存在微鈣化灶；（5）縱徑/橫徑＞1 cm；（6）血流信號(hào)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。1 個(gè)惡性征象評(píng)為4A 類(lèi)；2 個(gè)惡性征象評(píng)為4B 類(lèi)；3 個(gè)及以上惡性征象評(píng)為4C類(lèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）分析各參數(shù)的診斷價(jià)值，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果112 例乳腺腫瘤患者中，病理檢查結(jié)果顯示良性腫瘤患者65 例，其中包括乳腺纖維腺瘤38 例，纖維囊性乳腺病13 例，乳腺炎10 例，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4 例；惡性腫瘤患者47 例，包括乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌36 例，乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌6 例，乳腺髓樣癌3 例，黏液癌2 例。

2.2 常規(guī)超聲診斷結(jié)果65 例良性腫塊中，經(jīng)BIRADS 分級(jí)：45 例表現(xiàn)為邊界完整、形態(tài)規(guī)則、有包膜且回聲均勻，20 例為4B 或4C 類(lèi)；47 例惡性腫塊中，經(jīng)BI-RADS 分級(jí)：5 例4A 或4B 類(lèi)，42 例4C 類(lèi)。

2.3 良惡性乳腺腫瘤患者SWE定量指標(biāo)比較惡性腫塊組平均彈性值、最大彈性值明顯高于良性腫塊組（P＜0.05）；且兩組患者最小彈性值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 良惡性乳腺腫瘤患者SWE 定量指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of quantitative indicators of real-time shear wave elastography in patients with benign and malignant breast tumors ±s，kPa

表1 良惡性乳腺腫瘤患者SWE 定量指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of quantitative indicators of real-time shear wave elastography in patients with benign and malignant breast tumors ±s，kPa

病理結(jié)果良性腫塊組惡性腫塊組t 值P 值例數(shù)65 47最小彈性值22.46±6.65 24.13±5.47-1.157 0.250最大彈性值38.74±9.20 112.34±38.46-14.875＜0.001平均彈性值25.38±7.56 58.34±14.22-15.859＜0.001

2.4 良惡性乳腺腫瘤實(shí)時(shí)CEUS 定量指標(biāo)比較惡性腫塊組峰值強(qiáng)度、明顯減退時(shí)間明顯高于良性腫塊組（P＜0.05），且達(dá)峰時(shí)間明顯低于良性腫塊組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 良惡性乳腺腫瘤實(shí)時(shí)CEUS 定量指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of quantitative indexes of benign and malignant breast tumors in real-time contrast-enhanced ultrasound ±s

表2 良惡性乳腺腫瘤實(shí)時(shí)CEUS 定量指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of quantitative indexes of benign and malignant breast tumors in real-time contrast-enhanced ultrasound ±s

病理結(jié)果良性腫塊組惡性腫塊組t值P值例數(shù)65 47達(dá)峰時(shí)間（s）21.28±4.74 18.24±4.23 3.502 0.001峰值強(qiáng)度（dB）12.38±3.12 16.47±3.45-6.548＜0.001明顯減退時(shí)間（s）25.46±6.38 44.26±7.23-14.549＜0.001

2.5 兩種技術(shù)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)的結(jié)果分析以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，SWE 檢測(cè)結(jié)果惡性38 例（67.85%），良性47 例（83.92%）；CEUS 檢測(cè)結(jié)果惡性40 例（74.07%），良性51 例（87.93%）；SWE、CEUS聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果惡性43例（84.31%），良性57例（93.44%），見(jiàn)表3。

表3 兩種技術(shù)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)的結(jié)果分析Tab.3 Analysis of the results of the two technologies alone and combined detection 例

2.6 兩種技術(shù)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線分析以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，SWE 與CEUS 單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷乳腺癌的AUC 值分別為0.766、0.818、0.896，見(jiàn)表4、圖1。

表4 兩種技術(shù)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)的ROC 曲線分析Tab.4 ROC curve analysis of the two technologies alone and combined detection

圖1 兩種技術(shù)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)的ROC 曲線Fig.1 ROC curves of the two technologies individually and jointly

3 討論

乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展相對(duì)隱匿，多數(shù)患者被確診時(shí)乳腺癌已發(fā)展為進(jìn)展期，甚至已發(fā)生局部侵襲或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，此時(shí)患者預(yù)后差，病死率較高。目前，國(guó)際上首選的乳腺癌篩查方法為乳腺鉬靶X線攝影檢查，但中國(guó)女性大多數(shù)為致密型乳腺，而鉬靶攝影對(duì)致密型乳腺敏感性較低，無(wú)法清晰顯示乳腺病灶的邊緣，易出現(xiàn)漏診、誤診的現(xiàn)象［10］。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，SWE、CEUS 被廣泛應(yīng)用于臨床惡性腫瘤的診斷中，具有一定的診斷效能。為尋找更為準(zhǔn)確、有效的乳腺癌診斷技術(shù)，本研究以乳腺組織病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，探討SWE、CEUS 單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)乳腺良惡性病灶的鑒別診斷價(jià)值。

SWE 通過(guò)構(gòu)造獨(dú)特的探頭品片向組織發(fā)射聲輻射脈沖波，間接通過(guò)施加外力而使組織發(fā)生形變，在組織不同深度連續(xù)聚焦形成“馬赫椎”現(xiàn)象，從而產(chǎn)生剪切波，并測(cè)得剪切波在組織中的傳播速度，從而得到組織的彈性模量——楊氏彈性模量值［11-15］。楊氏模量數(shù)值越大，表示組織硬度越大［16］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者平均彈性值明顯高于良性腫瘤患者。乳腺癌惡性腫瘤癌灶會(huì)向周?chē)＝M織浸潤(rùn)，且其浸潤(rùn)性生長(zhǎng)速度較快，細(xì)胞分裂增殖所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求較大。一旦乳腺癌灶組織處血液供養(yǎng)不及時(shí)，腫瘤細(xì)胞因胞內(nèi)組織代謝停止而死亡，導(dǎo)致腫物內(nèi)部發(fā)生壞死，癌灶組織壞死后周?chē)＝M織會(huì)分裂增殖成大量纖維細(xì)胞，并通過(guò)趨化作用聚集于癌灶組織壞死區(qū)以完成纖維性組織修復(fù)，因此乳腺癌灶處組織纖維組織含量較多，彈性較差，去除外力后返回原始狀態(tài)緩慢，楊氏模量值較高，組織硬度較大。

張歡等［17］通過(guò)向患者肘靜脈注射微泡造影劑，CEUS 微血管成像能夠動(dòng)態(tài)的顯示患者病灶微血管內(nèi)造影劑的分布狀態(tài)及血管分布情況。因此，對(duì)患者進(jìn)行CEUS 微血管成像檢查，可實(shí)時(shí)、持續(xù)地掌握病變組織和正常組織的血流灌注情況，實(shí)現(xiàn)良惡性腫瘤的鑒別診斷［18］。本研究結(jié)果顯示，惡性腫瘤患者峰值強(qiáng)度、明顯減退時(shí)間明顯高于良性腫瘤患者，達(dá)峰時(shí)間明顯低于良性腫瘤患者，說(shuō)明惡性腫瘤病灶組織處造影劑進(jìn)入及灌注速度更快，腫瘤組織滋養(yǎng)血管內(nèi)血容量更高。惡性腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)較為迅速，癌灶組織對(duì)氧氣、糖類(lèi)等物質(zhì)需求較大，故惡性腫瘤細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生并釋放大量血管生成因子，刺激腫瘤周邊及內(nèi)部生成大量幼稚細(xì)小、分布雜亂的新生血管，以滿(mǎn)足其自身組織代謝對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求。因此，乳腺癌癌灶組織內(nèi)新生血管較多，造影劑進(jìn)入病灶血管豐富區(qū)灌注速度更快，達(dá)峰時(shí)間較短，峰值強(qiáng)度更強(qiáng)，明顯減退時(shí)間更長(zhǎng)。而乳腺良性腫瘤則與乳腺惡性腫瘤相反，組織內(nèi)穿行血管較少，造影劑分布均勻，達(dá)峰時(shí)間較長(zhǎng)，峰值強(qiáng)度較低，明顯減退時(shí)間更快。

另外，在本研究中，以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，SWE 漏診9 例，誤診18 例，CEUS 漏診7 例，誤診14 例，聯(lián)合檢測(cè)時(shí)漏診4 例，誤診8 例；且據(jù)ROC 曲線分析，SWE 與CEUS 單獨(dú)及聯(lián)合診斷乳腺癌的AUC 值分別為0.766、0.818、0.896，說(shuō)明SWE、CEUS 單獨(dú)診斷雖具有一定的診斷效能，但仍存在一定局限性；相較于單獨(dú)診斷，SWE 與CEUS 聯(lián)合檢測(cè)在乳腺癌中診斷效能更高，出現(xiàn)誤診、漏診情況較少。SWE 以彩色彈性成像為基礎(chǔ)，腫塊表面凹凸不平或存在曲率較大的腫塊，彈性圖像容易發(fā)生變形，導(dǎo)致圖像出現(xiàn)失真的情況，單獨(dú)診斷時(shí)存在局限性［19］；另?yè)?jù)沈若霞等［20］的研究顯示，因患者全身循環(huán)情況以及分析軟件的不同等因素，導(dǎo)致CEUS 單獨(dú)應(yīng)用于惡性腫瘤的定量診斷時(shí)結(jié)果可能存在一定誤差，兩種技術(shù)單獨(dú)應(yīng)用的局限性與本研究結(jié)果類(lèi)似。此外，石波等［21］的研究表明，SWE 與CEUS 聯(lián)合診斷甲狀腺小結(jié)節(jié)伴微鈣化的AUC 值明顯高于兩種方法單獨(dú)診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明SWE 與CEUS 聯(lián)合診斷可提高甲狀腺小結(jié)節(jié)伴微鈣化臨床診斷效能，其結(jié)果與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，SWE 和CEUS 技術(shù)均對(duì)乳腺癌具有一定的診斷價(jià)值，且兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值更高，有助于為臨床評(píng)估乳腺癌的病情及選取治療方案提供參考依據(jù)。但鑒于本研究納入病例數(shù)量有限，所收集的臨床數(shù)據(jù)可能存在一定的偏差，因此，還需后期擴(kuò)大樣本量，針對(duì)本研究SWE 和CEUS 技術(shù)聯(lián)合檢測(cè)仍存在誤診漏診情況作更深入研究，進(jìn)一步論證本研究論點(diǎn)。