黃南祺，陳 戎，羅超元，伍尚標(biāo)，李志發(fā)，吳小兵，孫 茜，徐學(xué)虎

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150)

胃腸外科學(xué)是一門涉及廣泛知識(shí)面且具有很強(qiáng)專業(yè)性的臨床學(xué)科，其教學(xué)目的不僅是要把解剖、病理、生理等基礎(chǔ)學(xué)科及診斷學(xué)、外科學(xué)等理論知識(shí)傳授給學(xué)生，還要求培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析問題，最終解決臨床問題的能力。教學(xué)查房便是通過嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范、系統(tǒng)的床邊教學(xué)讓醫(yī)學(xué)生將所學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床思維能力，從而提高臨床診治水平的過程，是胃腸外科臨床教學(xué)中的重要環(huán)節(jié)。由于自身特殊性決定胃腸外科教學(xué)查房不能完全按照傳統(tǒng)的教學(xué)模式，也就是所謂講授式教學(xué)法(LBL)，即以講授知識(shí)為中心的一種灌輸式教學(xué)[1-2]。LBL教學(xué)法不利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，也不利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析、解決問題的能力[3]。因此，應(yīng)根據(jù)胃腸外科教學(xué)查房的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)適應(yīng)的教學(xué)方式，防止在教學(xué)查房中出現(xiàn)理論與實(shí)踐相脫節(jié)的情況。鑒于此，課題組嘗試性地將以團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)方法(TBL)為基礎(chǔ)，結(jié)合以問題式學(xué)習(xí)方法(PBL)為中心的教學(xué)模式引入胃腸外科教學(xué)查房中。

PBL教學(xué)法是由美國BARROWS教授于1969年創(chuàng)立的，是一種以問題為中心的教學(xué)方法，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)，通過把學(xué)習(xí)內(nèi)容設(shè)置到問題情景中，讓學(xué)生解決問題，從而學(xué)習(xí)問題背后隱含的知識(shí)，進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)、解決問題的能力[4]。TBL教學(xué)法是由美國教育家MICHAELSEN于20世紀(jì)70年代提出[5]，其強(qiáng)調(diào)以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，倡導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)與互助互教，在此過程中提高學(xué)生創(chuàng)造性、團(tuán)隊(duì)意識(shí)與辯證思維能力。本研究在胃腸外科教學(xué)查房中采用TBL結(jié)合PBL混合式教學(xué)模式，即將學(xué)生分成若干小組，以問題為中心，鼓勵(lì)學(xué)生討論及相互學(xué)習(xí)，以期在這個(gè)過程中培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、解決問題的能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[6-8]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本校2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)四年級(jí)本科生97人為對(duì)照組，2015級(jí)臨床專業(yè)大學(xué)四年級(jí)本科生91人為觀察組。2組學(xué)生在年齡、性別等情況方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 2組在同一學(xué)期開課，教學(xué)學(xué)時(shí)、教學(xué)進(jìn)度、帶教教師及考試題型完全相同。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)查房模式。

1.2.2觀察組 觀察組采用TBL結(jié)合PBL混合式教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)查房，具體方法見表1。

表1 TBL結(jié)合PBL混合式教學(xué)模式在胃腸外科教學(xué)查房中的應(yīng)用步驟

1.2.3客觀指標(biāo) 以考核成績(jī)作為評(píng)價(jià)教學(xué)效果的客觀指標(biāo)，對(duì)2組學(xué)生分別進(jìn)行考核，包括以下2個(gè)方面：(1)外科期末理論考核，主要是與胃腸外科學(xué)相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識(shí)。(2)外科出科總評(píng)，由小組自評(píng)成績(jī)、小組互評(píng)成績(jī)及教師評(píng)分加權(quán)而成。

1.2.4主觀指標(biāo) 以問卷調(diào)查作為評(píng)價(jià)教學(xué)效果的主觀指標(biāo)。在觀察組中進(jìn)行匿名問卷調(diào)查，其中包括學(xué)習(xí)積極性、能力發(fā)展等問題，學(xué)生以“是”或“否”作答。

2 結(jié) 果

2.12組學(xué)生考核成績(jī)比較 觀察組外科期末理論考核成績(jī)[(72.32±7.69)分]高于對(duì)照組[(65.78±5.81)分]，2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組外科出科總評(píng)成績(jī)[(79.20±7.64)分]高于對(duì)照組[(74.29±6.85)分]，2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2觀察組學(xué)生問卷調(diào)查情況 對(duì)92名觀察組學(xué)生進(jìn)行無記名問卷調(diào)查，回收有效問卷87份。結(jié)果表明，90.0%以上的學(xué)生認(rèn)為TBL結(jié)合PBL混合式教學(xué)模式有助于提高對(duì)理論知識(shí)的理解、自學(xué)能力的培養(yǎng)、自主解決問題的能力、臨床思維的培養(yǎng)、學(xué)習(xí)積極性，同時(shí)增強(qiáng)了師生間的交流；96.55%的學(xué)生對(duì)于在胃腸外科教學(xué)查房中應(yīng)用TBL結(jié)合PBL混合式教學(xué)模式感到滿意；97.70%的學(xué)生希望繼續(xù)在胃腸外科教學(xué)查房中開展該教學(xué)模式。見表2。

表2 2組學(xué)生成績(jī)比較分)

表2 觀察組學(xué)生對(duì)TBL結(jié)合PBL混合式教學(xué)模式評(píng)價(jià)調(diào)查結(jié)果(n=87)

3 討 論

胃腸外科學(xué)所涉及的疾病多是臨床上的常見病和多發(fā)病，但同時(shí)又涉及較為復(fù)雜的解剖、病理生理等。在教學(xué)查房中，LBL模式存在過分依賴教師講解、難以調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)性等缺點(diǎn)。因此，探尋有效的教學(xué)模式以提高醫(yī)學(xué)生的綜合能力已成為胃腸外科教學(xué)查房面臨的重要問題。課題小組將TBL結(jié)合PBL混合式教學(xué)模式應(yīng)用于胃腸外科教學(xué)查房中，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，成功地將課堂擴(kuò)展到課外，獲得了良好的教學(xué)效果。

3.1何時(shí)、如何提出問題是核心 在TBL結(jié)合PBL混合式教學(xué)模式中，何時(shí)提出問題？如何提出問題及提出什么樣的問題是該教學(xué)法的核心。(1)結(jié)合文獻(xiàn)回顧及課題組的教學(xué)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，教學(xué)查房前2 d提出問題效果較好，可以給予學(xué)生較充分的時(shí)間進(jìn)行資料收集、整理與分析等工作，延伸了學(xué)習(xí)的時(shí)間且調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主動(dòng)性。(2)如何提出問題及提出什么樣的問題？我們以“直腸癌圍手術(shù)期管理”的教學(xué)查房為例，在教學(xué)查房前2 d把本次查房病例通過微信群推送給大家，讓學(xué)生在微信群里充分討論應(yīng)該準(zhǔn)備什么樣的問題。學(xué)生提出首先應(yīng)該認(rèn)識(shí)“直腸癌的治療”，然后再講解“直腸癌有哪些手術(shù)方式”，再次需要注意“直腸癌手術(shù)的常見并發(fā)癥”，最后需要講解“快速康復(fù)治療理念在直腸癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用”。隨后不同的小組側(cè)重不同的問題，進(jìn)行資料查詢和匯報(bào)。學(xué)生在教學(xué)查房中雖然只針對(duì)一個(gè)案例，但是通過查閱資料、主動(dòng)思考、合理推理、小組研究與討論，拓寬了學(xué)生的知識(shí)面，培養(yǎng)了學(xué)生發(fā)現(xiàn)、探索與解決問題的能力，同時(shí)也豐富了教學(xué)查房的內(nèi)容和形式。因此，在TBL結(jié)合PBL混合式教學(xué)模式實(shí)踐中，充分發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性，在問題設(shè)置環(huán)節(jié)貫徹以學(xué)生為中心這一主旨，提出具有導(dǎo)向作用的問題是TBL結(jié)合PBL混合式教學(xué)模式的關(guān)鍵。

3.2學(xué)生是TBL結(jié)合PBL混合式教學(xué)模式的主體 PBL教學(xué)是讓學(xué)生以問題為學(xué)習(xí)指導(dǎo)，查閱書籍和文章，自主探尋合理的答案，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和解決問題的能力。TBL是以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，互相討論、積極思考，加強(qiáng)學(xué)生間的交流和監(jiān)督，提高學(xué)生的團(tuán)結(jié)合作能力。TBL結(jié)合PBL混合式教學(xué)模式改變傳統(tǒng)教學(xué)中的以教師講授為主，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，所以TBL結(jié)合PBL混合式教學(xué)模式的主體是學(xué)生。在整個(gè)教學(xué)實(shí)踐中，各環(huán)節(jié)都應(yīng)讓學(xué)生來主導(dǎo)，教師只起到輔助作用。

3.3混合式教學(xué)模式有助于提高學(xué)生的綜合能力 既往研究表明，TBL結(jié)合PBL混合式教學(xué)模式有助于提高學(xué)生的綜合能力[9-10]。本研究2組的成績(jī)分析結(jié)果表明，觀察組的外科期末理論考核、外科出科總評(píng)成績(jī)均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。問卷調(diào)查結(jié)果表明，90.0%以上的學(xué)生認(rèn)為，TBL結(jié)合PBL混合式教學(xué)模式有助于提高對(duì)理論知識(shí)的理解、自學(xué)能力的培養(yǎng)、自主解決問題的能力、臨床思維的培養(yǎng)、學(xué)習(xí)積極性，同時(shí)增強(qiáng)了師生間的交流，96.55%的學(xué)生對(duì)于在胃腸外科教學(xué)查房中應(yīng)用TBL結(jié)合PBL 混合式教學(xué)模式感到滿意，97.70%的學(xué)生希望繼續(xù)在胃腸外科教學(xué)查房中開展該教學(xué)模式。此評(píng)價(jià)結(jié)果與其他學(xué)者的研究結(jié)果相一致。DOLMANS等[11]研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于單獨(dú)使用PBL教學(xué)法或單獨(dú)使用TBL教學(xué)法，PBL聯(lián)合TBL教學(xué)法可以將2種教學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合，更有利于促進(jìn)學(xué)員能力的培養(yǎng)。我國學(xué)者王宇等[12]、賀穎等[13]、閻雪等[14]研究也表明，PBL聯(lián)合TBL教學(xué)法較傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。

3.4混合式教學(xué)模式也能加強(qiáng)對(duì)帶教教師的再培養(yǎng) TBL結(jié)合PBL混合式教學(xué)模式要求帶教教師既要熟練掌握本課程的專業(yè)知識(shí)，同時(shí)又要熟悉與本課程相關(guān)的其他醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)。在問題設(shè)置時(shí),帶教教師需能根據(jù)教學(xué)大綱和自己的知識(shí)儲(chǔ)備提出具有引導(dǎo)性、代表性的問題，這些都要求帶教教師在教學(xué)查房前能充分備課、熟知教學(xué)大綱及擴(kuò)展自己的知識(shí)儲(chǔ)備。因此，TBL結(jié)合PBL混合式教學(xué)模式的實(shí)踐不僅提高了教學(xué)效果，激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)性，更是對(duì)教師尤其是青年教師的再培養(yǎng)，達(dá)到了雙贏的效果。

綜上所述，相對(duì)于傳統(tǒng)的以講授為主的教學(xué)方式，TBL結(jié)合PBL混合式教學(xué)模式在胃腸外科教學(xué)查房中有很多優(yōu)勢(shì)，值得在醫(yī)學(xué)院校中推廣。同時(shí)主持、參與教學(xué)查房的教師及醫(yī)生要進(jìn)一步的實(shí)踐、總結(jié)、改進(jìn)、創(chuàng)新，以期進(jìn)一步提高教學(xué)查房的質(zhì)量。