梁曉紅，孟宏霞

（廣東省佛山市南海區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科，廣東 佛山 528200）

0 引言

臀位為最常見(jiàn)的異常胎位，占足月分娩總數(shù)的3%～4%[1]。臀位陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)高，大部分孕婦選擇擇期剖宮產(chǎn)作為較安全的分娩方式。但剖宮產(chǎn)術(shù)存在相關(guān)并發(fā)癥，且對(duì)再次妊娠可能帶來(lái)較大風(fēng)險(xiǎn)。隨著生育政策開(kāi)放，降低首次剖宮產(chǎn)率，增加陰道分娩率，更能提高再次妊娠及分娩的安全性。臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)（external cephalic version，ECV），是醫(yī)師用手向孕婦腹壁施加壓力并旋轉(zhuǎn)胎兒，使其由臀位變成頭位的操作，幫助孕婦降低臀位陰道分娩及剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，以降低分娩風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，更大程度的保障母嬰安全[2]。但由于目前孕婦對(duì)ECV的認(rèn)知較少，以及緊張的醫(yī)患關(guān)系，ECV在我國(guó)應(yīng)用非常有限。而且，在醫(yī)療學(xué)者中，此術(shù)式的實(shí)施有一些問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議[3]。有的學(xué)者認(rèn)為[4]，臀位孕婦雖然經(jīng)過(guò)成功的外倒轉(zhuǎn)術(shù)將胎位轉(zhuǎn)變成正常胎位，但是在分娩時(shí)，與原本胎位為頭位選擇陰道分娩的孕婦相比，其剖宮產(chǎn)及陰道助產(chǎn)的概率還是處于一種增加的趨勢(shì)，且對(duì)于新生兒而言，一般情況較差。也有學(xué)者持相反的意見(jiàn)。本研究選取我院近期收治的妊娠晚期ECV成功的孕婦，實(shí)施陰道分娩，探討其分娩方式及母兒結(jié)局，為ECV成功孕婦的分娩結(jié)局提供一定的依據(jù)。現(xiàn)將獲得的研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院2018年6月至2020年6月收治的48例孕足月臀位孕婦行ECV，成功34例，失敗14例，其中1例ECV成功后數(shù)小時(shí)因胎心慢行剖宮產(chǎn)，2例數(shù)天后轉(zhuǎn)為橫位行剖宮產(chǎn)，1例未在我院分娩。ECV成功并在我院陰道試產(chǎn)的孕婦30例。選取ECV成功且至分娩仍為頭位的孕婦30例作為研究組，年齡22～40歲，平均（30.46±2.21）歲；孕周38+5～41周，平均（39.42±0.43）周。選取同期胎位為頭位并接受陰道分娩的孕婦120例作為對(duì)照組，年齡19～38歲，平均（29.05±2.33）歲；孕周38～41+2周，平均（38.54±0.49）周。兩組一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，孕婦及家屬已簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周大于38周；②單胎妊娠；③頭位；④無(wú)陰道分娩禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前置胎盤；②胎盤早剝；③瘢痕子宮；④重度子癇前期；⑤羊水過(guò)少；⑥存在其他剖宮產(chǎn)指征。

1.2 方法。臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)：妊娠37周后仍為臀位的孕婦，自愿接受ECV，擇期入院，常規(guī)行血常規(guī)、血型、凝血、生化等檢查。術(shù)前宣教，告知ECV風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)同意書(shū)。術(shù)前禁食6～8 h，予備皮、建立靜脈通道、做好交叉配血等緊急剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。排空膀胱，行胎心監(jiān)測(cè)，術(shù)前半小時(shí)開(kāi)始靜滴生理鹽水250 mL+鹽酸利托君50 mg[（生產(chǎn)廠家：廣東眾生藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20067444，規(guī)格：5 mL，50 mg）]，5滴/分抑制宮縮。術(shù)中行椎管內(nèi)麻醉成功后，取仰臥位，兩腿屈曲，適當(dāng)墊高臀部，腹部涂抹潤(rùn)滑劑，整個(gè)的操作過(guò)程在B超監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。主術(shù)者一手托住胎兒臀部朝上，使其順或逆時(shí)針離開(kāi)盆腔，另一只手反方向向下推動(dòng)抬頭，助手協(xié)助固定胎位。外倒轉(zhuǎn)過(guò)程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心及胎位變化，一旦出現(xiàn)胎心異常，立即停止操作，通過(guò)對(duì)孕婦改變體位、吸氧等處理，待胎心恢復(fù)后再繼續(xù)操作。如胎心減慢經(jīng)處理仍持續(xù)不恢復(fù)，考慮急性胎兒窘迫，需進(jìn)行緊急的剖宮產(chǎn)術(shù)。臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)后行B超檢查提示胎位為頭位，視為成功。接受ECV術(shù)后，用腹帶固定胎位，并行胎心監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察胎心及宮縮情況。

1.3 觀察指標(biāo)。①兩組孕婦分娩情況，包括胎兒窘迫、產(chǎn)程阻滯、陰道助產(chǎn)、緊急剖宮產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)出血量；②兩組新生兒情況，包括新生兒窒息、羊水渾濁、產(chǎn)傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)使用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)（χ2）進(jìn)行分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦分娩情況對(duì)比。研究組孕婦胎兒窘率迫率、緊急剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)時(shí)出血量均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而研究組產(chǎn)婦產(chǎn)程阻滯率、陰道助產(chǎn)率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦的分娩情況比較

2.2 兩組新生兒情況對(duì)比。研究組的新生兒窒息、羊水渾濁、產(chǎn)傷發(fā)生率，與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組新生兒情況對(duì)比

3 討論

臀位指的是胎兒先露部位為臀部，妊娠30周前的臀位非異常胎位。臀位屬于高危妊娠，而妊娠30周后，若胎兒仍呈臀位，醫(yī)師要對(duì)胎位進(jìn)行糾正，否則在臀位的分娩過(guò)程中，胎頭最后娩出。尤其對(duì)于臀位陰道分娩可能出現(xiàn)胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒骨折、臂叢神經(jīng)損傷、產(chǎn)程延長(zhǎng)、宮頸撕裂、后出頭困難、產(chǎn)傷等情況，甚至有可能因?yàn)樘ヮ^娩出時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致死產(chǎn)，危害母嬰安全。隨著醫(yī)改中促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率工作的推進(jìn)，臨床上需要幫助孕晚期臀位孕婦糾正胎位。對(duì)于臀位孕婦，可進(jìn)行胸膝臥位、艾灸等方法糾正，但效果不確切，有一定的效果，但是難以保障胎兒的安全，成功率不高。妊娠晚期通過(guò)ECV對(duì)臀位孕婦進(jìn)行干預(yù)，將胎位轉(zhuǎn)成頭位，可避免因經(jīng)陰道臀位分娩及剖宮產(chǎn)帶來(lái)的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥[5]，增加陰道分娩安全性，降低剖宮產(chǎn)率，減少母兒傷害。糾正臀位的有效方法是外倒轉(zhuǎn)術(shù)，其通過(guò)體外旋轉(zhuǎn)胎兒，使胎兒轉(zhuǎn)為頭先露。但是，由于存在早產(chǎn)、胎盤早剝、胎膜早破等風(fēng)險(xiǎn)，臨床對(duì)孕婦、胎兒的監(jiān)護(hù)手段尚未完善，由于外倒轉(zhuǎn)術(shù)可能出現(xiàn)臍帶纏繞、胎盤早剝、胎膜早破和早產(chǎn)等并發(fā)癥，存在安全隱患，成功實(shí)施ECV有一定的困難，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生已很少實(shí)施。超聲、胎兒電子監(jiān)護(hù)等監(jiān)測(cè)手段以及宮縮抑制劑的應(yīng)用，一定程度上提高了外倒轉(zhuǎn)術(shù)的安全性。美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等多個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家的婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)指南均推薦對(duì)無(wú)禁忌證的臀位孕婦行ECV，以提升陰道分娩率[6]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，胎心監(jiān)護(hù)、超聲等影像學(xué)檢查技術(shù)逐漸成熟，ECV的安全性有了保障。

在臨床中，不同的研究學(xué)者對(duì)于本治療手段的看法不同，其中有部分的學(xué)者認(rèn)為，為了預(yù)防外倒轉(zhuǎn)術(shù)所導(dǎo)致的早產(chǎn)現(xiàn)象，實(shí)施有效且安全性較高的外倒轉(zhuǎn)術(shù)的最佳時(shí)機(jī)是妊娠36周以后，但是如果在孕產(chǎn)婦中，出現(xiàn)胎膜早破等威脅母嬰安全性的并發(fā)癥，則可實(shí)施以早期且及時(shí)的處理方式。且在其研究中指出，在妊娠37、38、40周時(shí)實(shí)施外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率相同。而在國(guó)際中，則存在有不同的看法，如在權(quán)威性的研究中指出，英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（Royal College of Obstetricians andGynecologists，RCOG）和美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）2006年頒布的指南指出，有適應(yīng)證的孕婦可在任何時(shí)候行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。然而，目前關(guān)于ECV仍有一些問(wèn)題存在爭(zhēng)議，如ECV術(shù)后是否出現(xiàn)更多分娩不良結(jié)局以及新生兒不良預(yù)后。很多孕婦雖然有陰道分娩意向，但因懼怕即使ECV成功，但分娩過(guò)程可能出現(xiàn)更多的不良后果，最終選擇剖宮產(chǎn)作為終止妊娠的方式。本研究中，ECV成功后陰道試產(chǎn)的孕婦胎兒窘迫率、緊急剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)時(shí)出血量均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），產(chǎn)程阻滯、陰道助產(chǎn)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。緊急剖宮產(chǎn)率更高的原因可能為臀位孕婦本身存在臍帶異常、潛在頭盆不稱等風(fēng)險(xiǎn)更高所致，也有可能是由于研究的樣本量少引起，在以后的臨床工作中可繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，以獲得更準(zhǔn)確的研究結(jié)果。其中，ECV術(shù)后緊急剖宮產(chǎn)原因主要為胎兒窘迫，由此可見(jiàn)，臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)后的孕婦分娩過(guò)程中可能更容易出現(xiàn)胎心異常，應(yīng)視為高危孕婦，產(chǎn)程中需嚴(yán)密觀察胎心及產(chǎn)程進(jìn)展[7]，及早識(shí)別胎兒缺氧情況，做好緊急剖宮產(chǎn)的相關(guān)準(zhǔn)備。研究組產(chǎn)后出血量更多，考慮為剖宮產(chǎn)率相比對(duì)照組較高，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血比陰道分娩多引起。我院48例實(shí)施ECV的孕婦，術(shù)中均無(wú)胎盤早剝、胎膜早破等情況出現(xiàn)，ECV成功34例（成功率70.73%），失敗14例（失敗率29.17%），失敗原因?yàn)榈罐D(zhuǎn)不成功，或持續(xù)胎心慢不恢復(fù)，立即轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，均未發(fā)生新生兒窒息、胎死宮內(nèi)等；ECV成功孕婦最后順利經(jīng)陰道分娩23人（陰道分娩率47.92%）?？傮w來(lái)說(shuō)，臀位外倒轉(zhuǎn)的成功率及安全性較高。經(jīng)臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的孕婦并未造成更壞的分娩結(jié)局。研究組新生兒窒息、羊水渾濁、產(chǎn)傷發(fā)生率與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異，表明ECV成功后陰道試產(chǎn)的新生兒一般情況良好，新生兒結(jié)局并不會(huì)更差。需注意的是，ECV實(shí)施過(guò)程中有可能出現(xiàn)胎心異?；蚱渌o急情況，必須立即剖宮產(chǎn)終止妊娠，建議ECV的時(shí)機(jī)選擇37周后，可規(guī)避早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，以進(jìn)一步減少新生兒出現(xiàn)并發(fā)癥的概率[8]。

鑒于臨床中認(rèn)為ECV，是美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)推薦的可以幫助妊娠女性糾正胎位的較為合適的方法，即在孕婦的骨盆處，由專業(yè)的醫(yī)生及助產(chǎn)士進(jìn)行相關(guān)的操作，使得在妊娠期間不正確的胎兒先露由臀部或足部轉(zhuǎn)變?yōu)檎_的頭位。且相關(guān)研究證實(shí)，此方法有利于降低剖宮產(chǎn)率。亦有相關(guān)的臨床研究中對(duì)于實(shí)施ECV的時(shí)間有著不同的看法，其中有研究稱，胎兒在孕36周后，各個(gè)臟器基本上處于發(fā)育成熟的階段，此時(shí)行ECV，不易發(fā)生早產(chǎn)，且對(duì)于母嬰安全性角度看，新生兒并發(fā)癥發(fā)生率低。但是也有不同的學(xué)者持反對(duì)性的意見(jiàn)，即相關(guān)查詢的文獻(xiàn)表明，雖然在孕36周后行ECV的干預(yù)手段，可以有效糾正胎位，但是胎兒在子宮內(nèi)再次轉(zhuǎn)為臀位的概率也高。因此，影響外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的相關(guān)因素目前深受臨床醫(yī)學(xué)家的重視。因此，本研究認(rèn)為，對(duì)于妊娠37周后胎方位仍為臀位，且有陰道分娩意向的孕婦，可推薦給有ECV經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生，進(jìn)行充分評(píng)估，并對(duì)其詳細(xì)講解手術(shù)的過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的分娩結(jié)局，加深孕婦對(duì)ECV的認(rèn)識(shí)，有助于減少孕婦的困惑和擔(dān)憂，讓更多的臀位孕婦愿意選擇ECV，增加陰道自然分娩的機(jī)會(huì)。

綜上所述，在妊娠晚期ECV成功孕婦經(jīng)陰道試產(chǎn)，較正常頭位孕婦，胎兒窘迫發(fā)生率、緊急剖宮產(chǎn)率更高，產(chǎn)時(shí)出血量較對(duì)照組多，但對(duì)母兒結(jié)局影響不大。ECV是妊娠晚期糾正臀位安全可行的方法，可降低剖宮產(chǎn)率，提高陰道分娩率，值得臨床推廣應(yīng)用。