黃南祺，陳 戎，羅超元，伍尚標，李志發(fā)，吳小兵，孫 茜，徐學虎

(廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150)

胃腸外科學是一門涉及廣泛知識面且具有很強專業(yè)性的臨床學科，其教學目的不僅是要把解剖、病理、生理等基礎學科及診斷學、外科學等理論知識傳授給學生，還要求培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)、分析問題，最終解決臨床問題的能力。教學查房便是通過嚴謹、規(guī)范、系統(tǒng)的床邊教學讓醫(yī)學生將所學知識轉化為臨床思維能力，從而提高臨床診治水平的過程，是胃腸外科臨床教學中的重要環(huán)節(jié)。由于自身特殊性決定胃腸外科教學查房不能完全按照傳統(tǒng)的教學模式，也就是所謂講授式教學法(LBL)，即以講授知識為中心的一種灌輸式教學[1-2]。LBL教學法不利于激發(fā)學生的學習積極性，也不利于培養(yǎng)學生獨立分析、解決問題的能力[3]。因此，應根據(jù)胃腸外科教學查房的特點，設計適應的教學方式，防止在教學查房中出現(xiàn)理論與實踐相脫節(jié)的情況。鑒于此，課題組嘗試性地將以團隊學習方法(TBL)為基礎，結合以問題式學習方法(PBL)為中心的教學模式引入胃腸外科教學查房中。

PBL教學法是由美國BARROWS教授于1969年創(chuàng)立的，是一種以問題為中心的教學方法，強調學生的主動學習，通過把學習內容設置到問題情景中，讓學生解決問題，從而學習問題背后隱含的知識，進而培養(yǎng)學生培養(yǎng)自主學習、解決問題的能力[4]。TBL教學法是由美國教育家MICHAELSEN于20世紀70年代提出[5]，其強調以團隊為基礎，倡導學生自主學習與互助互教，在此過程中提高學生創(chuàng)造性、團隊意識與辯證思維能力。本研究在胃腸外科教學查房中采用TBL結合PBL混合式教學模式，即將學生分成若干小組，以問題為中心，鼓勵學生討論及相互學習，以期在這個過程中培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)、解決問題的能力及團隊協(xié)作能力[6-8]，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本校2014級臨床醫(yī)學專業(yè)大學四年級本科生97人為對照組，2015級臨床專業(yè)大學四年級本科生91人為觀察組。2組學生在年齡、性別等情況方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 2組在同一學期開課，教學學時、教學進度、帶教教師及考試題型完全相同。對照組采用傳統(tǒng)教學查房模式。

1.2.2觀察組 觀察組采用TBL結合PBL混合式教學模式進行教學查房，具體方法見表1。

表1 TBL結合PBL混合式教學模式在胃腸外科教學查房中的應用步驟

1.2.3客觀指標 以考核成績作為評價教學效果的客觀指標，對2組學生分別進行考核，包括以下2個方面：(1)外科期末理論考核，主要是與胃腸外科學相關的基礎理論知識。(2)外科出科總評，由小組自評成績、小組互評成績及教師評分加權而成。

1.2.4主觀指標 以問卷調查作為評價教學效果的主觀指標。在觀察組中進行匿名問卷調查，其中包括學習積極性、能力發(fā)展等問題，學生以“是”或“否”作答。

2 結 果

2.12組學生考核成績比較 觀察組外科期末理論考核成績[(72.32±7.69)分]高于對照組[(65.78±5.81)分]，2組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組外科出科總評成績[(79.20±7.64)分]高于對照組[(74.29±6.85)分]，2組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2觀察組學生問卷調查情況 對92名觀察組學生進行無記名問卷調查，回收有效問卷87份。結果表明，90.0%以上的學生認為TBL結合PBL混合式教學模式有助于提高對理論知識的理解、自學能力的培養(yǎng)、自主解決問題的能力、臨床思維的培養(yǎng)、學習積極性，同時增強了師生間的交流；96.55%的學生對于在胃腸外科教學查房中應用TBL結合PBL混合式教學模式感到滿意；97.70%的學生希望繼續(xù)在胃腸外科教學查房中開展該教學模式。見表2。

表2 2組學生成績比較分)

表2 觀察組學生對TBL結合PBL混合式教學模式評價調查結果(n=87)

3 討 論

胃腸外科學所涉及的疾病多是臨床上的常見病和多發(fā)病，但同時又涉及較為復雜的解剖、病理生理等。在教學查房中，LBL模式存在過分依賴教師講解、難以調動學生主動性等缺點。因此，探尋有效的教學模式以提高醫(yī)學生的綜合能力已成為胃腸外科教學查房面臨的重要問題。課題小組將TBL結合PBL混合式教學模式應用于胃腸外科教學查房中，充分調動學生自主學習的積極性，成功地將課堂擴展到課外，獲得了良好的教學效果。

3.1何時、如何提出問題是核心 在TBL結合PBL混合式教學模式中，何時提出問題？如何提出問題及提出什么樣的問題是該教學法的核心。(1)結合文獻回顧及課題組的教學實踐發(fā)現(xiàn)，教學查房前2 d提出問題效果較好，可以給予學生較充分的時間進行資料收集、整理與分析等工作，延伸了學習的時間且調動了學生的主動性。(2)如何提出問題及提出什么樣的問題？我們以“直腸癌圍手術期管理”的教學查房為例，在教學查房前2 d把本次查房病例通過微信群推送給大家，讓學生在微信群里充分討論應該準備什么樣的問題。學生提出首先應該認識“直腸癌的治療”，然后再講解“直腸癌有哪些手術方式”，再次需要注意“直腸癌手術的常見并發(fā)癥”，最后需要講解“快速康復治療理念在直腸癌圍手術期中的應用”。隨后不同的小組側重不同的問題，進行資料查詢和匯報。學生在教學查房中雖然只針對一個案例，但是通過查閱資料、主動思考、合理推理、小組研究與討論，拓寬了學生的知識面，培養(yǎng)了學生發(fā)現(xiàn)、探索與解決問題的能力，同時也豐富了教學查房的內容和形式。因此，在TBL結合PBL混合式教學模式實踐中，充分發(fā)揮學生的主動性，在問題設置環(huán)節(jié)貫徹以學生為中心這一主旨，提出具有導向作用的問題是TBL結合PBL混合式教學模式的關鍵。

3.2學生是TBL結合PBL混合式教學模式的主體 PBL教學是讓學生以問題為學習指導，查閱書籍和文章，自主探尋合理的答案，培養(yǎng)學生自主學習和解決問題的能力。TBL是以團隊為基礎，互相討論、積極思考，加強學生間的交流和監(jiān)督，提高學生的團結合作能力。TBL結合PBL混合式教學模式改變傳統(tǒng)教學中的以教師講授為主，強調以學生為中心，鼓勵學生主動學習，所以TBL結合PBL混合式教學模式的主體是學生。在整個教學實踐中，各環(huán)節(jié)都應讓學生來主導，教師只起到輔助作用。

3.3混合式教學模式有助于提高學生的綜合能力 既往研究表明，TBL結合PBL混合式教學模式有助于提高學生的綜合能力[9-10]。本研究2組的成績分析結果表明，觀察組的外科期末理論考核、外科出科總評成績均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。問卷調查結果表明，90.0%以上的學生認為，TBL結合PBL混合式教學模式有助于提高對理論知識的理解、自學能力的培養(yǎng)、自主解決問題的能力、臨床思維的培養(yǎng)、學習積極性，同時增強了師生間的交流，96.55%的學生對于在胃腸外科教學查房中應用TBL結合PBL 混合式教學模式感到滿意，97.70%的學生希望繼續(xù)在胃腸外科教學查房中開展該教學模式。此評價結果與其他學者的研究結果相一致。DOLMANS等[11]研究發(fā)現(xiàn)，相對于單獨使用PBL教學法或單獨使用TBL教學法，PBL聯(lián)合TBL教學法可以將2種教學方法的優(yōu)點相結合，更有利于促進學員能力的培養(yǎng)。我國學者王宇等[12]、賀穎等[13]、閻雪等[14]研究也表明，PBL聯(lián)合TBL教學法較傳統(tǒng)的LBL教學法更能激發(fā)學生的學習積極性、提高學生的綜合素質。

3.4混合式教學模式也能加強對帶教教師的再培養(yǎng) TBL結合PBL混合式教學模式要求帶教教師既要熟練掌握本課程的專業(yè)知識，同時又要熟悉與本課程相關的其他醫(yī)學專業(yè)知識。在問題設置時,帶教教師需能根據(jù)教學大綱和自己的知識儲備提出具有引導性、代表性的問題，這些都要求帶教教師在教學查房前能充分備課、熟知教學大綱及擴展自己的知識儲備。因此，TBL結合PBL混合式教學模式的實踐不僅提高了教學效果，激發(fā)學生的主動性，更是對教師尤其是青年教師的再培養(yǎng)，達到了雙贏的效果。

綜上所述，相對于傳統(tǒng)的以講授為主的教學方式，TBL結合PBL混合式教學模式在胃腸外科教學查房中有很多優(yōu)勢，值得在醫(yī)學院校中推廣。同時主持、參與教學查房的教師及醫(yī)生要進一步的實踐、總結、改進、創(chuàng)新，以期進一步提高教學查房的質量。