張 艷 李忠祥 劉海霞 徐銘揚(yáng) 陳億慧

濰坊市中醫(yī)院,山東 濰坊 261000

1 資料與方法

1.1入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦及家屬均知曉經(jīng)陰道分娩及巨大兒分娩相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，要求經(jīng)陰道分娩并愿意配合者；②單胎頭位，羊水無(wú)異常；③骨盆無(wú)異常，無(wú)明顯頭盆不稱(chēng)；④產(chǎn)婦平素身體健康，無(wú)并發(fā)心、肝、腎等嚴(yán)重疾??；⑤神志、精神正常，無(wú)交流溝通障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦拒絕經(jīng)陰道試產(chǎn)者；②產(chǎn)婦合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病、性傳播疾病、精神心理疾病不能經(jīng)陰道分娩者；③骨、軟產(chǎn)道異常及絕對(duì)頭盆不稱(chēng)不能經(jīng)陰道分娩者；④頭位以外的胎方位。

1.2一般資料與方法 一般資料：收集我院2017年01月至2019年5月共計(jì)分娩的1960例足月單胎分娩產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，此次研究病例的產(chǎn)婦，觀察組年齡范圍：22歲-42歲；孕齡：38+4周-41+2周；孕產(chǎn)情況：初產(chǎn)婦35例，經(jīng)產(chǎn)婦94例；分娩結(jié)局：129例巨大兒產(chǎn)婦中經(jīng)陰道分娩115例，其中 3例胎頭不正(均為枕橫位)；中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)14例，其中11例胎頭不正(枕橫位7例、枕后位4例)，另外3例中1例發(fā)生胎兒窘迫、2例因孕婦自身要求中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。對(duì)照組年齡范圍：21歲-45歲；孕齡：37周-42周；孕產(chǎn)情況：初產(chǎn)婦825例，經(jīng)產(chǎn)婦1006例；分娩結(jié)局：1831例產(chǎn)婦中經(jīng)陰道分娩1753例，其中7例胎頭不正；中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)78例，其中50例胎頭不正(枕橫位32例、枕后位18例)，另外28例因其他原因中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

方法對(duì)診斷為枕橫、枕后位的孕婦，從有臨產(chǎn)先兆開(kāi)始到宮口開(kāi)全期間，行B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎兒的枕方位及脊方位，依據(jù)脊、枕方位的相關(guān)性協(xié)助判斷枕方位[1]，據(jù)此給予體位調(diào)節(jié)的指導(dǎo)以糾正胎方位，進(jìn)入產(chǎn)程后，指導(dǎo)產(chǎn)婦采取行走、站立、蹲、坐、趴、跪等自由體位。當(dāng)宮口擴(kuò)張到宮口開(kāi)大5cm～8cm，胎先露達(dá)到 S+1 或以下時(shí)，可加用徒手旋轉(zhuǎn)胎頭糾正胎方位[2]。產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)程中行B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎方位及脊方位情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：利用SPSS17. 0計(jì)算機(jī)軟件處理分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)以P < 0. 05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如下表：

表1 兩組分娩方式情況表[n(%)]

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組對(duì)比經(jīng)陰分娩率及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明巨大兒較非巨大兒經(jīng)陰分娩成功率低，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率高。

表2 經(jīng)陰分娩孕產(chǎn)婦分娩胎方位情況表[n(%)]

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組對(duì)比經(jīng)陰分娩產(chǎn)婦中枕前位的比率較高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明巨大兒與非巨大兒經(jīng)陰分娩的胎方位均以枕前位的成功率較高。

表3 中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦分娩胎方位情況表[n(%)]

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組因胎方位異常中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明巨大兒較非巨大兒更有可能因胎方位異常而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

2 討 論

巨大兒是指足月兒體質(zhì)量超過(guò)或等于4000g。隨著現(xiàn)代生活水平的提高，以及孕婦及家屬對(duì)孕婦營(yíng)養(yǎng)的重視，使得孕婦營(yíng)養(yǎng)攝入增加，而重體力活動(dòng)減少、甚至停止工作，從而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入大于消耗，使得巨大兒的發(fā)生率不斷增加。

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，在21世紀(jì)初時(shí)巨大兒的發(fā)生率就已為8%左右[3]。巨大兒會(huì)增加產(chǎn)婦子宮過(guò)度膨脹、子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)、軟產(chǎn)道損傷、感染以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率，同時(shí)會(huì)增加新生兒臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、顱內(nèi)出血以及肩難產(chǎn)的發(fā)生率，甚至可導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)窒息和死亡的情況[4]。巨大兒母嬰并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此臨床應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。巨大兒頭大、硬又不易變形，難以通過(guò)產(chǎn)道，潛在性頭盆不稱(chēng)的發(fā)生率增加，影響分娩時(shí)胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)易導(dǎo)致持續(xù)性枕后位(橫位)[5]，因此在排除其他影響分娩的不利因素后，密切觀察胎兒的胎方位來(lái)決定是否盡早行剖宮產(chǎn)手術(shù)有一定的重要意義。

分析發(fā)現(xiàn)在排除胎兒窘迫、產(chǎn)婦自身因素外，就胎方位而言，兩組孕產(chǎn)婦枕橫位、枕后位的胎兒經(jīng)陰道分娩成功率降低，剖宮產(chǎn)率明顯升高。巨大兒經(jīng)陰試產(chǎn)尤為突出。發(fā)生此種情況，大多是因?yàn)樘禾シ轿划惓?，分娩機(jī)轉(zhuǎn)障礙，胎頭不能順利完成俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)等，從而造成相對(duì)性頭盆不稱(chēng)，致使陰道分娩發(fā)生困難[6]。產(chǎn)程中如果出現(xiàn)持續(xù)性枕橫或枕后位，會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯，胎頭停滯在中骨盆以上，進(jìn)而引起宮縮乏力、胎兒窘迫，甚至發(fā)生新生兒窒息和產(chǎn)道裂傷[7]。金淑會(huì)[8]等研究顯示：陰道分娩者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于陰道分娩失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者的并發(fā)癥發(fā)生率，也高于直接剖宮產(chǎn)者的并發(fā)癥發(fā)生率；因此在陰道試產(chǎn)的過(guò)程中，除應(yīng)嚴(yán)密觀察胎頭下降、胎心變化外，還需密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，在產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯以及胎頭下降受阻時(shí)應(yīng)借助超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎方位的變化，指導(dǎo)體位糾正，若經(jīng)過(guò)體位糾正胎方位失敗的產(chǎn)婦，盡早地判斷能否繼續(xù)經(jīng)陰分娩，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，盡早選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，防止發(fā)生嚴(yán)重不良母兒結(jié)局。

加強(qiáng)胎兒的產(chǎn)前評(píng)估及預(yù)測(cè)，充分利用彩超在產(chǎn)程中的動(dòng)態(tài)觀察作用，盡早判斷及糾正胎方位，不僅可以為正確的分娩方式選擇提供依據(jù)，而且對(duì)臨床產(chǎn)科的正確處理起到重要指導(dǎo)作用，對(duì)減少母兒并發(fā)癥、降低母兒風(fēng)險(xiǎn)，提高母嬰安全有著重要的臨床意義。