胡惠菊，韓靜，唐啟群，成杰，郭雪琪

(1.華北理工大學(xué) 護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北 唐山 063210;2.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，河北 唐山 063000)

截止2018年底，老年人口占比已高達(dá)17.9%，隨著人口老齡化的加劇，跌倒等老年問(wèn)題逐漸引起人們的關(guān)注[1]。跌倒在老年人群中的發(fā)生率較高：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)為40%～75%[2]，社區(qū)為35.54%[3]，城市約為15%[4]。跌倒是老年人的一個(gè)主要致死原因，大約5%的老年人跌倒后會(huì)發(fā)生骨折，5%～11%會(huì)發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷[5]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也展開(kāi)了大量有關(guān)于跌倒的研究。但是目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于跌倒的預(yù)防和治療大多以護(hù)理人員為主導(dǎo)，忽視了老年人在預(yù)防跌倒中的主體地位[6]。跌倒警覺(jué)度量表(the self-awareness of falls in elderly scale,SAFE)是指老年人對(duì)自己跌倒風(fēng)險(xiǎn)的主觀認(rèn)知程度，跌倒警覺(jué)度較高的老年人往往在遵循預(yù)防跌倒策略時(shí)有更強(qiáng)的能力和自覺(jué)性，因此跌倒風(fēng)險(xiǎn)較低[7]。2018年臺(tái)灣學(xué)者Shyu等[7]研制了繁體版跌倒警覺(jué)度量表，并證實(shí)了該量表在臺(tái)灣住院老年人群具有較好的信效度，但尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)量表最佳界值的研究。本研究以內(nèi)地養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人為研究對(duì)象，旨在對(duì)SAFE進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，并探討SAFE的最佳界值，以期為評(píng)價(jià)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人跌倒警覺(jué)度水平提供有效的工具支持。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2020年7-10月河北省和天津市6所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)300位老年人為研究對(duì)象。根據(jù)因子分析樣本量的計(jì)算方法，樣本數(shù)為題項(xiàng)數(shù)的5～10倍，或大于300例[8]。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)聽(tīng)力或視力正常，能進(jìn)行正常閱讀和交流者；(3)自愿參與調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有精神疾病或認(rèn)知障礙；(2)依從性差，不配合本次研究者。本研究已獲得華北理工大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審查批準(zhǔn)號(hào)：2021042)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料量表 由研究者自行編制，包括年齡、性別、有無(wú)慢性病、所居住養(yǎng)老院性質(zhì)、是否發(fā)生過(guò)跌倒和是否害怕跌倒等。

1.2.1.2 跌倒警覺(jué)度量表(SAFE) 由我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者Shyu等[7]研制，共21個(gè)條目，分為安全及環(huán)境警覺(jué)性、身體功能警覺(jué)性、藥物警覺(jué)性和認(rèn)知行為警覺(jué)性4個(gè)維度，每個(gè)條目均采用5點(diǎn)計(jì)分，其中15個(gè)條目從“1分”非常同意至“5分”非常不同意，其余6個(gè)條目采用反向計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高跌倒警覺(jué)度越強(qiáng)。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.810。

1.2.1.3 老年人預(yù)防跌倒自我管理問(wèn)卷(the self-management abilities for fall prevention in elderly questionnaire) 問(wèn)卷由我國(guó)學(xué)者黃艷[9]編制，包括環(huán)境管理、藥物管理、日常生活起居管理、自我管理/跌倒自救、危險(xiǎn)行為健康、健康信念、慢性病管理7個(gè)維度，共42個(gè)條目，量表總分42～210分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者跌倒自我管理行為越好。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.775。本研究采用此量表作為SAFE的同時(shí)效標(biāo)。

1.2.1.4 簡(jiǎn)明國(guó)際跌倒效能量表(short falls efficacy scale-international,Shout FES-I) 該量表由Kempen等[10]于2008年編著，后被我國(guó)學(xué)者鄧寧等[11]引入中國(guó)，包括7個(gè)條目，量表采用4級(jí)評(píng)分，總分為7～28分，大于7即代表存在跌倒恐懼，分?jǐn)?shù)越高，跌倒恐懼越強(qiáng)。該量表信效度較好，Cronbach’s α系數(shù)為0.920。本研究采用此量表驗(yàn)證SAFE的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。

1.2.2 研究方法與質(zhì)量控制 首先與原量表作者取得聯(lián)系，獲得完整量表和進(jìn)行量表在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人中的信效度檢驗(yàn)與使用的授權(quán)后，將繁體中文轉(zhuǎn)換成簡(jiǎn)體中文。調(diào)查前征得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的同意和配合并對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查時(shí)由相關(guān)負(fù)責(zé)人陪同以取得老年人的信任，并向老年人說(shuō)明調(diào)查的原因、目的、意義及注意事項(xiàng)，使其知情同意。采用同一指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)老年人進(jìn)行一對(duì)一調(diào)查，對(duì)于識(shí)讀困難、書(shū)寫不便等情況的老年人，由調(diào)查者根據(jù)老年人的選擇代其完成問(wèn)卷填寫。所有問(wèn)卷填寫完成后當(dāng)場(chǎng)檢查，確認(rèn)無(wú)誤后收回。本次研究共發(fā)放問(wèn)卷300份，回收有效問(wèn)卷300份，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 老年人一般資料 300位老年人中，男135位(45.0%)，女165位(55.0%)；平均年齡為(76.87±8.84)歲；學(xué)歷：小學(xué)及以下131位(43.7%)，中學(xué)或中專103位(34.3%)，大專及以上66位(22.0%)；養(yǎng)老院性質(zhì)：公立54位(18.0%)，民營(yíng)246位(82.0%)；最近一年跌倒過(guò)的老年人為132位(44.0%)，害怕跌倒的老年人為205位(68.3%)。

2.2 信度分析 量表Cronbach’s α系數(shù)為0.943，4個(gè)維度(活動(dòng)安全及環(huán)境、身體功能、藥物和認(rèn)知行為警覺(jué)度)的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.934、0.925、0.802和0.910。第1次發(fā)放量表2周后，從調(diào)查對(duì)象中隨機(jī)選取20位老年人再次發(fā)放量表進(jìn)行調(diào)查，以測(cè)量量表的穩(wěn)定性，量表的重測(cè)信度為0.900。

2.3 條目分析 采用臨界比值法，首先計(jì)算跌倒警覺(jué)度問(wèn)卷的各條目總分，然后由低到高排序，將前、后27%的樣本分別設(shè)置為低分組和高分組，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較高低分組各個(gè)條目的得分差異，結(jié)果表明各條目的統(tǒng)計(jì)值均達(dá)到顯著水平(P<0.001)，說(shuō)明各條目的鑒別度較好[8]。采用Pearson相關(guān)系數(shù)評(píng)估，相關(guān)分析結(jié)果顯示，各個(gè)條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.498～0.849(P<0.001)。說(shuō)明各條目與量表均有良好的同質(zhì)性[8]。見(jiàn)表1。

表1 SAFE各條目項(xiàng)目分析與相關(guān)性分析

2.4 效度分析

2.4.1 結(jié)構(gòu)效度

2.4.1.1 探索性因子分析 結(jié)果顯示，KMO值為0.930，球形檢驗(yàn)值為5079.920，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明適合進(jìn)行因子分析。采用主成分分析法，經(jīng)最大方差法正交旋轉(zhuǎn)后提取到4個(gè)特征根>1的公因子，見(jiàn)圖1，方差貢獻(xiàn)率分別為26.620%、20.429%、15.834%、11.726%，解釋總變異的74.609%。

圖1 SAFE探索性因子分析碎石圖

所有條目因子載荷均>0.4，條目9和條目10在兩個(gè)因子上載荷量均>0.4(見(jiàn)表2)。

表2 SAFE因子載荷

2.4.1.2 驗(yàn)證性因子分析 隨機(jī)抽取200例樣本進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，結(jié)果顯示原始模型的卡方自由度比(χ2/df)=2.135，漸進(jìn)殘差均方和平方根(root mean square error of approximation,RMSEA)=0.076<0.08，增值適配度指數(shù)(incremental fit index,IFI)=0.941，非規(guī)范擬合指數(shù)(tucker-lewis coefficien,TLI)=0.931，比較擬合指數(shù)(comparative fit index,CFI)=0.940，均>0.9。路徑各條目在指定因素上的載荷在0.63～0.90，均大于推薦值0.4。

2.4.2 聚合效度和區(qū)分效度 采用AMOS 23.0進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析后，基于路徑系數(shù)計(jì)算組合信度(composite reliability,CR)和平均方差萃取量(average variance extract,AVE)，結(jié)果表明量表4個(gè)因素的AVE均>0.5，CR均>0.7，且各因素之間的相關(guān)系數(shù)均小于對(duì)應(yīng)因素AVE值的平方根。詳見(jiàn)表3。

表3 SAFE的聚合效度和區(qū)分效度

2.4.3 效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度 本研究以老年人預(yù)防跌倒自我管理問(wèn)卷和簡(jiǎn)明國(guó)際跌倒效能量表作為SAFE的同時(shí)效標(biāo)。結(jié)果表明SAFE與兩量表的相關(guān)系數(shù)分別為0.638和0.587，均達(dá)到顯著水平(P<0.01)。

續(xù)表2

2.5 SAFE的ROC曲線分析 以往研究[12]表明，害怕跌倒的老年人在遵循防止跌倒策略時(shí)具有較強(qiáng)的意識(shí)，對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知較清晰，跌倒警覺(jué)度較高。因此本研究以是否害怕跌倒為參照，繪制SAFE的ROC曲線，結(jié)果顯示，AUC為0.803(P<0.001)，95%CI為(0.754,0.853)；根據(jù)約登指數(shù)(Youden’s index)最大原則，以約登指數(shù)最大時(shí)對(duì)應(yīng)的SAFE得分為劃分高跌倒警覺(jué)度的最佳臨界值[13]，約登指數(shù)=敏感度+特異度-1[14]。量表的最佳臨界值為53.5，因量表得分均為整數(shù)，故取54分。此時(shí)約登指數(shù)為0.494，敏感度為61.0%，特異度為88.4%。見(jiàn)圖2。當(dāng)臨界值為54時(shí)，低跌倒警覺(jué)度的老年人為164位(54.7%)，高跌倒警覺(jué)度的老年人為136位(45.3%)。

圖2 SAFE的ROC曲線

3 討論

3.1 SAFE的信度評(píng)價(jià) 通過(guò)對(duì)300例問(wèn)卷進(jìn)行信度分析，得出量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.943，量表的重測(cè)信度為0.900，說(shuō)明量表的內(nèi)部一致性及重測(cè)信度較高，表明SAFE用于評(píng)價(jià)內(nèi)地養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人跌倒警覺(jué)度時(shí)具有較好的信度。

3.2 SAFE的效度評(píng)價(jià) 探索性因子分析從SAFE中提取出4個(gè)公因子，因子載荷為0.699～0.903，其中公因子1包含8個(gè)條目，公因子2包含6個(gè)條目，公因子3包含3個(gè)條目，公因子4包含4個(gè)條目，說(shuō)明SAFE的結(jié)構(gòu)效度良好[8]。此外，條目9和10在公因子1和2上的因子載荷均>0.4，但考慮到這兩個(gè)條目在因子2上的載荷更高，且其內(nèi)容更傾向于描述老年人的身體功能，故仍將其歸于因子2。最終各條目歸屬情況與原量表一致。驗(yàn)證性因子分析的結(jié)果顯示，模型的RMSEA<0.08，擬合指數(shù)NFI、CFI等均大于0.90，提示該模型的整體擬合效果良好，說(shuō)明SAFE具有良好的結(jié)構(gòu)效度。結(jié)果顯示4個(gè)因子CR值和AVE值均符合相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明問(wèn)卷具有較好的聚合效度。另外，各因子AVE值的平方根均大于對(duì)應(yīng)因子之間的相關(guān)系數(shù)，表明SAFE具有良好的區(qū)分效度。本研究采用老年人預(yù)防跌倒自我管理問(wèn)卷和簡(jiǎn)明國(guó)際跌倒效能量表評(píng)價(jià)SAFE的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度，結(jié)果顯示SAFE與兩個(gè)效標(biāo)問(wèn)卷的得分均存在顯著的正相關(guān)，說(shuō)明SAFE具有較好的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。

3.3 SAFE的最佳臨界值分析 AUC值為0.5～0.7、0.7～0.9和>0.9時(shí)分別代表該工具具有較差、良好和極佳的準(zhǔn)確度，本研究通過(guò)ROC曲線判斷SAFE的準(zhǔn)確性。結(jié)果顯示，SAFE的AUC值為0.803，具有中等水平的準(zhǔn)確度，說(shuō)明量表在判斷老年人跌倒警覺(jué)度時(shí)具有一定的價(jià)值。根據(jù)約登指數(shù)最大原則，本研究推薦SAFE應(yīng)用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人時(shí)的最佳臨界值為54，此時(shí)量表的敏感性和特異性較好，提示當(dāng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人SAFE得分<54時(shí)，應(yīng)注意根據(jù)評(píng)估結(jié)果，通過(guò)健康宣教等方式提高其預(yù)防跌倒意識(shí)，從而減少跌倒的發(fā)生。

3.4 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人跌倒警覺(jué)度水平分析 本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)臨界值為54時(shí)，超過(guò)半數(shù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人跌倒警覺(jué)度處于較低水平，說(shuō)明養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人跌倒警覺(jué)度水平有待提高，今后護(hù)理人員可使用SAFE進(jìn)行評(píng)估并根據(jù)結(jié)果制定有效干預(yù)策略提高老年人跌倒警覺(jué)度，從而有效避免老年人跌倒，緩解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老壓力，減少老年人的身心健康損害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善老年人生活質(zhì)量。