韓細(xì)女 俞紅娟 鄭麗霞 姜華鳴 邱慧卿

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally in?serted central venous catheters，PICC）為有創(chuàng)操作，如操作不當(dāng)會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率[1]。Hongpeng 等[2]研究指出，通過(guò)對(duì)以往出現(xiàn)置管并發(fā)癥的因素進(jìn)行分析，并給予合理干預(yù)，可起到降低并發(fā)癥發(fā)生率的作用。本次研究將失效模式-效應(yīng)分析法（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）應(yīng)用于血液科PICC置管的護(hù)理干預(yù)中，旨在探究該護(hù)理模式對(duì)置管護(hù)理質(zhì)量及患者心理狀態(tài)等的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1月至2020 年5月衢州市第二人民醫(yī)院血液科行FMEA 干預(yù)的PICC 置管患者150例為研究組，其中男性86例、女性64例；年齡37～69歲，平均（52.78±7.13）歲；疾病類(lèi)型：急性白血病42例、非霍奇淋巴瘤9例、慢性白血病35例、多發(fā)性骨髓瘤17例、再生障礙性貧血21例、骨髓增生異常癥狀14例、其他類(lèi)型血液病12例；初次置管者108例，既往有PICC 置管史者42例。選擇2018 年1月至2018 年12月行常規(guī)護(hù)理干預(yù)的血液科PICC 置管患者100例為對(duì)照組。其中男性86例、女性64例；年齡34～71歲，平均（53.94±7.60）歲；疾病類(lèi)型：急性白血病31例、非霍奇淋巴瘤6例、慢性白血病24例、多發(fā)性骨髓瘤11例、再生障礙性貧血14例、骨髓增生異常癥狀8例、其他類(lèi)型血液病6例；初次置管者71例，既往有PICC 置管史者29例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合《血液病學(xué)·第2 版》[3]血液系統(tǒng)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者均知情本次研究的研究?jī)?nèi)容，并已簽署同意書(shū)；③均采用PICC 置管；④意識(shí)清醒可正常溝通者；⑤血液科住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①?lài)?yán)重心肝腎功能異常者；②入組前已出現(xiàn)血液感染者；③存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或精神疾病患者。

1.3 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括置管前健康宣教及置管期間的病情監(jiān)護(hù)等。研究組行FMEA 干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為置管期間：①組建干預(yù)小組：本著自愿自主的原則，組間以質(zhì)量管理人員1 名、護(hù)士長(zhǎng)1 名及責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士為FMEA 干預(yù)小組，均接受FMEA 培訓(xùn)，且能夠熟練掌握風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值（risk priority number，RPN）的評(píng)估方法及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，由質(zhì)量管理人員對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌整個(gè)護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，其他人員各負(fù)責(zé)各自的本職工作。②確定失效模式：小組成員根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，并查閱相關(guān)資料及醫(yī)院病歷，用頭腦風(fēng)暴法列出所有可能的潛在失效模式及失效原因，并確定RPN[4]。③干預(yù)措施：針對(duì)失效原因制定改進(jìn)措施，并根據(jù)RPN 值對(duì)潛在失效模式進(jìn)行排序，優(yōu)先處理RPN值大的失效原因。

1.4 觀察指標(biāo) ①PICC 置管不良事件：比較兩組機(jī)械性靜脈炎、管道堵塞、管道脫落等并發(fā)癥總發(fā)生率及非計(jì)劃拔管率。②比較兩組置管所需時(shí)間、一次置管成功率及置管出血量。③疼痛：于PICC 拔管當(dāng)天采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)患者置管期間的疼痛程度。④護(hù)理滿(mǎn)意度：參照唐燕青等[5]研究，于PICC拔管當(dāng)天評(píng)估患者對(duì)操作技能、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量的滿(mǎn)意度，每個(gè)方面分值范圍為0～100分，≥80分為滿(mǎn)意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC 置管不良事件發(fā)生率及非計(jì)劃拔管率比較見(jiàn)表1

表1 兩組PICC置管不良事件發(fā)生率及非計(jì)劃拔管率比較/例（%）

由表1 可見(jiàn)，研究組機(jī)械靜脈炎等并發(fā)癥總發(fā)生率及非計(jì)劃拔管率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=6.94、4.62，P均＜0.05）。

2.2 兩組置管所需時(shí)間、一次置管成功率及置管出血量比較見(jiàn)表2

表2 兩組置管所需時(shí)間、一次置管成功率及置管出血量比較

由表2 可見(jiàn)，研究組置管所需時(shí)間低于對(duì)照組，一次置管成功率高于對(duì)照組，置管出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.67，χ2=6.29，t=2.14，P均＜0.05）。

2.3 兩組拔管當(dāng)天VAS 評(píng)分比較 研究組VAS 評(píng)分為（2.86±0.52）分，明顯低于對(duì)照組（3.09±0.57）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.30，P＜0.05）。

2.4 兩組對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿(mǎn)意度比較見(jiàn)表3

表3 兩組對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿(mǎn)意度比較/例（%）

由表3 可見(jiàn)，研究組對(duì)護(hù)理操作技能、服務(wù)態(tài)度及服務(wù)質(zhì)量的滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=4.63、4.58、4.04，P均＜0.05）。

3 討論

PICC 是一項(xiàng)建立靜脈輸液通道的技術(shù)，主要用于長(zhǎng)期補(bǔ)液、靜脈化療等，具有留置時(shí)間長(zhǎng)、減少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)PICC 置管進(jìn)行化療治療時(shí)，不僅可避免反復(fù)血管穿刺引起的痛苦，還能減少藥物外滲引發(fā)的組織壞死等并發(fā)癥[6]。但PICC長(zhǎng)期留置在靜脈內(nèi)會(huì)增加導(dǎo)管堵塞、機(jī)械靜脈炎等發(fā)生的危險(xiǎn)性。范本芳等[7]研究指出，對(duì)PICC 置管患者給予FMEA 干預(yù)，可起到降低導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生率。FMEA 是一種興起的護(hù)理干預(yù)方法，通過(guò)分析導(dǎo)致護(hù)理失敗或并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，采用前瞻性防范及干預(yù)措施，可提高PICC 置管成功率、減少并發(fā)癥[8]。本次研究結(jié)果顯示，給予FMEA干預(yù)的研究組機(jī)械靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生率及非計(jì)劃拔管率低于給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組（P均＜0.05），這主要是因?yàn)樵谶M(jìn)行FMEA 干預(yù)時(shí)，組織護(hù)理人員進(jìn)行PICC 置管培訓(xùn)，要求其熟練掌握PICC 操作規(guī)范，將外露≥2 cm 的導(dǎo)管呈S 型擺放，用無(wú)菌膠帶固定導(dǎo)管圓盤(pán)，囑咐其按要求消毒，可預(yù)防置管感染，減少導(dǎo)管滑脫的發(fā)生。另外本次研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)血液科PICC 置管患者給予FMEA 干預(yù)，可縮短置管所需時(shí)間，減少置管出血量，這主要與置管前對(duì)于需要置管的患者給予血管評(píng)估，保證目標(biāo)血管的完整性，防止外周血管破壞，可提高一次置管成功率，進(jìn)行功能鍛煉，并組織護(hù)理人員進(jìn)行PICC 置管培訓(xùn)，要求其熟練掌握PICC 操作規(guī)范，進(jìn)而可縮短置管所需時(shí)間[9]。

患者在留置PICC 期間如置管時(shí)進(jìn)針角度、穿刺點(diǎn)選擇及導(dǎo)管末端位置不當(dāng)，會(huì)需要二次置管，增加患者痛苦，影響其心理狀況。吳麗芬等[10]研究指出，通過(guò)提高置管質(zhì)量等方式，可起到減輕患者疼痛的作用。本次研究在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)時(shí)，采用壓迫進(jìn)針，在心電圖的引導(dǎo)下進(jìn)針置管，確保置管時(shí)進(jìn)針角度及導(dǎo)管末端位置準(zhǔn)確，可減少置管次數(shù)，減輕患者疼痛，并且在置管前多與患者進(jìn)行有效的溝通，了解其出現(xiàn)負(fù)性情緒的原因，并給予針對(duì)性干預(yù)，增加其治療信心，進(jìn)而可緩解其焦慮情緒。本次研究發(fā)現(xiàn)，研究組拔管當(dāng)天VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P均＜0.05），表明將FMEA 應(yīng)用于血液科PICC 置管患者的護(hù)理干預(yù)中，可減輕置管期間的疼痛程度。

本次研究發(fā)現(xiàn)，研究組對(duì)護(hù)理操作技能、服務(wù)態(tài)度及服務(wù)質(zhì)量的滿(mǎn)意度高于對(duì)照組（P均＜0.05），表明對(duì)血液科PICC 置管患者給予FMEA 護(hù)理干預(yù)，可提高對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿(mǎn)意度，這主要與該護(hù)理方法可促進(jìn)護(hù)患溝通減輕患者心理壓力，改善其負(fù)性情緒，并能減少并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量有關(guān)。

本次研究不足之處在于未對(duì)患者家庭情況等進(jìn)行分析，患者家庭氛圍、經(jīng)濟(jì)情況等對(duì)患者情緒的影響也較大。并且本次研究因初次置管者人數(shù)較少，也納入了有PICC 置管史的患者，而有置管史和初次置管患者對(duì)置管的態(tài)度及心境相差較大，也可能是影響研究結(jié)果的原因，故后續(xù)需延長(zhǎng)研究時(shí)間，進(jìn)行更為精準(zhǔn)的研究分組以提高研究結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)性和可信性。

綜上所述，將FMEA 應(yīng)用于血液科PICC 置管患者的護(hù)理干預(yù)中，能減輕患者焦慮情緒及疼痛程度，減少置管并發(fā)癥，提高其對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿(mǎn)意度。