李娥 李菁 鄭陽(yáng)梅 秦仕英

護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是指用于定量評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)影響患者結(jié)果的護(hù)理管理、護(hù)理服務(wù)、組織促進(jìn)等各項(xiàng)程序質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，是對(duì)護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)化測(cè)定，為客觀評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理活動(dòng)效果的一種科學(xué)工具，其具有敏感性、實(shí)用性和可操作性[1]。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)結(jié)果能敏感地反映護(hù)理質(zhì)量水平，是護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的核心、關(guān)鍵內(nèi)容[2]。而優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是指以病人為中心，在思想觀念和醫(yī)療行為上，處處為病人著想，一切活動(dòng)都要把病人放在首位；緊緊圍繞病人的需求，提高服務(wù)質(zhì)量，控制服務(wù)成本，制定方便措施，簡(jiǎn)化工作流程，為病人提供“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、滿意、放心”的醫(yī)療服務(wù)。隨著國(guó)家二孩政策的開(kāi)放，兒科門(mén)診人流量大，病種多，化驗(yàn)檢查項(xiàng)目各式各樣，病人在醫(yī)院停留時(shí)間短[3]，加之患兒由于心智發(fā)育不成熟，使護(hù)士在采血中面臨患兒哭鬧、扭動(dòng)、掙扎等，嚴(yán)重影響護(hù)士的穿刺成功率[4-5]?；純杭覍賹?duì)護(hù)士是否采血成功也提出了更高的要求。本研究應(yīng)用敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)降低門(mén)診患兒靜脈采血穿刺失敗率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將實(shí)施敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)前（2018年4—6月）在我科進(jìn)行靜脈采血23 656例為對(duì)照組,年齡0~15歲，平均年齡3.34±2.34歲。實(shí)施敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)后（2018年10—12月）靜脈采血31 440例為觀察組，年齡0～16歲，平均年齡3.42±2.42歲。計(jì)算靜脈采血穿刺失敗率，調(diào)查實(shí)施敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)前 、監(jiān)測(cè)后患兒或其家長(zhǎng)滿意度。靜脈采血穿刺失敗率=患兒靜脈采血穿刺失敗例數(shù)/患兒靜脈采血總例數(shù)×100%。

1.2 敏感指標(biāo)監(jiān)方法

在門(mén)診主任及護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，科室成立靜脈采血質(zhì)控管理小組，制定明確的工作職責(zé)、工作計(jì)劃及實(shí)施方案，每月進(jìn)行相關(guān)敏感指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，查找靜脈采血失敗原因，采取干預(yù)措施，總結(jié)分析，用PDCA質(zhì)量管理工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[6-8]。

1.2.1 基線調(diào)查 小組通過(guò)討論設(shè)計(jì)制作患兒靜脈采血滿意度調(diào)查表（分別針對(duì)采血護(hù)士及患兒進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查），并于2018年5月8—14日期間每天針對(duì)采血失敗的個(gè)例進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查（護(hù)士填寫(xiě)）,共發(fā)放問(wèn)卷160份,回收有效問(wèn)卷160份,有效率100%。采血失敗160例，技術(shù)不熟練占56例（35.00%），心理情緒因素占48例(30.00%)，患兒及家長(zhǎng)因素占36例(22.50%)，環(huán)境因素占12例(7.50%)，采血材料因素占8例(5.00%)。

1.2.2 原因分析及目標(biāo)設(shè)定 針對(duì)靜脈采血失敗原因，科內(nèi)進(jìn)行討論分析，根據(jù)二八定律[9]發(fā)現(xiàn)，護(hù)士技術(shù)不熟練，患兒及家屬因素，護(hù)士心理情緒因素是造成靜脈采血失敗率高的主要原因，繪制出改善前靜脈采血失敗影響因素柏拉圖（圖1），并通過(guò)魚(yú)骨圖分析靜脈采血失敗原因（圖2），針對(duì)這些原因制定對(duì)策，并設(shè)定科室敏感指標(biāo)（降低患兒靜脈采血失敗率）目標(biāo)值為6%。

圖1 改善前靜脈采血失敗影響因素柏拉圖

圖2 靜脈采血失敗原因分析魚(yú)骨圖

1.2.3 對(duì)策實(shí)施

（1）加強(qiáng)培訓(xùn),提高采血技能：定期組織理論知識(shí)及護(hù)理技能培訓(xùn),討論靜脈穿刺技巧,相互交流經(jīng)驗(yàn),討論在靜脈采血中可能遇到的問(wèn)題及處理措施。培訓(xùn)血標(biāo)本正確的留取劑量和試管的正確選擇，學(xué)習(xí)血標(biāo)本采集后正確的儲(chǔ)存和管理方法。

（2）采血標(biāo)準(zhǔn)化、流程化、信息化：規(guī)范靜脈采血流程,制作標(biāo)準(zhǔn)操作SOP；針對(duì)特殊困難采血患兒，制定靜脈采血知情同意書(shū)；投入使用自動(dòng)化血液標(biāo)簽機(jī)將操作動(dòng)作、溝通語(yǔ)言標(biāo)準(zhǔn)化，強(qiáng)調(diào)流程化管理。

（3）制作LED屏滾動(dòng)提示和宣教資料：制作各種形式的宣教資料，如LED屏形式滾動(dòng)播放，小卡片等，以淺而易懂的方式告知采血者如何進(jìn)行正確的采血前準(zhǔn)備、采血中配合及采血后正確的按壓方式等。

（4）彈性排班：采血高峰時(shí)間段，及時(shí)增加采血護(hù)士人力，緩解壓力。彈性排班，盡可能將工作年限較長(zhǎng)或技術(shù)純熟的護(hù)士與年輕護(hù)士搭配，以增強(qiáng)年輕護(hù)士信心，同時(shí)也增強(qiáng)采血中遇到的各種問(wèn)題的解決能力。

（5）加強(qiáng)護(hù)士素質(zhì)培訓(xùn)：加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)的培訓(xùn)及護(hù)士素質(zhì)培訓(xùn)，與患兒及家屬建立良好、有效、和諧的溝通，同時(shí)讓護(hù)士樹(shù)立正確的自信心，可有效提高穿刺成功率。

（6）改善環(huán)境,調(diào)控合適溫度：調(diào)整穿刺班到崗時(shí)間，提前15min到崗，操作前仔細(xì)檢查備用物品，保持采血室光線充足，調(diào)節(jié)好室溫，環(huán)境清潔安靜，盡可能減少外界刺激因素。循環(huán)差者提前給予熱敷或飲用熱水以改善循環(huán)，使血管充分?jǐn)U張后穿刺。

（7）定期分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：每周一下午由質(zhì)控組長(zhǎng)召集小組成員總結(jié)數(shù)據(jù)及分析上周靜脈穿刺失敗原因，并查找對(duì)策，及時(shí)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別觀察敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)前后靜脈采血穿刺失敗率、患兒家長(zhǎng)滿意度、護(hù)士人均單次采血用時(shí)、讓步標(biāo)本比例等，并予以記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)前后靜脈采血穿刺失敗率比較

靜脈采血穿刺失敗率由實(shí)施敏感指標(biāo)前的8.03%，下降到了實(shí)施后的4.72%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）, 見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)前后靜脈采血穿刺失敗率

2.2 實(shí)施敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)前后患兒滿意度比較

患兒滿意度由實(shí)施敏感指標(biāo)前的94.25%，提高到了實(shí)施后的98.63%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）, 見(jiàn)表 2。

表2 實(shí)施敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)前后家長(zhǎng)滿意度

2.3 實(shí)施敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)前后護(hù)士人均采血時(shí)間比較

實(shí)施敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)后護(hù)士人均采血時(shí)間明顯短于實(shí)施敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)前，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）, 見(jiàn)表 3。

表3 實(shí)施敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)前后護(hù)士人均采血時(shí)間比較

2.4 實(shí)施敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)前后讓步標(biāo)本比例

讓步標(biāo)本[10]比例由實(shí)施前4.76%下降到了實(shí)施后的4.08%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見(jiàn)表4。

表4 實(shí)施敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)前后讓步標(biāo)本比例

3 討論

臨床上靜脈采血失敗受很多因素的影響，重復(fù)穿刺既增加了患兒痛苦，浪費(fèi)了護(hù)理人力資源，又降低患兒及家長(zhǎng)的滿意度。本次活動(dòng)通過(guò)敏感指標(biāo)的監(jiān)測(cè)來(lái)推行門(mén)診靜脈采血優(yōu)質(zhì)服務(wù)改善項(xiàng)目，主要通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查及實(shí)際操作培訓(xùn)等方式分析問(wèn)題并進(jìn)行改進(jìn)，找出解決問(wèn)題的方法。結(jié)果改善了敏感指標(biāo)現(xiàn)狀，降低靜脈穿刺失敗率；減輕患兒穿刺痛苦，提高了患兒及家長(zhǎng)的滿意度；減少讓步標(biāo)本數(shù)量，提高血標(biāo)本質(zhì)量；節(jié)約人力資源，降低運(yùn)營(yíng)成本；改善門(mén)診靜脈抽血室環(huán)境，優(yōu)化醫(yī)院門(mén)診診療布局；推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院邁向智慧醫(yī)院；流程化標(biāo)準(zhǔn)化靜脈采血流程，提高護(hù)理質(zhì)量管理。通過(guò)敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的模式直接或間接地指導(dǎo)了護(hù)理實(shí)踐過(guò)程，有利于護(hù)理人員科研意識(shí)的培養(yǎng)及進(jìn)一步提高護(hù)士的綜合能力 , 從而促進(jìn)科室良好發(fā)展和長(zhǎng)效質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制的形成，為構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系,創(chuàng)立護(hù)理服務(wù)品牌打下了良好的基礎(chǔ)。