趙相娟 董玉燕 吳喜梅 高 杰

山東大學(xué)附屬山東省婦幼保健院，250014 山東 濟(jì)南

近年來，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活水平不斷提高，在飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣等方面均發(fā)生了巨大的變化，我國(guó)人群肥胖和高血壓患病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[1-2]。最新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)35～64歲成年人的超體質(zhì)量率為38.8%、肥胖率為20.2%、高血壓患病率為27.9%[3-4]。肥胖和高血壓以及所引起的心腦血管疾病，帶來了嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)[4-5]。研究肥胖引起高血壓發(fā)生發(fā)展的病因模式并進(jìn)行早期干預(yù)，對(duì)于預(yù)防和延緩心血管疾病具有重要意義[6]。

已有大量文獻(xiàn)通過橫斷面和隊(duì)列研究證明肥胖是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7-9]。肥胖測(cè)量有體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰圍、腰臀比和腰身比等多種指標(biāo)，我們通常用BMI作為肥胖定義指標(biāo)，例如我國(guó)CDS代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)中將BMI>25 kg/m2定義為超體質(zhì)量和肥胖[10]。而國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)則是采用腰圍來定義中心性肥胖(國(guó)人男性腰圍>90 cm、女性腰圍>80 cm)。腰圍是反應(yīng)腹部的脂肪含量，既往研究表明腰圍相對(duì)于BMI對(duì)預(yù)測(cè)高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更為敏感[11-13]。除關(guān)注腰圍絕對(duì)水平與高血壓的關(guān)聯(lián)性之外，縱向隊(duì)列的腰圍重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)所含有的變異信息同樣值得關(guān)注[14-16]。本研究利用“中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查”(China health and nutrition survey, CHNS)縱向隊(duì)列數(shù)據(jù)，研究5 723名成年人腰圍的動(dòng)態(tài)變化與新發(fā)高血壓之間的關(guān)聯(lián)性，探討腰圍變異與高血壓潛在病因的關(guān)聯(lián)，為我國(guó)肥胖者的健康管理、高血壓早期預(yù)防政策制定提供流行病學(xué)理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來自CHNS的1989年至2011年間9輪調(diào)查數(shù)據(jù)。調(diào)查覆蓋遼寧、黑龍江、江蘇、山東、河南、湖北、湖南、廣西、貴州在內(nèi)的9個(gè)省份。采用分層多階段整群隨機(jī)抽樣方法，第一階段抽取調(diào)查省市 (自治區(qū))，第二階段調(diào)查隨機(jī)抽取城市和縣，第三階段抽樣時(shí)抽取居委會(huì)以及村莊，第四階段隨機(jī)抽樣時(shí)抽取調(diào)查戶[17]。根據(jù)本研究的目標(biāo)，研究對(duì)象選取在調(diào)查時(shí)年齡為20～60歲、腰圍在65～130 cm、并且在研究開始時(shí)尚未診斷為高血壓的成年調(diào)查對(duì)象。根據(jù)CHNS數(shù)據(jù)庫的隨訪資料，了解每個(gè)研究對(duì)象高血壓疾病的發(fā)生發(fā)展?fàn)顩r，并且剔除了每個(gè)研究對(duì)象發(fā)生高血壓后的隨訪記錄，在此基礎(chǔ)上篩選出隨訪記錄4次以上的個(gè)體。剔除沒有或者無法追查到年齡、腰圍、高血壓患病情況的樣本，最終納入的研究對(duì)象為5 723例。

1.2 研究指標(biāo)

人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及行為因素指標(biāo)：包括性別、年齡、地區(qū)、受教育程度、每日能量攝入(包括脂肪、蛋白質(zhì)及碳水化合物)、飲酒、吸煙情況等。腰圍：經(jīng)臍部中心的水平圍長(zhǎng)，或肋最低點(diǎn)與髂嵴上緣兩水平線間中點(diǎn)線的圍長(zhǎng)，用軟尺測(cè)量，在呼氣之末、吸氣未開始時(shí)測(cè)量。以cm為單位記錄到小數(shù)點(diǎn)后一位，測(cè)量2次取平均值。

腰圍變異指標(biāo)包括極差(R)、標(biāo)準(zhǔn)差(S)、變異系數(shù)(CV)和變化速率(K)。極差：?jiǎn)蝹€(gè)觀測(cè)對(duì)象在隨訪過程中的最大和最小腰圍之差；標(biāo)準(zhǔn)差：?jiǎn)蝹€(gè)觀測(cè)對(duì)象隨訪過程中腰圍離均差平方和除以自由度(n-1)后開平方；變異系數(shù)：?jiǎn)蝹€(gè)觀測(cè)對(duì)象隨訪過程中腰圍的標(biāo)準(zhǔn)差除以均數(shù)；線性斜率：?jiǎn)蝹€(gè)對(duì)象分別建立隨訪過程中的縱向腰圍測(cè)量與年齡線性回歸，回歸方程的斜率即為變化速率。極差、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)3個(gè)變異指標(biāo)衡量了在隨訪過程中的個(gè)體內(nèi)腰圍變異程度，其中變異系數(shù)考慮了腰圍的水平，以便于不同腰圍水平個(gè)體之間比較。線性斜率則衡量了在隨訪過程中個(gè)體內(nèi)腰圍的整體增長(zhǎng)速率。

1.3 研究結(jié)局

高血壓定義：收縮壓>140 mmHg(18.7 kPa)和/或舒張壓>90 mmHg(12.0 kPa)、或服用降壓藥者或在醫(yī)院就診被確診為高血壓的研究對(duì)象定義為高血壓結(jié)局。血壓測(cè)量使用汞柱血壓計(jì)，坐位，測(cè)前至少休息15 min，取Korotkoftt′s第一音為收縮壓，消失音為舒張壓，每個(gè)被測(cè)量者測(cè)量3次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

按照新發(fā)高血壓結(jié)局對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行分組，分為未患病組和高血壓組，對(duì)研究對(duì)象的基本資料進(jìn)行描述性分析。其中服從正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，定性資料用頻數(shù)、率或構(gòu)成比描述。對(duì)高血壓組和未患病組間差異進(jìn)行比較，定量資料采用成組t檢驗(yàn)，定性資料組間差異比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。采用R語言進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。

采用多因素logistic回歸模型分析腰圍變異指標(biāo)對(duì)高血壓結(jié)局發(fā)生的影響。在多因素logistic回歸模型中，為探討腰圍變異指標(biāo)對(duì)新發(fā)高血壓的獨(dú)立作用，除校正基線年齡、性別、地區(qū)、吸煙、飲酒等協(xié)變量外，校正了基線腰圍和基線血壓水平。對(duì)腰圍變異指標(biāo)以及其他連續(xù)型變量均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)而估計(jì)得到其標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)、優(yōu)勢(shì)比(OR)及其95%置信區(qū)間(95%CI)。為更好地反映腰圍變異和新發(fā)高血壓之間的劑量反應(yīng)關(guān)系，對(duì)腰圍變異指標(biāo)按照四分位數(shù)分組，編制啞變量。以最小四分位組為參考，求得其余3個(gè)分位數(shù)組與高血壓相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化OR及其95%CI，作森林圖。

2 結(jié)果

2.1 基線情況

本研究共納入5 723名研究對(duì)象，其中男性2 597名、女性3 126名，基線平均年齡為(34.8±8.8)歲。平均隨訪年限為(11.6±4.1)年，隨訪期間新發(fā)高血壓患者為1 415名。在新發(fā)高血壓組和血壓正常組間，基線年齡、性別、既往吸煙率、經(jīng)常飲酒率和血壓的差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 入選研究隊(duì)列樣本的基線資料

2.2 腰圍變異指標(biāo)

計(jì)算隨訪期間的腰圍變異指標(biāo)，包括標(biāo)準(zhǔn)差(S)、變異系數(shù)(CV)、極差(R)、線性斜率(K)。新發(fā)高血壓組和血壓正常組的平均腰圍分別是80.9 cm和77.6 cm，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；新發(fā)高血壓組和血壓正常組的腰圍標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)和極差組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；新發(fā)高血壓組和血壓正常組的個(gè)體內(nèi)腰圍線性斜率的中位數(shù)分別是0.59 cm和0.49 cm，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 研究對(duì)象的腰圍與變異指標(biāo)情況

2.3 腰圍變異指標(biāo)與新發(fā)高血壓的關(guān)聯(lián)性

校正基線年齡、性別、隨訪年限、吸煙和飲酒情況，采用多因素logistic回歸分析腰圍指標(biāo)與新發(fā)高血壓的關(guān)系?；€腰圍和平均腰圍的標(biāo)準(zhǔn)化OR分別為1.05(95%CI: 1.04～1.06)和1.07(95%CI: 1.06～1.08)；在校正基線腰圍和基線血壓水平的情況下，腰圍變異指標(biāo)與新高血壓的關(guān)聯(lián)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腰圍的標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、極差和線性斜率的標(biāo)準(zhǔn)化OR分別為1.02(95%CI: 1.01～1.03)、1.01(95%CI: 1.00～1.03)、1.01(95%CI: 1.00～1.03)和1.05(95%CI: 1.04～1.06)，此外，為探討男性與女性之間的腰圍指標(biāo)的效應(yīng)，在多因素logistic回歸中納入性別與腰圍指標(biāo)的交互作用項(xiàng)，各腰圍變異指標(biāo)與性別的交互作用項(xiàng)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 腰圍變異指標(biāo)與新發(fā)高血壓的多因素logistic回歸分析結(jié)果

為進(jìn)一步反映腰圍變異指標(biāo)和新發(fā)高血壓之間的劑量反應(yīng)關(guān)系，將腰圍變異指標(biāo)劃分為四分位數(shù)，以最小分位組為參考，求得其余3個(gè)分位數(shù)組與高血壓相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化OR及其95%CI。腰圍標(biāo)準(zhǔn)差、極差和變異系數(shù)指標(biāo)的上三分位數(shù)組(Q2，Q3，Q4)與參考組(Q1)相比，OR值在1.03～1.06之間(P<0.05)，線性趨勢(shì)檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腰圍的線性斜率上三分位數(shù)組(Q2，Q3，Q4)與參考組(Q1)相比，OR值分別是1.06、1.11和1.14，線性趨勢(shì)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ptrend<0.05)。見圖2。

圖2 腰圍變異指標(biāo)四分位數(shù)與新發(fā)高血壓關(guān)聯(lián)的森林圖

3 討論

以往隊(duì)列研究已經(jīng)證明了兒童期和成年早期的腰圍水平是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并在肥胖的防控指南中按照腰圍的絕對(duì)水平定義肥胖標(biāo)準(zhǔn)。本研究基于CHNS隨訪10余年的前瞻性縱向隊(duì)列數(shù)據(jù)，所有研究對(duì)象至少具有4次高血壓發(fā)病前的腰圍測(cè)量，存在反向因果關(guān)系的可能性非常小。本研究重點(diǎn)關(guān)注成年早期腰圍變異和增長(zhǎng)速率，通過較為簡(jiǎn)單的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)定義了個(gè)體的腰圍變異指標(biāo)(包括極差、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)和線性斜率)。使用多因素logistic模型證明了成年早期較大的腰圍變化速率和變異與高血壓風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)，而且該關(guān)聯(lián)獨(dú)立于腰圍的水平。

本研究的縱向數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，線性斜率的標(biāo)準(zhǔn)化OR值更大、并且森林圖顯示具有顯著的劑量反應(yīng)趨勢(shì)。因此，線性斜率可以看作是更好的新發(fā)高血壓預(yù)測(cè)指標(biāo)。值得注意的是，在表2的腰圍變異指標(biāo)描述中，本研究發(fā)現(xiàn)腰圍標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)和極差在高血壓和血壓正常組差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在多因素logistic回歸分析中，在校正了協(xié)變量(特別是基線腰圍)情況下，腰圍的變異指標(biāo)與新發(fā)高血壓的關(guān)聯(lián)性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為了說明單因素分析和多因素分析結(jié)果不一致的原因，本研究計(jì)算了腰圍變異指標(biāo)(標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、極差和斜率)與基線腰圍水平的Pearson相關(guān)系數(shù)，分別是-0.070、-0.185、-0.102和-0.347。線性相關(guān)分析結(jié)果顯示，基線腰圍水平與這3個(gè)腰圍指標(biāo)均有顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系。這表明，成年早期的基線腰圍水平比較低，則在成年期的個(gè)體腰圍變異程度較大，需注意保持腰圍水平、控制腰圍變異，以便預(yù)防未來高血壓的發(fā)生。

本研究關(guān)注成年期腰圍的整體變異特征，而按照生命歷程理論，不同年齡組和性別的變異特征和效應(yīng)可能不同。本研究探討了性別與腰圍變異指標(biāo)的交互作用，發(fā)現(xiàn)交互效應(yīng)項(xiàng)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明男性和女性的腰圍變異指標(biāo)的效應(yīng)具有同質(zhì)性，男性和女性均需要注意控制腰圍的變異。由于本研究的變異指標(biāo)計(jì)算要求具有一定的重復(fù)測(cè)量記錄，若按照年齡組分層則無法保證變異指標(biāo)計(jì)算的穩(wěn)定性?？v向隊(duì)列重復(fù)測(cè)量次數(shù)的限制具有局限性，本研究未按照年齡組進(jìn)行分層分析。

本研究所觀察到的成年腰圍變異與高血壓關(guān)聯(lián)的潛在機(jī)制尚不清楚。體質(zhì)量變異的決定因素在很大程度上仍是未知的，遺傳因素可能起到一定的作用，例如肥胖相關(guān)的FTO基因是具有導(dǎo)致肥胖測(cè)量變異的[18]。此外，個(gè)體腰圍的變化可能是反映人體對(duì)環(huán)境變化的反應(yīng)或適應(yīng)的一種基本特征。當(dāng)環(huán)境有利于腰圍增加時(shí)，由于環(huán)境變化而導(dǎo)致腰圍變化的趨勢(shì)會(huì)增加發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。腰圍變異與腰圍水平的負(fù)相關(guān)關(guān)系表明，雖然基線的腰圍水平較低，但未來可能具有較大的腰圍變異和增長(zhǎng)速率，仍需要控制好腰圍的過快增長(zhǎng)。另一方面，較低的腰圍變異可能反映了即使面對(duì)肥胖環(huán)境也有保持穩(wěn)定體質(zhì)量的傾向。后續(xù)需要更多研究來確定其他影響腰圍變化的因素。