卜憶群

互聯(lián)網(wǎng)為醫(yī)患交流提供了廣闊平臺，可實時查詢看病點醫(yī)療水平和人員信息、在線獲取疾病信息、方便問診以及進行熱點事件觀點表達等。但作為一種新媒介，互聯(lián)網(wǎng)信息沒有經(jīng)過媒體專業(yè)從業(yè)者甄別、篩選就被發(fā)布在各個平臺，因而存在信息的可靠性有待商榷等問題。在這種情況下，患者通過互聯(lián)網(wǎng)獲取健康信息行為對于醫(yī)患信任度的增強或是減弱，關(guān)鍵在于醫(yī)務(wù)人員的引導(dǎo)和患者自身對所獲信息的理解、甄別及運用程度[1]。健康信息的多樣化賦予患者主觀意識的多樣化，通過互聯(lián)網(wǎng)的使用逐漸消除的信息不對稱，一方面利于患者增強對疾病的理解，提高對醫(yī)生的信任程度，另一方面也會加劇患者的疾病恐慌，降低對醫(yī)生的信任程度。目前，關(guān)于醫(yī)患信任的研究在整個醫(yī)患互動研究領(lǐng)域所占比重不大，研究內(nèi)容多集中在患方信任構(gòu)建方面，有學(xué)者論述可靠、自信、隱私保護是影響患者對醫(yī)生信任的主要因素[2]，可以通過改變醫(yī)生著裝[3]、讓患者參與治療決策[4]、及時回訪和健康教育[5]等方式構(gòu)建患方信任。而對于信任環(huán)境的研究較少，且集中在醫(yī)療政策環(huán)境、醫(yī)院制度建立方面，有學(xué)者認為醫(yī)患信任被科層制影響[6]，系統(tǒng)嚴密的科層組織擁有有序高效的治療環(huán)境和專業(yè)水平，享有聲譽信任；相反，它又會使科室間工作缺乏合作、醫(yī)患間缺乏溝通[7]。從互聯(lián)網(wǎng)使用角度研究醫(yī)患信任的文獻較少，研究方法以定性分析為主，有關(guān)定量分析的研究不多，且傾向得分匹配方法在該領(lǐng)域少有應(yīng)用。我們利用統(tǒng)計調(diào)查數(shù)據(jù)庫實證分析互聯(lián)網(wǎng)使用對醫(yī)患信任影響效應(yīng)，有助于豐富互聯(lián)網(wǎng)視角下的醫(yī)患信任的定量研究，為之后互聯(lián)網(wǎng)健康資源的利用、居民看病滿意度的提高以及醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展提供經(jīng)驗借鑒與政策啟示。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究的樣本來自于中國家庭追蹤調(diào)查(China Family Panel Studies, CFPS) 2018年成人問卷數(shù)據(jù)，該調(diào)查由北京大學(xué)中國社會科學(xué)調(diào)查中心實施，我們在變量選取的基礎(chǔ)上直接刪除無法判斷、缺失、不適用、拒絕回答以及不知道的數(shù)據(jù)，最終得到25 015份樣本。

1.2 變量選取

既往文獻[8]表明，教育水平、收入狀況、家庭背景[9]、社會地位[10]和醫(yī)療費用等不同的患者對醫(yī)生的信任會存在差異。綜合以上影響因素并借鑒汪新建等[11]關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)使用對醫(yī)患信任影響的定量分析模型變量選擇，初步的變量選取涵蓋個體特征變量：性別、年齡、教育水平、收入、工作狀況、戶口狀況、婚姻狀態(tài)和政治面貌；個體醫(yī)療行為與態(tài)度變量：健康狀況、醫(yī)療總費用、醫(yī)保狀況、看病點醫(yī)療水平和對醫(yī)生信任程度；個體網(wǎng)絡(luò)行為變量：是否移動上網(wǎng)、是否使用電腦上網(wǎng)。為了最大限度地利用數(shù)據(jù)樣本，實現(xiàn)較好的均衡檢驗結(jié)果，既要相對全面地囊括影響居民互聯(lián)網(wǎng)使用或者患方醫(yī)患信任度的混雜因素，又要不斷對變量組合進行調(diào)整，因此，將嚴重影響匹配效果的教育水平、收入、戶口狀況這3個變量剔除匹配模型。最終確定的變量：①結(jié)果變量。利用CFPS問卷中“您對醫(yī)生的信任度”問題構(gòu)造虛擬變量“對醫(yī)生的信任”，取值范圍為0 ～ 10分，得分越高，說明對醫(yī)生的信任度越高。②處理變量。利用CFPS問卷中“是否移動上網(wǎng)”與“是否使用電腦上網(wǎng)”兩個問題構(gòu)造虛擬變量“是否使用互聯(lián)網(wǎng)”。既不使用移動上網(wǎng)也不使用電腦上網(wǎng)的個體進入控制組，即不使用互聯(lián)網(wǎng)；其他情況進入處理組，即使用互聯(lián)網(wǎng)。③協(xié)變量。個體的性別、年齡、工作狀況、婚姻狀態(tài)、政治面貌、健康狀況、醫(yī)療總費用、醫(yī)保狀況、看病點醫(yī)療水平。

1.3 研究方法

我們分析的觀測數(shù)據(jù)不是隨機分組的結(jié)果，即互聯(lián)網(wǎng)的使用不是隨機分配給個體的，而是個體依據(jù)自身特征或?qū)Y(jié)果的預(yù)估進行“自選擇”的結(jié)果，具有選擇偏差。因此，我們采用傾向得分匹配(propensity score matching, PSM)方法以解決傳統(tǒng)研究中面臨的“反事實狀態(tài)”和因樣本自選擇產(chǎn)生的內(nèi)生性問題。

為了測度互聯(lián)網(wǎng)使用對患方視域的醫(yī)患信任的影響效應(yīng)，構(gòu)建計量模型如下：

其中，i代表不同的個體；Yi表示結(jié)果變量對醫(yī)生的信任；Di為個體是否使用互聯(lián)網(wǎng)的二值處理變量，若個體使用互聯(lián)網(wǎng)則進入處理組，記Di=1，不使用（否）則進入控制組，記Di=0；Xi為協(xié)變量；C為常數(shù)項；ε為隨機干擾項。

2 實證結(jié)果

2.1 匹配前樣本描述性統(tǒng)計

主要研究變量賦值及描述性統(tǒng)計，見表1。為進一步了解處理組與控制組初始條件的差異，在實證之前，進行均值分析和組間差異t檢驗，見表2。檢驗結(jié)果表明，處理組與控制組的所有變量均值都存在顯著差異,即處理組與控制組有系統(tǒng)差異，進入處理組的群體與進入控制組的群體初始條件不相同，個體可能根據(jù)自身條件或者自主判斷使用互聯(lián)網(wǎng)所帶來的預(yù)期效益而自選擇“是否使用互聯(lián)網(wǎng)”這一行為，存在“選擇偏差”，基于出現(xiàn)的處理效應(yīng)，我們考慮采納匹配估計量的思想。

表1 變量賦值表及簡單描述性統(tǒng)計

表2 PSM匹配前處理組與控制組變量差異的描述性統(tǒng)計

2.2 Logit模型估計互聯(lián)網(wǎng)使用的影響因素

為考察影響個體互聯(lián)網(wǎng)使用的傾向，采用Logit模型進行估計，如表3所示。從Logit回歸結(jié)果來看，選取的個體特征變量：性別、年齡、工作狀況、政治面貌、健康狀況、醫(yī)保狀況、看病點醫(yī)療水平對個體是否使用互聯(lián)網(wǎng)有顯著影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體而言，男性使用互聯(lián)網(wǎng)的可能性比女性高；個體年齡對其使用互聯(lián)網(wǎng)具有顯著的負向影響；在業(yè)的個體比不在業(yè)的個體使用互聯(lián)網(wǎng)的概率低；黨員使用互聯(lián)網(wǎng)的概率顯著高于非黨員；個體健康狀況越良好、有醫(yī)療保險的以及覺得看病點醫(yī)療水平低的個體更有使用互聯(lián)網(wǎng)的傾向，現(xiàn)實中的這類群體以近三級醫(yī)院的非農(nóng)業(yè)戶口特征為顯著。

表3 Logit回歸模型估計結(jié)果

2.3 互聯(lián)網(wǎng)的使用對患方醫(yī)患信任的影響

在使用Logit模型估計傾向得分值后，利用PSM模型估計互聯(lián)網(wǎng)的使用對患方醫(yī)患信任的影響。為保證實證結(jié)果的穩(wěn)健，鑒于不同的匹配方法對誤差的修正與方差的控制各有特點。我們綜合嘗試k近鄰匹配、k近鄰卡尺匹配、卡尺半徑匹配、核匹配以及局部線性匹配這5種匹配方法估計平均處理效應(yīng)，結(jié)果見表4。本研究將k近鄰匹配、k近鄰卡尺匹配、卡尺半徑匹配、核匹配這4種匹配方法得到的處理效應(yīng)的平均值作為最終結(jié)果，即使用PSM方法得到的結(jié)果表明，互聯(lián)網(wǎng)的使用降低患方對醫(yī)生信任程度的1.9%。

表4 傾向得分匹配估計結(jié)果

2.4 共同支撐域和匹配平衡性檢驗

在得出傾向得分的結(jié)果之后，為了保證匹配結(jié)果的可靠性，需要進行匹配的共同支撐域檢驗以及平衡性檢驗。根據(jù)Stata檢驗結(jié)果顯示，處理組與控制組傾向得分共同取值范圍為[0.0026, 0.9871]，共同支撐域的范圍較大，樣本損失量較小，共同匹配效率高，滿足較高匹配質(zhì)量的要求。根據(jù)平衡性檢驗的結(jié)果顯示，所有協(xié)變量的標準化偏差都小于10%。t檢驗顯示，處理組和控制組的4個協(xié)變量包含性別、年齡、醫(yī)療總費用、醫(yī)保狀況，經(jīng)匹配后差異已無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，雖然沒有消除所有變量在兩個群體之間的差異，但相對減少了處理組與控制組之間的系統(tǒng)差異。

2.5 異質(zhì)性分析

為深入實證結(jié)果，我們對傾向得分匹配中已涉及或者未涉及但大部分文獻中提及的重要特征變量，如戶口狀況、一般看病點、教育程度、年齡、政治面貌和醫(yī)保狀況進行異質(zhì)性分析。關(guān)于看病點的分類，“二、三級醫(yī)院”為級別高，“一級及農(nóng)村預(yù)防保健網(wǎng)基層組織”為級別低；關(guān)于教育程度的分類，大專及以上學(xué)歷為學(xué)歷高，其他為學(xué)歷低；關(guān)于收入的分類，“很低”和“低”合并為收入低，“很高”和“高”合并為收入高；關(guān)于年齡的分類，按累計分布頻率接近50%為分界線。結(jié)果顯示，學(xué)歷低、年齡大、非黨員、有醫(yī)保的群體使用互聯(lián)網(wǎng)對其醫(yī)患信任產(chǎn)生顯著負向影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表 5。

表5 群體按不同特征變量分類的平均處理效應(yīng)

3 討論

3.1 互聯(lián)網(wǎng)的使用對醫(yī)患信任產(chǎn)生消極影響

學(xué)界關(guān)于新媒介對于公眾社會信任的影響研究主要有三大流派，主張媒體會降低公眾社會信任度的“媒體抑郁論”派，主張媒體會提升公眾社會信任度的“媒體動員論”派以及認為媒體對公眾社會信任沒有影響的“媒體無關(guān)論”派。表4估計結(jié)果表明，互聯(lián)網(wǎng)的使用顯著降低了患者對醫(yī)生的信任程度，“媒體抑郁論”得到證實。實際生活中，一些錯誤醫(yī)療信息的誘導(dǎo)以及醫(yī)患關(guān)系惡性事件的報道都給醫(yī)患信任帶來負面影響。因此，要嚴控健康信息服務(wù)內(nèi)容，打造權(quán)威媒體平臺。規(guī)范在線醫(yī)療服務(wù)咨詢提供行為，監(jiān)管者要不斷提高準入門檻，建立健全綜合準入評價體系，對醫(yī)療服務(wù)提供方的從業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍、信用等基本信息進行核查。規(guī)范健康信息搜索行為，網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管部門要加強對健康信息的監(jiān)管，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要主動提供健康教育信息服務(wù)，建設(shè)引導(dǎo)有力、權(quán)威發(fā)布的主流媒體宣傳平臺。此外，要提高醫(yī)患互動正面宣傳力度。新冠肺炎疫情期間，大量醫(yī)患正能量的事件被積極宣傳，群眾對醫(yī)護人員的認同感和信任感均大幅提升。未來，媒體宣傳者有必要加強對醫(yī)患積極事件進行報道，塑造醫(yī)務(wù)人員的正面形象，促進醫(yī)患關(guān)系互動模式的和諧發(fā)展。

3.2 使用互聯(lián)網(wǎng)具有不同個體特征的群體對醫(yī)生的信任存在差異

從表5異質(zhì)性分析結(jié)果來看，無論是否使用互聯(lián)網(wǎng)，農(nóng)業(yè)戶口以及傾向在級別低的醫(yī)院看病的群體對醫(yī)生的信任程度都高于非農(nóng)業(yè)戶口以及傾向在級別高的醫(yī)院看病的群體。一般來說，根據(jù)方便就醫(yī)原則，戶口狀況為農(nóng)業(yè)戶口的個體往往就近選擇一級衛(wèi)生機構(gòu)和農(nóng)村預(yù)防保健網(wǎng)的基層組織，非農(nóng)業(yè)戶口的個體往往就近選擇二、三級衛(wèi)生機構(gòu)，等級高的醫(yī)院往往因為技術(shù)上的優(yōu)勢吸引大量疑難患者涌入，醫(yī)務(wù)人員負擔重，與等級低的醫(yī)院相比，更不具備時間條件來為醫(yī)患溝通創(chuàng)造機會[12]，因此，高等級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員比低等級的更感到不被患者信任[13]。相比于非農(nóng)業(yè)戶口、教育水平高、黨員的群體，具有農(nóng)業(yè)戶口、教育水平低、非黨員特征的群體使用互聯(lián)網(wǎng)降低了對醫(yī)生的信任程度，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的應(yīng)用在這類群體中未能產(chǎn)生預(yù)期良好效果，很大部分原因應(yīng)該是這類人群的甄別、篩選健康信息的能力較弱，導(dǎo)致“媒體抑郁論”情況的發(fā)生。因此，要針對不同群體采取差異化健康信息教育，幫助他們提高健康信息甄別能力和健康素養(yǎng)水平。針對黨員干部、教育水平高的這類群體，他們自身的健康素養(yǎng)相對較高，應(yīng)該堅持以身作則，積極發(fā)揮引導(dǎo)模范作用。針對教育水平低的弱勢群體，呼吁其所在社區(qū)及其子女積極承擔宣傳教育責任，建議以口頭教育或者圖片宣傳為主。此外，政府也應(yīng)定期組織健康素養(yǎng)培訓(xùn)講座，對廣大群眾進行信息甄別教育，降低其受不良信息危害的風(fēng)險。

3.3 互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下醫(yī)保政策的實施不利于提升患方信任

醫(yī)保政策的實施減輕了居民看病負擔，有效控制不合理醫(yī)療費用的增長，有利于提高患者對醫(yī)生的信任程度。但在表5異質(zhì)性分析結(jié)果中，互聯(lián)網(wǎng)的使用對有醫(yī)保的患者的醫(yī)患信任度產(chǎn)生了消極影響，考慮在醫(yī)保政策實施過程中，一些具體方案制定或者執(zhí)行環(huán)節(jié)不到位可能造成醫(yī)患信任風(fēng)險的增加。比如，同一種治療方法不同群體統(tǒng)籌基金給付比例不同或者院方為不超醫(yī)保統(tǒng)籌基金盡量避免使用目錄中囊括的高、新、貴項目，這些會使掌握網(wǎng)絡(luò)信息的知情患者產(chǎn)生不公平感[14]，不利于互聯(lián)網(wǎng)使用者患方信任的提高。因此，要尊重患方合理訴求，增強醫(yī)?；鹜该鞫?。醫(yī)保政務(wù)服務(wù)人員及醫(yī)院工作者一方面要對患者進行針對性的醫(yī)保政策講解，積極引導(dǎo)患者正確理解政策含義，取得工作支持，不可依賴不相關(guān)的新媒體平臺對患者進行醫(yī)保知識的普及。另一方面，要定期收集患者對醫(yī)院醫(yī)保工作的改進要求與建議，尊重患方合理的訴求。此外，各地區(qū)應(yīng)建立智能化醫(yī)療保障服務(wù)體系，為醫(yī)療機構(gòu)大數(shù)據(jù)分析、重點項目監(jiān)測分析、分級診療就醫(yī)流向分析提供信息數(shù)據(jù)支撐，精確定位需求，以保障醫(yī)保基金的高效運行，增強基金透明度，在診療活動中以高質(zhì)量的技術(shù)水平與公平合理的收費使患者就醫(yī)有安全感、滿足感。