楊玲 李玉俠 于曉剛 李偉 章蔥蔥

1北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（北京100029）；2北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科（北京100039）

失眠指患者對(duì)睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量感到不滿足，且影響日間功能的一種主觀體驗(yàn)。全球有10%～30%的人被失眠困擾，其中約一半呈慢性病程，長時(shí)間影響著患者的生存質(zhì)量［1］。失眠不僅與抑郁、焦慮等精神心理問題聯(lián)系密切［2-4］，更與高血壓、糖尿病、腦卒中等軀體疾病及其死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)［5-7］，給患者心身健康帶來巨大隱患，并導(dǎo)致沉重的社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)［8］。失眠的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但總的來說與神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂密切相關(guān)［9］。認(rèn)知行為療法是被指南推薦的治療失眠的一線治療方法［1］，但對(duì)醫(yī)師、患者要求高，且過程復(fù)雜、耗時(shí)較長、費(fèi)用較高［10］，加上國內(nèi)能夠從事認(rèn)知行為療法的專業(yè)資源相對(duì)匱乏，其應(yīng)用十分有限［11］。常用的催眠藥物如苯二氮 ?類受體激動(dòng)劑雖然可以治療入睡困難和睡眠維持障礙，但常有日間困倦、認(rèn)知功能減退等不良反應(yīng)，且容易產(chǎn)生藥物依賴及停藥后的反跳現(xiàn)象［1］。針刺療法作為常見的中醫(yī)治療方式，在失眠的治療中有著一定的優(yōu)勢［12］。五臟俞加膈俞系京城針灸名家王樂亭在前人經(jīng)驗(yàn)下創(chuàng)制的有效針灸處方，后人又將其用于失眠［13-14］、抑郁［15-16］等情志相關(guān)疾病的治療。撳針為皮內(nèi)針的一種，相對(duì)于普通針刺，撳針療法無痛安全、操作方便，更易被患者接受。本研究通過比較艾司唑侖與撳針埋五臟俞加膈俞治療失眠患者后PSQI 量表評(píng)分總分及各因子評(píng)分的變化，觀察撳針埋五臟俞加膈俞治療失眠的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究按照赫爾辛基宣言進(jìn)行，并獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。66 例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的失眠患者均來自2019年1-12月北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，經(jīng)過臨床觀察，觀察組因依從性差脫落2 例，因骨折疼痛脫落1 例；對(duì)照組因失眠癥狀加重更換治療藥物而脫落者2 例，因服藥后頭暈患者自覺不能耐受而退出者1 例，1 例失訪。最終納入統(tǒng)計(jì)分析的病例共59 例。觀察組30 例，男7 例，女23 例；年齡28～70 歲，平均（57.87 ± 8.51）歲；病程3～12 個(gè)月8 例，1～5年14 例，5年以上8 例。對(duì)照組29 例，男6 例，女23 例；年齡27～70 歲，平均（57.86 ± 12.28）歲；病程3～12 個(gè)月9 例，1～5年16 例，5年以上4 例。兩組患者性別、年齡、病程經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國成人失眠診斷與治療指南（2017 版）》［17］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［18］中不寐的診斷。符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；近1 個(gè)月未使用催眠藥物；年齡20 ～70 周歲；患者簽署知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)合并有嚴(yán)重的心、腦、腎等臟器疾患者；嚴(yán)重精神疾病患者；穴區(qū)皮膚有破損、感染者；有嚴(yán)重出血傾向者；禁用或慎用口服艾司唑侖片者；孕婦及哺乳期患者。

1.4 治療方法

1.4.1 觀察組采用撳針埋五臟俞加膈俞的方法，取穴：雙側(cè)肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞、膈俞。針具選用0.20 × 1.5 mm 清鈴牌一次性撳針［國械注進(jìn)201662271259 號(hào)］。操作方法：囑患者俯臥位或坐位，將背部皮膚充分暴露，取穴后消毒穴區(qū)皮膚，取撳針埋入皮膚，以無刺痛感為宜，囑患者每日按壓穴區(qū)3～4 次，留針1 d 后取下。治療頻率3次/周，兩次埋針間隔1～2 d，共治療4 周。

1.4.2 對(duì)照組口服艾司唑侖片（北京中新制藥廠，國藥準(zhǔn)字H11020338）1 mg，每日睡前口服，共治療4 周。

1.5 觀察指標(biāo)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)價(jià)量表（PSQI）［19］評(píng)分：評(píng)價(jià)PSQI 量表中睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙6 項(xiàng)因子評(píng)分及總分。單項(xiàng)因子評(píng)分范圍均在0～3 分，總分0～18 分。評(píng)分分值越高，失眠程度越重。量表評(píng)估于治療前及治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行，并計(jì)算治療前后各睡眠因子減分值、總分減分值。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［18］中不寐的療效標(biāo)準(zhǔn)擬定。臨床治愈：睡眠時(shí)間基本恢復(fù)正常，醒后精力充沛，伴有癥狀消失；好轉(zhuǎn)：睡眠時(shí)間延長，伴有癥狀改善；未愈：失眠癥狀無改善。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用非參數(shù)Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（或率）表示，用卡方檢驗(yàn)。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PSQI 總分、各因子評(píng)分及減分值比較治療后，兩組PSQI 總分及各因子評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療前后減分值比較，入睡時(shí)間評(píng)分減分值對(duì)照組大于觀察組（P＜0.05）；日間功能評(píng)分減分值觀察組大于對(duì)照組（P＜0.05）；余各因子減分值及總分減分值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 治療前后PSQI 總分、各因子評(píng)分及減分值比較Tab.1 Comparison of PSQI globle scores，each component scores and deductions before and after treatment x±s，分

2.2 兩組臨床療效比較觀察組總有效率80.00%，對(duì)照組總有效率72.41%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P= 0.315 ＞0.05，兩組臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組臨床療效比較Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups例（%）

2.3 不良反應(yīng)比較觀察組患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。對(duì)照組部分患者出現(xiàn)頭暈頭痛、乏力、口干的不良反應(yīng)。

3 討論

失眠在中醫(yī)學(xué)中屬于“不寐”的范疇，其病機(jī)總以神不安舍、陰陽失交、營衛(wèi)不和、臟腑失調(diào)為主［20］。五臟俞是五臟精氣輸注于背部的腧穴，心主神明而五臟藏神，故五臟俞可調(diào)節(jié)五臟神志及臟腑功能；五臟俞屬太陽經(jīng)，在陽屬表，五臟在里屬陰，五臟俞埋針有“從陽引陰”之意；太陽經(jīng)循于督脈兩側(cè)，為衛(wèi)氣之初始而統(tǒng)攝營衛(wèi)，膈俞在胸腹之交界且為血會(huì)，既可分理胸腹上下之陰陽又可調(diào)血養(yǎng)血以安神。撳針埋針是淺刺和長留針的結(jié)合，淺刺以皮部為基礎(chǔ)，而皮部是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分，與經(jīng)絡(luò)相通而內(nèi)應(yīng)臟腑。另外皮部為人體衛(wèi)外之屏障，與衛(wèi)氣密切相關(guān)，《靈樞·經(jīng)脈》云“衛(wèi)氣先行皮膚，先充絡(luò)脈”，而營衛(wèi)合于晝夜節(jié)律的運(yùn)行變化是形成人體正常睡眠-覺醒節(jié)律的基礎(chǔ)［21］，故淺刺埋針既可調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血又能調(diào)衛(wèi)行氣以助眠。內(nèi)經(jīng)中即有關(guān)于長留針的記載：“靜以徐往，微以久留針，正氣因之，真邪俱往，出針而養(yǎng)者也”（《靈樞·九針論》），通過長時(shí)間留針可促正氣匯聚，迫邪外散，達(dá)到持續(xù)、強(qiáng)化治療的目的。故從傳統(tǒng)中醫(yī)理論來講，撳針埋五臟俞加膈俞可通過安神定志、交通陰陽、調(diào)和營衛(wèi)等機(jī)制以治療失眠。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度講，撳針埋針的深度約1～2 mm，其埋針部位主要在穴區(qū)皮膚內(nèi)，皮膚中分布著由自主神經(jīng)纖維支配的毛細(xì)血管、汗腺和立毛肌，且膀胱經(jīng)背部第一側(cè)線腧穴與大量交感點(diǎn)、交感-脊髓聯(lián)系點(diǎn)的體表投影重合［22］，背部皮膚與交感-副交感神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系緊密。撳針療法能夠通過自下而上的神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制改善迷走神經(jīng)功能［23］，從而可通過改善失眠患者的自主神經(jīng)紊亂以治療失眠。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究［24-26］亦表明針刺五臟俞可調(diào)節(jié)失眠大鼠下丘腦內(nèi)NE、5-HT、5-HIAA、GABA 等多種神經(jīng)遞質(zhì)以及大腦內(nèi)TNF、IL-1β等細(xì)胞因子的含量，從而改善失眠大鼠的癥狀。另外，撳針的刺入及留置作為一種機(jī)械損傷刺激，可促使穴區(qū)皮下肥大細(xì)胞脫顆粒而釋放炎癥介質(zhì)而激活免疫調(diào)控［27］。五臟俞與膈俞的穴區(qū)組織結(jié)構(gòu)可將撳針埋針引起的微小的局部刺激轉(zhuǎn)化、級(jí)聯(lián)放大為對(duì)全身的網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)信號(hào)，從多個(gè)水平、多個(gè)靶點(diǎn)、多個(gè)方位激活人體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境，從而改善腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平，達(dá)到治療失眠的作用［28］。

本研究結(jié)果表明撳針埋五臟俞加膈俞可改善失眠患者睡眠狀況，其對(duì)睡眠的總體改善情況及總有效率均與艾司唑侖相當(dāng)，在縮短患者入睡時(shí)間方面可能不及艾司唑侖，但可以更好地改善患者日間功能，且不良反應(yīng)更少。這可能與兩種治療方式的作用機(jī)制不同有關(guān)。艾司唑侖作為臨床常用的催眠鎮(zhèn)靜藥，可作用于體內(nèi)的苯二氮 ?類受體而對(duì)患者中樞神經(jīng)起到一定程度的抑制作用，從而可使患者迅速入眠。而撳針埋五臟俞加膈俞治療失眠的可能機(jī)制如前所述，途徑和靶點(diǎn)較為復(fù)雜，雖然并無直接而迅速的催眠作用，但可通過多方面調(diào)整從而改善睡眠狀況，在改善患者日間功能方面有著更多優(yōu)勢。日間功能損害是失眠患者的重要特征表現(xiàn)，可嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。故單純改善睡眠指數(shù)不一定能達(dá)到有效治療失眠的目的，日間功能恢復(fù)是失眠臨床療效評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)［29］。另外從長遠(yuǎn)來看，有效的非藥物治療有助于降低失眠患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)［30］。本研究為失眠患者的治療提供了一種安全有效、操作簡便、易為患者接受的治療方式，但存在樣本量較小，療效評(píng)定較為主觀，觀察時(shí)間較短等問題。在今后的研究工作中，可增加樣本量以觀察撳針埋五臟俞加膈俞對(duì)各種證型失眠患者的療效，了解該方法在不同人群中的療效差異，并加用情景記憶和認(rèn)知功能相關(guān)測試，結(jié)合多導(dǎo)睡眠圖、腦功能核磁等客觀指標(biāo)，延長隨訪時(shí)間，從而更好地評(píng)估撳針治療失眠的臨床療效及其適用情況，從而為失眠的治療提供更多依據(jù)和參考。