周曉宇，方珉，潘潔，王玨

（上海市第十人民醫(yī)院，上海 200072）

0 引言

長久以來，傳統(tǒng)講授教學法一直主導著大學講臺，其以教師為中心，但效果并不十分理想[1]。臨床實習通過實習將書本上的理論知識運用到實踐中，臨床實習有助培養(yǎng)學生的臨床思維能力與提高職業(yè)道德水平。目前在神經(jīng)內(nèi)科臨床實習教學中存在著諸多弊端，傳統(tǒng)教學模式教學效果有限，學生接受度低下，因此針對神經(jīng)病學的實習教學新模式的探索非常必要的[2]。CBL教學法和臨床醫(yī)學教育的特點相符，將住培醫(yī)師的科研思維與臨床診療思維培養(yǎng)起來的過程中發(fā)揮著極為重要的作用。但是，CBL教學法對帶教老師的要求更高，帶教老師一方面需要腫瘤學理論知識扎實，另一方面還需要臨床知識與經(jīng)驗豐富。PDCA循環(huán)指P（plan）計劃、D（do）執(zhí)行、C（check）檢查、A（action）處理。既往有PDCA在腦卒中合并吞咽障礙的報道，但結(jié)果并不統(tǒng)一。本研究統(tǒng)計分析了2020年6月-2021年6月在我科實習的本科醫(yī)學生47人的臨床資料，驗證了神經(jīng)病學實習教學中PDCA循環(huán)聯(lián)合CBL教學法的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我科實習的本科醫(yī)學生47例，分為兩組。對照組22人，女10人，男12人。實驗組25人，女11人，男14人。兩組間學生的一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組：由高年資主治醫(yī)師擔任帶教老師，科室全部帶教老師確定、執(zhí)行并監(jiān)督實習生擬學習的內(nèi)容。

1.2.2 實驗組：CBL教學法：帶教老師將標準化臨床病例準備出來，在此過程中嚴格依據(jù)帶教內(nèi)容，實習生在帶教老師指導下將檢查標準化患者的任務(wù)完成。帶教老師依據(jù)病例將相關(guān)問題提出來，診斷與鑒別診斷病例，設(shè)計治療方案，制定操作流程，發(fā)掘操作難點、重點，對可能發(fā)生的并發(fā)癥進行積極預防。要求學生依據(jù)問題對相關(guān)內(nèi)容進行學習，將病例匯報撰寫出來。期間實習生與帶教老師可以隨時提問，帶教老師點評并賦分。之后為了使學生理解與掌握病例及相關(guān)專業(yè)知識的力度加深，帶教老師深入闡述并歸納總結(jié)相關(guān)內(nèi)容。同時，要求學生在課下針對病例討論中普遍存在的問題對相關(guān)文獻進行補充閱讀，將學生組織起來學習文獻，將存在的問題解決掉，對所學知識進行鞏固。

PDCA循環(huán)教學管理：①計劃（P）：將教學團隊組建起來。成員包括科室教學負責人、教學秘書、高年資主治醫(yī)師，將教學方案與內(nèi)容明確下來，在此過程中嚴格依據(jù)教學大綱，將神經(jīng)內(nèi)科帶教典型病例與具體計劃制定出來。教學過程中嚴格依據(jù)相關(guān)病例臨床指南；②執(zhí)行（D）：首先對帶教老師進行培訓，將統(tǒng)一的教學規(guī)范模式制定出來，使統(tǒng)一有效管理學生得到有效保證。教學過程中嚴格依據(jù)教學計劃實施教學相關(guān)內(nèi)容，教學主任有效監(jiān)督，對帶教老師的教學進度、學生學習效果進行抽查；③檢查（C）：其他高年資老師對教學過程進行觀摩，依據(jù)考核標準采用考核方式檢查實習生學習效果，評價帶教老師的教學質(zhì)量；④處理（A）：對經(jīng)驗進行總結(jié)，在新一輪的評價標準中納入檢查過程中的優(yōu)秀表現(xiàn)，及時向帶教老師反饋檢查過程中的問題，并對該問題出現(xiàn)的原因進行總結(jié)，將有效的改善措施制定出來，向下一個循環(huán)帶入。之后對下一個循環(huán)管理進行實施。

1.3 觀察指標。教學效果評價從理論考核、教學效果調(diào)查及問卷。理論考核由教研室統(tǒng)一出題，閉卷考試，每章節(jié)結(jié)束后進行考核。教學效果評價表為自評調(diào)查問卷。內(nèi)容包括顯著提高、提高、無變化3個維度。

1.4 統(tǒng)計學分析。使用SPSS 20.0，計量資料用（）表示，用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學生的理論考核成績比較。實驗組學生的理論知識成績高于對照組（P＜0.05），病例分析成績高于對照組（P＜0.05），臨床實踐成績高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學生的理論考核成績比較（）

表1 兩組學生的理論考核成績比較（）

組別 例數(shù) 理論知識成績 病例分析成績 臨床實踐成績實驗組 25 81.42±11.44 91.00±12.01 78.47±11.88對照組 22 73.51±15.40 71.52±14.35 73.48±14.37 t - 4.541 6.965 4.303 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組學生的教學效果評價比較。實驗組學生認為教學提高學習的積極性比例高于對照組（P＜0.05），認為教學提高理論知識的掌握比例高于對照組（P＜0.05），認為教學提高臨床能力的培養(yǎng)比例高于對照組（P＜0.05），認為教學培養(yǎng)思維能力比例高于對照組（P＜0.05），認為教學培養(yǎng)自學能力比例高于對照組（P＜0.05），認為教學提高文獻查閱能力比例高于對照組（P＜0.05），認為教學培養(yǎng)團隊協(xié)作能力比例高于對照組（P＜0.05），認為教學提高分析解決問題的能力比例高于對照組（P＜0.05），認為教學提高學習效率比例高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學生的教學效果評價比較[n(%)]

3 討論

神經(jīng)病學是一門自成體系的學科，有自己內(nèi)在的邏輯和思維方式。神經(jīng)系統(tǒng)的組成部分各司其職，某個位置的病變會有其特殊的臨床表現(xiàn)。定位的過程也就是神經(jīng)系統(tǒng)查體的過程，意識，認知，記憶，腦神經(jīng)功能，運動系統(tǒng)，感覺系統(tǒng)，反射，自主神經(jīng)。比如，弛緩性癱瘓和痙攣性癱瘓分別對應下運動神經(jīng)元和上運動神經(jīng)元損傷；神經(jīng)根病變和單神經(jīng)病變的感覺障礙不同，前者成皮節(jié)樣分布；去皮質(zhì)強直和去大腦強直的上肢屈伸狀態(tài)不同，前者中腦紅核以上損傷，上肢屈曲。包括腦血管病、神經(jīng)變性病、脫髓鞘性疾病、感染性、運動障礙性、遺傳代謝性、發(fā)育異常、癲癇、自主神經(jīng)病、肌肉病、系統(tǒng)性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)等。以臨床病例為基礎(chǔ)的學習方法常用的教學模式是PBL（以問題為導向的教學方法）、RBL（以探究為基礎(chǔ)的教學方法）、CBL（以臨床病例為基礎(chǔ)的學習方法）[3]。以案例為基礎(chǔ)的教學（CBL）簡稱案例教學法，其基礎(chǔ)為案例，指依據(jù)教學要求與目的，學生在教師的引導與組織下通過調(diào)查、分析、思考、討論來對實際案例進行處理和解決，從而將理解基本原理與知識的力度加深，最終將發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的實際能力提升[4]。但是，CBL教學模式對帶教老師具有極高的要求，一方面要求教師熟練掌握本課程、本專業(yè)內(nèi)容，另一方面還要求教師具有良好的組織管理能力及相關(guān)科學知識[5]。對CBL教學法進行單獨應用，管理與激勵教師的機制缺乏，主動把控學生學習過程中的學習質(zhì)量的機制也缺乏，極易造成學生間具有顯著不同的學習水平[6]。將CBL教學法應用于神經(jīng)病學實習教學中能夠?qū)ι窠?jīng)病學實習教學流程進行規(guī)范，一方面提升神經(jīng)病學實習教學內(nèi)容完整性，另一方面提升神經(jīng)病學實習教學內(nèi)容系統(tǒng)性[4]。在案例的指導下，實習生能夠更為具體低認知理論知識和操作練習，更為深入地掌握普外科工作相關(guān)注意事項，從而一方面促進神經(jīng)病學實習教學質(zhì)量的提升，另一方面促進自身專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)能力的進一步提升[5]。相關(guān)醫(yī)學研究表明[6]，在神經(jīng)病學實習教學中，CBL教學法優(yōu)勢顯著，能夠有效提升神經(jīng)病學實習教學質(zhì)量。

續(xù)表2

PDCA循環(huán)管理是一種循環(huán)化、科學化、標準化體系，1954年由戴明博士（美國質(zhì)量管理專家）依據(jù)信息反饋原理提出，近年來在質(zhì)量管理中得到了廣泛應用。在全面質(zhì)量管理中，PDCA循環(huán)管理成為應該遵循的科學程序[7]。PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，其是全面質(zhì)量管理的方法依據(jù)與思想基礎(chǔ)，指制定質(zhì)量計劃、實現(xiàn)組織等全面質(zhì)量管理過程中應該遵循的科學程序[8]。PDCA循環(huán)法包括4個循環(huán)階段，即P-D-C-A，反映認識-實踐-再認識-再實踐的客觀規(guī)律，體現(xiàn)著科學認識論的一種具體管理手段和一套科學的工作程序。現(xiàn)階段在護理領(lǐng)域的各項工作中均得到了廣泛的應用[9]。本研究為了驗證與常規(guī)教學相比，神經(jīng)病學實習教學中PDCA循環(huán)聯(lián)合CBL教學法的效果，將2020年6月至2021年6月在我科實習的本科醫(yī)學生47人隨機分至實驗組或?qū)φ战M，其中對照組22人，采用傳統(tǒng)的病例講授式教學，實驗組25人，采用CBL教學法聯(lián)合PDCA循環(huán)模式。通過t檢驗和卡方檢驗比較兩組學生的理論考核成績、教學效果評價，結(jié)果表明，實驗組學生的理論知識成績高于對照組（P＜0.05），病例分析成績高于對照組（P＜0.05），臨床實踐成績高于對照組（P＜0.05）。實驗組學生認為教學提高學習的積極性比例高于對照組（P＜0.05），認為教學提高理論知識的掌握比例高于對照組（P＜0.05），認為教學提高臨床能力的培養(yǎng)比例高于對照組（P＜0.05），認為教學培養(yǎng)思維能力比例高于對照組（P＜0.05），認為教學培養(yǎng)自學能力比例高于對照組（P＜0.05），認為教學提高文獻查閱能力比例高于對照組（P＜0.05），認為教學培養(yǎng)團隊協(xié)作能力比例高于對照組（P＜0.05），認為教學提高分析解決問題的能力比例高于對照組（P＜0.05），認為教學提高學習效率比例高于對照組（P＜0.05），說明在神經(jīng)內(nèi)科的實習過程中，采用CBL教學法聯(lián)合PDCA循環(huán)的教學模式，一方面能夠促進學習趣味性的增加，適合培養(yǎng)學生分析與解決問題的能力，另一方面還能夠控制CBL教學的各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量，將教學過程中存在的問題及時尋找出來，在每次循環(huán)中促進教學質(zhì)量的不斷提升。這將是一種積極的探索和嘗試。

綜上所述，神經(jīng)病學實習教學中PDCA循環(huán)聯(lián)合CBL教學法的應用效果優(yōu)于傳統(tǒng)病例講授式教學好，值得推廣。