劉洪鋼，申開(kāi)琴，漆國(guó)棟

(重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400010)

1 糖尿病足祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

糖尿病足可歸屬于中醫(yī)學(xué)“脫疽”范疇。脫疽：因先天不足，正氣虛弱，寒濕之邪侵襲，瘀阻脈絡(luò)，氣血不暢，甚或痹阻不通所致；是以初起肢冷麻木，后期趾節(jié)壞死脫落，黑腐潰爛，瘡口經(jīng)久不愈為主要表現(xiàn)的一種脈管疾病。消渴日久則五臟氣血陰陽(yáng)俱損，氣虛推動(dòng)無(wú)力、血行不暢、血脈瘀滯、氣血兩虛、陰虛火旺、熱灼肌膚、肢端失養(yǎng)、肌膚潰爛和(或)感受外邪致氣滯、血瘀、痰阻、熱毒積聚，肉腐骨枯。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中糖尿病屬消渴病，根據(jù)消渴病辨證及其并發(fā)癥的變化發(fā)展規(guī)律，將糖尿病潰瘍分為三期，即早期血痹期、中期脈痹期和晚期陰疽期[1]。①早期血痹期:初期間歇性跛行,患足皮色蒼白，皮溫降低，趺陽(yáng)脈(足背動(dòng)脈)搏動(dòng)減弱。相當(dāng)于西醫(yī)的局部缺血期。②中期脈痹期:存在靜息痛，劇烈靜息痛往往是潰爛先兆?；甲阄泛w色暗紅，下垂位明顯，抬高立即變蒼白，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)瘀點(diǎn)及紫斑，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。皮膚干燥無(wú)汗，毳毛脫落，趾甲增厚變形。相當(dāng)于西醫(yī)的營(yíng)養(yǎng)障礙期。③晚期陰疽期:若遇邪毒入侵，則腫脹潰爛，流水污臭，并且向周?chē)樱逯合鄠?，或波及足背。該病壞疽分為三?jí)：一級(jí)壞疽局限于足趾或手指部位；二級(jí)壞疽局限于足跖部位；三級(jí)壞疽發(fā)展至足背、足跟、踝關(guān)節(jié)及其上方。此期相當(dāng)于西醫(yī)的壞死潰瘍期。

2 我科證治特色

中醫(yī)藥治療外科竇瘺瘡瘍歷史悠久，主張以外治為主，且在長(zhǎng)期的臨床治療中形成了許多獨(dú)具特色的方法，如拖線法、脫管療法、藥線引流法、掛線療法、墊棉法、滴灌法、搔刮療法等，而單瑋、闕華發(fā)[2]運(yùn)用德?tīng)柗品ǖ摹陡]道中醫(yī)診療指南》問(wèn)卷調(diào)查與結(jié)果分析中發(fā)現(xiàn)，專家們對(duì)于竇道外治法中，藥線引流法、滴灌法、竇道切除縫合術(shù)、紗條引流法4種竇道外治法的集中程度和協(xié)調(diào)程度較高，說(shuō)明專家認(rèn)為以上四種外治法臨床較為常用，且取得良好臨床療效。

我科在診治瘡瘍方面，也始終以外治為主，并獨(dú)創(chuàng)化腐生肌丹應(yīng)用藥線引流法，效如桴鼓。在外用藥上，秉承古訓(xùn)，緊扣病機(jī)，倡導(dǎo)暢陽(yáng)生肌和斂濕化腐并舉。采用一氣周流升降理論，提出：辛溫少火以生氣，火生土，助脾主肌肉，而另一方面脾氣健運(yùn)，“清升濁降”，腐瘀易去；拔腐膿以撥云翳，斂濕邪助達(dá)陽(yáng)氣，“瘀血不去，新血難生”，止血收濕不留瘀，活血暢血成新肌。陽(yáng)氣達(dá)，氣血暢，濕腐去，新肉生，選方化腐生肌丹掛線治療外科常見(jiàn)的竇瘺、潰瘍?nèi)〉昧肆己茂熜А?/p>

方以紅升、黃丹、爐甘石、煅石膏共為君藥。紅升、黃丹辛，微寒，歸脾、肝經(jīng)，拔毒生??；爐甘石、煅石膏甘、溫、無(wú)毒，歸胃經(jīng)，秉寒肅燥斂之氣，最能收濕合瘡，起收濕止癢斂瘡之功。兩者一升一降，陽(yáng)氣暢達(dá)而氣血行，氣血行而新肉生，腐毒祛而瘀不聚，血道利則氣血生。

臣藥：象皮、龍骨、龍血竭、兒茶。象皮甘咸，溫，歸膀胱、脾經(jīng)，止血，斂瘡；龍骨甘澀，平，歸心、肝、腎、大腸經(jīng)，收濕斂瘡生肌。龍血竭甘、辛、咸、溫，歸肺、脾、腎經(jīng)，活血散瘀，定痛止血，斂瘡生肌。臣藥兒茶苦、澀，微寒，歸肺經(jīng)、心經(jīng)，活血止痛，血生肌，收濕斂瘡。兩組一收一化，氣血活絡(luò)，而瘀腐祛，止血斂瘡不留瘀，活血暢血而有度。

佐藥：冰片，黃柏。冰片辛苦，涼，通諸竅，散郁火，消腫止痛；黃柏苦，寒，歸肝、膽、大腸、腎、膀胱經(jīng)，清熱燥濕，瀉火解毒，同時(shí)佐制藥物不過(guò)于辛溫。

上方按“君臣佐使”配伍，手工研磨，磨口瓶貯藏。如開(kāi)放性瘡面則直接薄撒；如為竇瘺，以紗條為捻，按需決定長(zhǎng)短，嵌插于竇瘺中。經(jīng)過(guò)多年的臨床運(yùn)用，該藥應(yīng)用于臁瘡、褥瘡、創(chuàng)傷性感染中頗獲良效，特別是治療附骨疽尤其深得老百姓認(rèn)可。

3 典型病例

楊慶平，男，60歲，重慶人。因“左足掌部潰爛8個(gè)月”于2019年3月5日在我院中醫(yī)外科就診?？淘\：左足掌部一鴿蛋大小圓形潰瘍，直徑約4 cm，創(chuàng)面焦黑結(jié)痂，創(chuàng)面干涸。確診“糖尿病”多年，目前以二甲雙胍及阿卡波糖片控制血糖，空腹血糖時(shí)測(cè)7.1 mmol/L。舌質(zhì)暗紅，苔稍厚，脈沉弱。診斷：“脫疽”。以“內(nèi)補(bǔ)黃芪湯”內(nèi)服：黃芪30 g、當(dāng)歸15 g、麥冬15 g、天花粉15 g、黨參30 g、遠(yuǎn)志15 g、川芎1 0g、茯苓15 g、桂枝15 g、赤芍15 g、牡丹皮20 g、白蘞15 g、火麻仁15 g、桔梗15 g、千里光15 g、金銀花15 g、炙甘草10 g等隨癥加減，水煎溫服，飯后溫服，每次150 mL，每天3次。潰瘍處以過(guò)氧化氫清洗后，自制化腐生肌丹薄薄覆蓋潰瘍面，每天換藥1次，治療8個(gè)月，潰瘍面完全愈合結(jié)痂，臨床治愈。

圖1 2019.3.5 圖2 2019.3.24

圖3 2019.8.13 圖4 2019.11.15

4 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高血糖引起的糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)蓄積，是糖尿病足發(fā)病的潛在危險(xiǎn)因素和足潰瘍創(chuàng)面難以愈合的重要因素。持續(xù)高糖狀態(tài)下，糖的醛基與蛋白質(zhì)的氨基結(jié)合可生產(chǎn)AGEs。AGEs蓄積可引起多種血管損傷、細(xì)胞和組織功能紊亂、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)降低等，抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)增殖，還顯著誘導(dǎo)在創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中起重要作用的成纖維細(xì)胞(bFGF)的凋亡，繼而導(dǎo)致表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)等的缺乏，延緩了潰瘍的愈合[3]。因此，以生長(zhǎng)因子外用為代表的促進(jìn)創(chuàng)面愈合藥物難以奏效，即使結(jié)合加壓封閉引流[4]或者高壓氧治療等方法，或者各種清創(chuàng)、植入、介入等外科方法，臨床效果還是不盡如人意。

糖尿病潰瘍的發(fā)病涉及血管神經(jīng)病變、感染及足部壓力改變等因素，諸多致病因素相互交叉、重疊和放大，最終合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。糖尿病的基礎(chǔ)病變使糖尿病潰瘍病成為一個(gè)不斷進(jìn)展的惡性循環(huán)，最終損及神經(jīng)、肌腱甚至骨髓，嚴(yán)重者最終發(fā)展至需外科手術(shù)截肢，且截肢后有一定的死亡率，這極大降低患者生存質(zhì)量，帶給患者及家庭沉重的負(fù)擔(dān)。西醫(yī)治療仍存在創(chuàng)面不宜行手術(shù)、術(shù)后創(chuàng)面難愈合、術(shù)后創(chuàng)面再感染、菌株耐藥、易復(fù)發(fā)等問(wèn)題。

5 結(jié) 語(yǔ)

流行病學(xué)顯示，中國(guó)是全球糖尿病患者人數(shù)最多的國(guó)家，在糖尿病患者中，手術(shù)截肢率在5 %～10 %，占所有非創(chuàng)傷性截肢的50 %以上，截肢30 d內(nèi)死亡率10 %～14 %，風(fēng)險(xiǎn)極高。

尋找積極有效，適應(yīng)范圍廣，組織損傷小，復(fù)發(fā)率低，保全患肢功能的藥物一直是臨床一線工作者和廣大患者的追求目標(biāo)。中國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)在治療慢性潰瘍、竇瘺、脫疽等方面積累了豐富的內(nèi)治和外治經(jīng)驗(yàn)，且取得了豐碩的研究成果。我院化腐生肌丹，治療褥瘡、外傷性潰瘍、靜脈曲張性潰瘍、痛風(fēng)性潰瘍、骨結(jié)核和骨髓炎引起的潰瘍、竇道等病癥已有60余年的臨床歷史，在川渝兩地以及云貴兩湖地區(qū)口碑相傳，信譽(yù)卓著。近年來(lái)，糖尿病潰瘍患者增多，我院也漸有收治，效果卓著，鑒于糖尿病潰瘍高發(fā)難治的現(xiàn)狀，將效果確切、療程短、費(fèi)用低的傳統(tǒng)中醫(yī)藥進(jìn)行研究，具有極大的經(jīng)濟(jì)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值，可為擴(kuò)大中醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域作出有益探索。