巨文盈 黃嘉璐 冉鴻 周林科 李媛 桂莉 袁繼超

醫(yī)學(xué)實(shí)踐的復(fù)雜性決定了其對(duì)從業(yè)者臨床技能和綜合素質(zhì)有較高要求[1]。由于神經(jīng)病學(xué)的專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)且相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)較為抽象，神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)一直以來(lái)都是臨床教學(xué)的難點(diǎn)。因此，如何提高規(guī)培學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情以及學(xué)習(xí)效果，是神經(jīng)病學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需要急迫解決的問(wèn)題。近年來(lái)，多種教學(xué)模式被探索用于促進(jìn)醫(yī)學(xué)生臨床思維構(gòu)建，如以問(wèn)題為導(dǎo)向（problem-based learning，PBL）、翻轉(zhuǎn)課堂等[2,3]。單純的PBL 或翻轉(zhuǎn)課堂雖各有優(yōu)勢(shì)，卻也都存在一定局限性，無(wú)法全面滿足教學(xué)需求、達(dá)到理想教學(xué)效果。因此，本次研究將PBL 教學(xué)與翻轉(zhuǎn)課堂相結(jié)合，探討PBL 結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)方法在神經(jīng)病學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 至2019 年8 月期間在陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培年限為第2 年的64 名住院醫(yī)師，其中男性26 名、女性38 名；平均年齡（25.60±2.50）歲。參與本次研究的規(guī)培學(xué)員對(duì)項(xiàng)目的目的與方法均知情同意且積極配合。采取隨機(jī)數(shù)字法將其分為兩組，每組32 名。實(shí)驗(yàn)組中男性14 名、女性18 名；平均年齡（25.70±2.40）歲；在讀碩士研究生5 名、本科畢業(yè)生27 名；專(zhuān)科知識(shí)能力摸底測(cè)試成績(jī)（80.32±2.15）分。對(duì)照組中男性12 名、女性20 名；平均年齡（25.50±2.60）歲，在讀碩士研究生4 名、本科畢業(yè)生28 名；專(zhuān)科知識(shí)能力摸底測(cè)試成績(jī)（79.21±2.47）分。兩組規(guī)培學(xué)員相關(guān)基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組采取傳統(tǒng)的授課方式與授課計(jì)劃對(duì)規(guī)培學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)，以帶教老師為主導(dǎo)，嚴(yán)格執(zhí)行輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，為規(guī)培學(xué)員示范病史采集、神經(jīng)系統(tǒng)查體，講授定位定性診斷思路、鑒別診斷及治療原則等。實(shí)驗(yàn)組采用PBL 結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)法對(duì)規(guī)培學(xué)員進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)：①授課教師以教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)內(nèi)容為基礎(chǔ)，選擇臨床上神經(jīng)內(nèi)科典型病例做教學(xué)設(shè)計(jì)，并提出相應(yīng)的4 個(gè)問(wèn)題（包括病史采集和神經(jīng)系統(tǒng)專(zhuān)科查體、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查差異、定位定性定因診斷、結(jié)合發(fā)病機(jī)制制定治療方案等），每周學(xué)習(xí)一個(gè)典型病例，根據(jù)上述問(wèn)題發(fā)放相關(guān)學(xué)習(xí)資料，各學(xué)員根據(jù)自身對(duì)該知識(shí)點(diǎn)掌握情況提前進(jìn)行個(gè)體化自主學(xué)習(xí)；②將32 名規(guī)培學(xué)員隨機(jī)分為8 個(gè)學(xué)習(xí)小組，每組4名，各個(gè)小組首先進(jìn)行內(nèi)部討論分析總結(jié)，而后隨機(jī)選取1 個(gè)小組進(jìn)行匯報(bào)，其他小組規(guī)培學(xué)員結(jié)合每個(gè)小組討論結(jié)果進(jìn)行提問(wèn)，最后由授課老師對(duì)診斷思路、重點(diǎn)、難點(diǎn)、存在問(wèn)題等進(jìn)行歸納總結(jié)。兩組均進(jìn)行為期2 個(gè)月的培訓(xùn)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 2 個(gè)月后神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)對(duì)規(guī)培學(xué)員進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括：理論知識(shí)（40 分）、實(shí)踐技能（30 分）、臨床思維（20 分）、醫(yī)患溝通（10 分）。發(fā)放滿意度調(diào)查問(wèn)卷，由規(guī)培學(xué)員無(wú)記名填寫(xiě)針對(duì)自身接受的培訓(xùn)方式的滿意情況，分為不滿意、基本滿意、滿意。

滿意度=（滿意人數(shù)+基本滿意人數(shù)）/ 總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員培訓(xùn)考核成績(jī)比較見(jiàn)表1

表1 兩組學(xué)員培訓(xùn)考核成績(jī)/分

由表1 可見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)組規(guī)培學(xué)員的理論知識(shí)、實(shí)踐技能、臨床思維、醫(yī)患溝通成績(jī)及總成績(jī)均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=5.82、4.25、4.51、4.46、9.06，P均＜0.05）。

2.2 兩組學(xué)員滿意度調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表2

表2 兩組學(xué)員滿意度調(diào)查結(jié)果/例（%）

由表2 可見(jiàn)，培訓(xùn)結(jié)束后，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.14，P＜0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式是以教師為中心、授課為基礎(chǔ)，僅為單向的知識(shí)灌輸，以考試為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，盡管使醫(yī)學(xué)生對(duì)疾病診療過(guò)程有了一定認(rèn)識(shí)，但難免產(chǎn)生一些局限性的影響：其一，可能束縛學(xué)生的臨床視野和思維，容易造成死記硬背思維定勢(shì)，而忽略了對(duì)疾病的進(jìn)一步認(rèn)知和鑒別；其二，導(dǎo)致學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)熱情和主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，同時(shí)也忽視了對(duì)知識(shí)的臨床應(yīng)用和創(chuàng)新能力培養(yǎng)[4]；更重要的是，真實(shí)世界臨床實(shí)踐中的病例千差萬(wàn)別，課堂病例遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足實(shí)際的執(zhí)業(yè)需求。臨床思維體系的構(gòu)建對(duì)醫(yī)學(xué)生的塑造和成長(zhǎng)具有“奠基石”般的重要意義。神經(jīng)病學(xué)由于基礎(chǔ)相關(guān)解剖知識(shí)較為抽象，疾病種類(lèi)繁多，教學(xué)方式刻板單一，學(xué)生學(xué)習(xí)乏味，積極性較差。如何突破傳統(tǒng)課堂教學(xué)局限性，激發(fā)學(xué)員對(duì)這一門(mén)嚴(yán)謹(jǐn)且充滿邏輯性的學(xué)科的學(xué)習(xí)熱情，調(diào)動(dòng)學(xué)員主動(dòng)思考與分析問(wèn)題，主動(dòng)性學(xué)習(xí)及創(chuàng)造性思維，提高學(xué)員對(duì)神經(jīng)病學(xué)的理解和臨床實(shí)踐能力，決定了神經(jīng)病學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的培養(yǎng)質(zhì)量[5]。

PBL 是以學(xué)生為中心，以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方式，能更好地培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣從而構(gòu)建有效的臨床思維；但如果學(xué)生基礎(chǔ)較差，課堂上無(wú)法有效參與，則不利于對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行綜合應(yīng)用[6]。翻轉(zhuǎn)課堂是利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，將課堂上老師講解的較為枯燥的理論知識(shí)讓學(xué)生提前自學(xué)，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主，給予了學(xué)生充足的自主學(xué)習(xí)時(shí)間，根據(jù)學(xué)生自身能力的不同進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，激發(fā)學(xué)生的參與度；但其由于每名學(xué)生自學(xué)能力以及課堂參與度不同，如果沒(méi)有老師及時(shí)的監(jiān)督與驗(yàn)收，較難達(dá)到理想的教學(xué)成果[2]。

本次研究結(jié)果顯示，采取PBL 結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)改革后，神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培學(xué)員理論知識(shí)、實(shí)踐技能、臨床思維及醫(yī)患溝通成績(jī)及總成績(jī)均明顯高于傳統(tǒng)授課方式組，對(duì)教學(xué)方式的滿意度也明顯高于傳統(tǒng)授課方式組（P均＜0.05）。表明PBL 與翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、揚(yáng)長(zhǎng)避短，能提升教學(xué)質(zhì)量。同時(shí)，在教學(xué)過(guò)程中，也積累和總結(jié)了一些實(shí)踐體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)。PBL 教學(xué)法強(qiáng)調(diào)“學(xué)習(xí)應(yīng)該是基于一定情境、自我向?qū)?、合作的知識(shí)建構(gòu)過(guò)程”，其目標(biāo)包括：①盡可能掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)體系；②提高正確運(yùn)用知識(shí)并有效診治疾病的能力；③拓展知識(shí)面，獲取新知識(shí)，了解新技術(shù)，增強(qiáng)探索解決可能面臨的各種新問(wèn)題的能力。在PBL 教學(xué)實(shí)踐中，作為施教者，如何巧妙地提出高水平的問(wèn)題是考驗(yàn)，也是要求。問(wèn)題有很多種，第一種是需要被“回答”的問(wèn)題，通常偏重于基礎(chǔ)理論、有“標(biāo)準(zhǔn)”答案，這適用于基礎(chǔ)教學(xué)，如十二對(duì)顱神經(jīng)、感覺(jué)傳導(dǎo)纖維、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束等神經(jīng)系統(tǒng)解剖基礎(chǔ)。第二種是需要被“解決”的問(wèn)題，需要醫(yī)學(xué)生以團(tuán)隊(duì)為單位，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行討論、分析、綜合后，得出相對(duì)最佳的解決方案，如大腦皮層、下行運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束、脊髓、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、神經(jīng)肌肉接頭、神經(jīng)叢、神經(jīng)干、周?chē)窠?jīng)等病變均可導(dǎo)致雙下肢乏力這一臨床表現(xiàn)，如何對(duì)其有效定位需要根據(jù)體格檢查進(jìn)行綜合評(píng)估。適用于臨床診療培訓(xùn)第三種則是高階的、錯(cuò)綜復(fù)雜的開(kāi)放性問(wèn)題，需要大量地檢索和閱讀文獻(xiàn)、積累信息量，然后采用相應(yīng)的工具、手段、方法去探尋或驗(yàn)證，如結(jié)合發(fā)病機(jī)制對(duì)某種疾病進(jìn)行治療，缺血性腦卒中治療的學(xué)科前沿等。在PBL教學(xué)中，提出問(wèn)題的目的并非都是要求學(xué)生回答答案，更多的應(yīng)該是激發(fā)其思考、討論的欲望和動(dòng)力，提供探索的方向和空間[7]。

然而，學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和自律性難免良莠不齊，于施教者而言，教學(xué)質(zhì)量控制方面，教師主要承擔(dān)兩個(gè)層面的責(zé)任：其一，學(xué)生學(xué)習(xí)能力的客觀不足需要及時(shí)去檢驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)和幫助，幫助其彌補(bǔ)和提升；其二，學(xué)生自律性的主觀不足也需要“藝術(shù)”地去督促、引導(dǎo)和約束[8]。翻轉(zhuǎn)課堂的應(yīng)用可以有效彌補(bǔ)PBL 教學(xué)中的不足之處。利用翻轉(zhuǎn)課堂可以根據(jù)課題設(shè)計(jì)的不同問(wèn)題，提前將相關(guān)知識(shí)點(diǎn)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)課程等方式讓學(xué)生根據(jù)自身需要進(jìn)行學(xué)習(xí)，可以幫助學(xué)生更好地掌握相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，從而保證PBL 課堂上所有學(xué)員的參與度，有效進(jìn)行相關(guān)質(zhì)量控制[9]。

綜上所述，PBL 結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)方法在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用能夠明顯地提高學(xué)員的專(zhuān)科能力和業(yè)務(wù)水平，教學(xué)效果突出，并提高學(xué)員對(duì)授課模式的滿意度。