吳國霞

（皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241000）

0 引言

RICU入住者多存在呼吸障礙，為維持正常呼吸，需行輔助呼吸治療，此期間內(nèi)呼吸功能可恢復(fù)。但此科室患者本身機(jī)體差，面對輔助呼吸造成的創(chuàng)傷，會使VAP發(fā)生率增加[1]。VAP出現(xiàn)時(shí)間為通氣48h后，此癥狀表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性感染，若得不到及時(shí)治療，可造成呼吸衰竭，也會增加脫機(jī)困難程度，在較強(qiáng)呼吸機(jī)依賴情況下，會延長治療時(shí)間。普通護(hù)理遵循無菌原則實(shí)施即可，能防止病菌入侵，但肺炎癥狀很難得到逆轉(zhuǎn)，仍舊存在VAP死亡事件[2]。集束化護(hù)理當(dāng)前內(nèi)重視，可覆蓋VAP者圍治療期，對各VAP高危因素進(jìn)行抑制，也能在VAP發(fā)生時(shí)行對癥護(hù)理，能阻礙VAP加劇。對此，研究遵循要求篩選64例老年VAP者，旨在判斷集束化護(hù)理的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料。遵循要求，篩選意識清晰的64例老年VAP者，樣本均同意隨機(jī)分組并在2019年4月至2021年4月參加研究。集束組32例，女14例，男18例；年齡63～88歲，平均（75.57±1.69）歲，RICU治療時(shí)間2～8 d，平均（4.95±1.30）d。參考組32例，女15例，男17例；年齡61～89歲，平均（76.10±1.55）歲，RICU治療時(shí)間2～7 d，平均（4.06±1.61）d；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入組原則：均在RICU內(nèi)治療；經(jīng)檢查后均鑒別為VAP；簽署同意書；呼吸機(jī)使用時(shí)間超過48 h；存在呼吸困難癥狀；委員會批準(zhǔn)研究。排除原則：貧血休克者；肺結(jié)核者；資料不完整者；張力性氣胸者；非呼吸機(jī)造成的肺炎。

1.2 方法。參考組：普通護(hù)理，遵循無菌操作監(jiān)測體征、行翻身拍背等。集束組：集束化護(hù)理：①口腔護(hù)理：除常規(guī)漱口外，需經(jīng)清洗液行口腔擦洗，經(jīng)負(fù)壓吸引器將口腔內(nèi)液體吸除，此前需確定氣囊壓力，清潔后行口腔擦拭；②體位護(hù)理：不良體位可增加呼吸難度，在30°下行將VAP者床頭抬高，同時(shí)抬高腿部，保持舒適度；③呼吸道護(hù)理：定時(shí)清潔分泌物，根據(jù)痰液情況行氣道濕化治療，此過程中需調(diào)節(jié)溫濕度，隨時(shí)增加濕化水，防止呼吸道干燥；④呼吸機(jī)護(hù)理：定時(shí)檢查呼吸機(jī)運(yùn)行情況，根據(jù)患者肺炎情況行運(yùn)動參數(shù)調(diào)整，若存在污染情況，需行呼吸機(jī)更換操作，此過程中還需清除冷凝水，保持呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)；⑤營養(yǎng)支持：根據(jù)肺炎、營養(yǎng)情況，合理配比各營養(yǎng)物質(zhì)，根據(jù)患者耐受情況，調(diào)整營養(yǎng)支持方式，此過程中需控制營養(yǎng)液輸入速度及溫度，防止腹瀉；⑥心理護(hù)理：講解機(jī)械通氣相關(guān)知識，根據(jù)VAP治療情況行優(yōu)質(zhì)案例列舉，對溝通困難者需行非語言表達(dá)，指導(dǎo)VAP者調(diào)節(jié)情緒，對臨床VAP治療保持配合；⑦無菌護(hù)理：各護(hù)理均需保持無菌原則，進(jìn)入RICU前需行全面消毒，室內(nèi)需增加消毒頻率，經(jīng)相關(guān)監(jiān)測，需將細(xì)菌控制在200 cfu/m3以內(nèi)，防止患者病情加重。

1.3 觀察指標(biāo)。關(guān)于血?dú)庵笜?biāo)的檢驗(yàn)主要有兩個(gè)，即PaO2和PaCO2。關(guān)于恢復(fù)情況的觀察所涉及內(nèi)容較多，除記錄機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間外，需統(tǒng)計(jì)患者撤機(jī)成功率及滿意度。關(guān)于炎癥因子的檢驗(yàn)主要有兩個(gè)，即CRP、IL-6。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本次研究應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包分析，屬于計(jì)量資料的有血?dú)庵笜?biāo)、治療時(shí)間等，t承擔(dān)此類數(shù)據(jù)的檢驗(yàn)，屬于計(jì)數(shù)資料的有撤機(jī)成功率和滿意度，χ2承擔(dān)此類數(shù)據(jù)的檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)庵笜?biāo)。干預(yù)前所檢查的PaO2、PaCO2等指標(biāo)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后再次進(jìn)行檢查，PaO2、PaCO2差異變大，前者在集束組高，后者在集束組低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 血?dú)庵笜?biāo)

2.2 臨床指標(biāo)。通氣、住院時(shí)間在集束組比參考組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。撤機(jī)成功率、滿意度在集束組（96.88%、93.75%）比參考組（81.25%、71.88%）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 臨床指標(biāo)

2.3 炎癥因子。干預(yù)前所檢查的IL-6、CRP等指標(biāo)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后所檢查的IL-6、CRP差異變大，在集束組比參考組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 炎癥因子

3 討論

RICU醫(yī)療設(shè)備齊全，可為各呼吸重癥者提供治療，此類患者病情嚴(yán)重，常存在肺功能損傷，有較多患者伴隨呼吸障礙。當(dāng)前所提供的通氣方案中，機(jī)械通氣應(yīng)用多，對意識障礙者也能適用。但此過程中無法行吞咽、咳嗽等活動，常會造成纖毛活動損傷，若未得到糾正，可增加呼吸道內(nèi)分泌物，而各分泌物長期堆積后會向肺部入侵，此機(jī)制下有高VAP發(fā)生率。臨床各致病因素中，呼吸機(jī)污染也時(shí)常發(fā)生，若未控制患者通氣時(shí)間，也會增加VAP事件[3]。當(dāng)VAP發(fā)生后，常會增加肺部損傷，呼吸困難程度也會隨之增加，部分患者會存在撤機(jī)困難情況，此機(jī)制下需為其行持續(xù)性通氣治療，負(fù)擔(dān)增加?，F(xiàn)階段臨床對治療安全較重視，經(jīng)多角度可抑制VAP事件，并在VAP發(fā)生后行多項(xiàng)措施抑制其進(jìn)展，能恢復(fù)呼吸功能。集束化護(hù)理提出時(shí)間并不長，但得到臨床認(rèn)可，在循證理論指導(dǎo)下，能保證VAP護(hù)理有效性，護(hù)理模式也能得到優(yōu)化[4]。

各護(hù)理措施中口腔清潔有關(guān)鍵作用，此措施能防止口腔內(nèi)細(xì)菌滋生，也能保護(hù)牙髓，防止其被細(xì)菌入侵，能準(zhǔn)確控制細(xì)菌滋生情況，預(yù)防口腔問題造成的VAP事件。不當(dāng)體位可造成誤吸事件，此機(jī)制下有高VAP事件。對此需抬高頭部，讓其維持在較高水平，除保持機(jī)械通氣順暢度外，能防止誤吸事件，可有效保護(hù)肺功能，預(yù)防VAP。呼吸道護(hù)理在當(dāng)前也得到重視，有研究提出，呼吸道黏膜損傷后有極大可能出現(xiàn)VAP。此時(shí)需行氣道濕化治療，并通過呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整，讓患者得到較好呼吸支持效果。此過程中氣囊調(diào)整可保護(hù)呼吸道，能預(yù)防滯留物的入侵，對預(yù)防呼吸道損傷有積極作用，也能預(yù)防VAP[5]。心理護(hù)理、營養(yǎng)支持在此方案中得到認(rèn)可，前者能讓VAP者保持較好心態(tài)，后者能糾正其呼吸肌功能，也能讓免疫素質(zhì)得到增強(qiáng)，能預(yù)防各病菌入侵，以抑制VAP進(jìn)展。無菌護(hù)理不僅關(guān)注自身，也關(guān)注RICU科室的無菌性，經(jīng)統(tǒng)一調(diào)配行徹底消毒處理，并經(jīng)細(xì)菌檢測調(diào)整消毒措施，以保證細(xì)菌數(shù)量，能防止VAP加重。

綜上所述，集束化護(hù)理被認(rèn)可，能得到較好炎癥抑制作用，也能在較大程度上恢復(fù)血?dú)夤δ?，使VAP預(yù)后改善。