周明友

浙江省人民醫(yī)院，310000 浙江 杭州

在目前關(guān)于醫(yī)院醫(yī)療收入分析的相關(guān)研究文獻(xiàn)中，金萍妹[1]、李凌華[2]等眾多學(xué)者都運用了結(jié)構(gòu)變動度分析法對相關(guān)醫(yī)院的住院收入和門診收入的變動情況進(jìn)行了分析，并分別得出了相應(yīng)的結(jié)論和建議，而冀路肖等[3]部分學(xué)者則運用了回歸分析法來對相關(guān)醫(yī)院的醫(yī)療收入變動情況進(jìn)行分析。由此可見，結(jié)構(gòu)變動度分析法已被廣泛地運用在了醫(yī)療收入變動分析這一領(lǐng)域中[4]。故本文將采用結(jié)構(gòu)變動度分析法對浙江某省級公立三甲醫(yī)院2016—2019年的醫(yī)療收入進(jìn)行分析，從而了解該院的醫(yī)療收入在這一時期內(nèi)所發(fā)生的變動情況，進(jìn)而為該院合理控制醫(yī)療收入增長和進(jìn)一步優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)提供可行的建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文所使用的資料和數(shù)據(jù)全部來自于該院的信息管理系統(tǒng)，主要包含了該院2個院區(qū)2016—2019年的醫(yī)療收入數(shù)據(jù)，且所獲取的醫(yī)療收入數(shù)據(jù)又能被進(jìn)一步細(xì)分為門診收入數(shù)據(jù)和住院收入數(shù)據(jù)。在上述數(shù)據(jù)中，門診部分包含了西藥、中成藥、中草藥、診察、檢查、治療、手術(shù)、化驗、材料和其他10個收入項目，而住院收入部分則包含了西藥、中成藥、中草藥、診察、檢查、治療、手術(shù)、化驗、材料、護(hù)理、床位和其他12個收入項目。

1.2 研究方法

結(jié)構(gòu)變動度分析法主要是指通過計算相關(guān)數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度和結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率3個指標(biāo)，來對所選取的某一時期數(shù)據(jù)變動情況進(jìn)行分析。

結(jié)構(gòu)變動值為各組成部分期初占總醫(yī)療收入的占比與期末占總醫(yī)療收入的占比之差，具體反映各時期內(nèi)各明細(xì)項目占比的變動程度和變動方向。結(jié)構(gòu)變動值的計算公式為：結(jié)構(gòu)變動值=Xi1-Xi0。其中，Xi0表示期初第i項明細(xì)項目的收入占比，Xi1為期末第i項明細(xì)項目的收入占比。當(dāng)結(jié)構(gòu)變動值大于0時，表示該項目的收入占比為正向變動，即該項目的占比增加；反之則為負(fù)向變動，即表示該項目的收入占比減少。

結(jié)構(gòu)變動度是指某一期間內(nèi)各明細(xì)項目的結(jié)構(gòu)變動值的絕對值之和[5]，具體的計算公式為：結(jié)構(gòu)變動度=∑|Xi1-Xi0|(i=1，2，3，…)。

結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率等于各組成部分在各期間內(nèi)的結(jié)構(gòu)變動值的絕對值與這一期間的結(jié)構(gòu)變動度的比值，反映各組成部分在某一期間內(nèi)的變動情況對該期間內(nèi)醫(yī)療收入的總體變動情況的影響程度，具體的計算公式為：結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率=|Xi1-Xi0|/(∑|Xi1-Xi0|)×100%(i=1，2，3，…)，表示第i項明細(xì)項目的變動情況對相應(yīng)期間醫(yī)療收入的結(jié)構(gòu)變動的影響大小。

2 結(jié)果

2.1 門診收入部分構(gòu)成與變動情況

該院2016—2019年內(nèi)發(fā)生的門診收入各項目占比數(shù)據(jù)中，排名前5的依次是西藥、其他、化驗、檢查和診察收入項目，剩余的治療、手術(shù)等收入項目的占比均未超過3.10%(見表1)。此外，從變化趨勢來看，西藥收入占比的逐年下降也導(dǎo)致了藥品費收入的總體占比呈下降趨勢，而同時期的診察收入、治療收入、手術(shù)收入等醫(yī)療服務(wù)類收入的占比則是呈逐年上升趨勢。

表1 2016—2019年門診收入構(gòu)成情況 單位：%

該院2016—2019年度門診收入總體結(jié)構(gòu)變動度為21.65%。其中，2018—2019年度結(jié)構(gòu)變動度最大(14.24%)，2016—2017年度結(jié)構(gòu)變動度最小(2.93%)。見表2。

表2 2016—2019年門診收入結(jié)構(gòu)變動值和結(jié)構(gòu)變動度 單位：%

2.2 門診收入項目的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率

從總體層面來看，2016—2019年該院對門診收入結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)最大的前5個項目依次為西藥收入48.09%、其他收入15.43%、化驗收入9.98%、中成藥收入8.61%以及檢查收入5.75%，累計結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率達(dá)到了87.86%；而從具體層面來看，雖然2016—2017、2017—2018和2018—2019年度3個時期的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最大的前5項略有不同，但都包含了西藥收入和化驗收入2個項目，且前5項的累計結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率均達(dá)到了87%以上。見表3。

表3 2016—2019年門診收入結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率 單位：%

2.3 門診收入項目的結(jié)構(gòu)變動方向

由表2可見，2016—2019年，該院對門診收入結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)最大的前5個項目分別為西藥收入、其他收入、化驗收入、中成藥收入和檢查收入。其中，中成藥、其他、檢查和化驗4個收入項目在2016—2019年的各個計算時間段內(nèi)均呈正向變動，而西藥收入在各計算時間段內(nèi)均呈負(fù)向變動。另外，手術(shù)收入、治療收入和診察收入3個項目在2016—2019年的總體變動方向為正向變動，材料收入的總體變動方向則為負(fù)向變動。

2.4 住院收入部分構(gòu)成與變動情況

該院在2016—2019年發(fā)生的住院收入項目中，占比最高的5個項目分別為西藥收入、材料收入、化驗收入、治療收入和手術(shù)收入，且各年度占比最高的項目略有差異。此外，從變化趨勢來看，西藥收入占比的逐年下降也導(dǎo)致了藥品費收入的總體占比呈下降趨勢，而同時期的治療收入、手術(shù)收入、化驗收入和材料收入等項目的占比則是總體呈上升趨勢，其中的材料收入更是在2019年取代西藥收入成為當(dāng)年收入占比最高的項目。見表4。

表4 2016—2019年住院收入構(gòu)成情況 單位：%

該院2016—2019年度總體住院收入結(jié)構(gòu)變動度為22.96%。其中，2017—2018年度結(jié)構(gòu)變動度最大(12.10%)，2016—2017年度結(jié)構(gòu)變動度最小(2.36%)。見表5。

表5 2016—2019年住院收入結(jié)構(gòu)變動值和結(jié)構(gòu)變動度 單位：%

2.5 住院收入項目的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率

從總體層面來看，2016—2019年該院對住院收入結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)最大的前5個項目依次為西藥收入39.03%、材料收入15.99%、手術(shù)收入15.88%、化驗收入9.35%以及其他收入5.00%，累計結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率達(dá)到了85.25%；而從具體層面來看，雖然2016—2017、2017—2018和2018—2019年度3個時期的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最大的前5項略有不同，但都包含了西藥收入、治療收入和手術(shù)收入3個項目，且前5項的累計結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率都達(dá)到了78%以上。見表6。

表6 2016—2019年住院收入結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率 單位：%

2.6 住院收入項目的結(jié)構(gòu)變動方向

由表4～表6可見，2016—2019年，對該院住院收入結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)較高的其他收入項目在各個計算時間段內(nèi)均呈負(fù)向變動，而手術(shù)、材料和化驗3個收入項目在各個計算時間段內(nèi)都呈正向變動；西藥收入在2016—2017年度呈正向變動，而在2017—2018年度和2018—2019年度均為負(fù)向變動；治療收入在2016—2017年度呈負(fù)向變動，之后的2017—2018年度和2018—2019年度均為正向變動?？傮w上，2016—2019年，在對該院住院收入結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)較高的幾個項目中，西藥收入和其他收入呈負(fù)向變動，而手術(shù)收入、材料收入、化驗收入和治療收入呈正向變動。

3 討論

3.1 藥品收入占比仍有下降空間

本研究藥品收入占比在門診收入和住院收入中均排名前二，表明其對該院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)有著較大的影響，與相關(guān)報道一致[6]，藥品收入占比應(yīng)成為優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的重點項目之一。而該院的藥品收入總體占比在2016—2019年呈逐年下降趨勢，主要體現(xiàn)為住院藥品收入占比下降，特別是2018年和2019年均低于30%，則表明其在加強藥品使用方面的監(jiān)管力度、調(diào)整自身收入結(jié)構(gòu)方面，起到了控制藥品收入增長的作用。然而，門診藥品收入占比依然偏高，存在著下降空間。綜上所述，該院在2016—2019年采取的藥品收入控制舉措已顯現(xiàn)出較好的效果，但其仍有必要加強在藥品處方、用藥水平等方面的監(jiān)管力度，減少不必要的藥品使用次數(shù)和使用數(shù)量，從而合理控制藥品收入的增長，以調(diào)整醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)。

3.2 衛(wèi)生材料收入偏高

本研究在藥品收入占比逐年下降的同時，材料收入的占比卻是在不斷上升。材料收入的增長主要由以下幾個方面的原因造成：第一，新型醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展需要用到較多的新型衛(wèi)生材料，而這些材料目前主要由企業(yè)掌握著定價權(quán)，政府等相關(guān)監(jiān)管部門缺乏及時或者有效的監(jiān)管和審查手段，從而導(dǎo)致企業(yè)為追求利潤而盡可能地提高衛(wèi)生材料的價格，進(jìn)而使衛(wèi)生材料收入在總收入中的占比不斷上升[7-8]。第二，衛(wèi)生材料的選擇和使用在患者與醫(yī)護(hù)人員之間存在著信息不對稱的特點。由于患者對衛(wèi)生材料的了解較為有限，較難選擇性價比最高的產(chǎn)品，往往需要醫(yī)護(hù)人員的建議或者直接聽從其安排。而醫(yī)護(hù)人員往往存在著一定的逐利性，且不少醫(yī)院存在著經(jīng)營方面的壓力，從而可能導(dǎo)致“以材料補醫(yī)”的現(xiàn)象出現(xiàn)。針對上述原因，建議政府相關(guān)部門針對國產(chǎn)和進(jìn)口的醫(yī)用材料分別制定不同的定價規(guī)則和實施細(xì)則，并加強對新型醫(yī)用材料價格的監(jiān)管。同時，建議醫(yī)院加強對衛(wèi)生材料的管理，具體可以通過制定指導(dǎo)文件、宣傳培訓(xùn)等措施來加強對醫(yī)護(hù)人員的教育和約束，進(jìn)而規(guī)范衛(wèi)生材料的領(lǐng)用和使用。

3.3 提高醫(yī)療服務(wù)類收入

醫(yī)療服務(wù)類收入是指診察收入、治療收入等能夠體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)價值的項目[9]。在門診收入方面，2016—2019年，該院醫(yī)療服務(wù)類收入的累計占比只是從2016年的8.37%增長到2019年的10.39%，占比明顯偏低，這表明目前的門診醫(yī)療服務(wù)類收入沒有充分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動價值。此外，檢查收入和化驗收入在門診收入中的占比較高，且呈逐年遞增趨勢，這不僅會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使門診的就診門檻提高，也會導(dǎo)致門診醫(yī)療收入的不合理增長。而在住院收入方面，住院醫(yī)療服務(wù)類收入的累計占比從2016年的18.50%增長至2019年的22.95%。雖然住院醫(yī)療服務(wù)類的收入占比在近幾年有了一定的增長，但是藥品收入下降所帶來的增長空間大部分被衛(wèi)生材料收入和化驗收入的不合理增長所占據(jù)，這表明住院醫(yī)療收入的結(jié)構(gòu)存在進(jìn)一步優(yōu)化的空間。建議政府在成本允許的范圍內(nèi)降低醫(yī)療檢查化驗設(shè)備的價格和部分醫(yī)用材料的定價，使部分檢查項目和化驗項目的價格降低[10]。同時，建議醫(yī)院進(jìn)一步規(guī)范檢查化驗的流程，加強相應(yīng)的監(jiān)督，從而減少不必要的檢查和化驗。此外，政府和醫(yī)院可以合理提高能夠體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)價值的這一部分項目的價格，并設(shè)置相應(yīng)的激勵措施，從而提高醫(yī)護(hù)人員開展醫(yī)療服務(wù)類項目的積極性，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)類收入占比的提升，最終達(dá)到優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的目的。