姜鋼 黃高石 陳舍黃 鐘發(fā)明

腹股溝疝是臨床常見(jiàn)多發(fā)病，其中以腹股溝斜疝最多見(jiàn)，好發(fā)于老年男性，手術(shù)治療是腹股溝斜疝的重要治療方法[1，2]。腹股溝斜疝修補(bǔ)通常采用腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)等術(shù)式。但以經(jīng)腹腔腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal approach，TAPP）臨床使用最多，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小，能在直視下完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短、學(xué)習(xí)曲線短，恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。疝囊的處理是手術(shù)治療關(guān)鍵，主要有疝囊完全剝離與橫斷兩種方式，目前有關(guān)這兩種處理方式的療效研究報(bào)道較少，需要進(jìn)一步的研究證據(jù)加以論證支持。本次研究對(duì)分別接受TAPP 術(shù)中疝囊完全剝離與橫斷的患者資料進(jìn)行分析，比較兩種方法的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年5 月至2020 年5 月在邵逸夫醫(yī)院武義分院外科接受TAPP 術(shù)患者300 例，均為男性，病程1 周至20 余年不等；年齡為33～78 歲，平均年齡（56.00±8.53）歲；合并高血壓病34 例、合并2 型糖尿病11 例、合并闌尾手術(shù)史6 例、胃穿孔修補(bǔ)術(shù)史3 例、脾切除術(shù)史1 例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①確診為單側(cè)腹股溝斜疝；②術(shù)前常規(guī)腹股溝腫塊B 超檢查示疝囊直徑長(zhǎng)度＞5 cm；③能耐受腹腔鏡手術(shù)且愿意接受腹腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①腹股溝直疝患者；②復(fù)發(fā)疝患者；③同時(shí)存在雙側(cè)疝的患者；④伴有基礎(chǔ)疾病如心肺功能欠佳不宜行腹腔鏡手術(shù)的患者等；⑤存在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)禁忌證患者。其中行橫斷疝囊150 例為研究組，右側(cè)腹股溝疝112 例、左側(cè)腹股溝疝38 例；平均年齡（54.00±7.51）歲；合并高血壓病21 例、合并2 型糖尿病5 例、合并闌尾手術(shù)史2 例、胃穿孔修補(bǔ)術(shù)史1 例、脾切除術(shù)史1 例。行完全剝離疝囊150 例為對(duì)照組，右側(cè)腹股溝疝84 例、左側(cè)腹股溝疝66 例；平均年齡（57.00±6.22）歲；合并高血壓病13 例、合并2 型糖尿病6 例、合并闌尾手術(shù)史4 例、胃穿孔修補(bǔ)術(shù)史2 例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均采用TAPP 術(shù)治療。研究組：氣腹建立后，分離疝囊周圍組織，從疝囊外出牽拉疝囊，電鉤頓性銳性結(jié)合分離疝囊周圍組織，距內(nèi)環(huán)口下方約2～3 cm處橫斷疝囊，將精索腹壁化6～8 cm，遠(yuǎn)端疝囊曠置，充分止血，清除遠(yuǎn)端疝囊內(nèi)的積液。游離腹膜前間隙，平置腹腔鏡疝補(bǔ)片，倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。對(duì)照組：氣腹建立后，分離疝囊周圍組織，充分游離整個(gè)疝囊并完整剝除，將精索腹壁化6～8 cm，游離腹膜前間隙，平置腹腔鏡疝補(bǔ)片，倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用；比較兩組術(shù)后并發(fā)癥，包括血清腫、局部疼痛等，疼痛采用數(shù)字評(píng)分法，根據(jù)疼痛程度分為1～10 分，≥4 分需使用止痛藥者計(jì)入統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示計(jì)量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)。采用例（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用比較見(jiàn)表1

由表1 可見(jiàn)，研究組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組（t分別=9.27、14.46、13.12、8.24，P均＜0.05）。

表1 兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較見(jiàn)表2

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較/例（%）

由表2 可見(jiàn)，研究組術(shù)后血清腫、局部疼痛等并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.21，P＞0.05）。

3 討論

腹股溝斜疝是臨床發(fā)病率最高的腹外疝[3]。腹股溝斜疝中疝囊從腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的內(nèi)環(huán)中突出，向內(nèi)、下方斜行進(jìn)入腹股溝管并穿出皮下環(huán)從而導(dǎo)致疾病出現(xiàn)[4]。臨床上腹股溝斜疝需要著重和腹腔巨大腫物、睪丸腫物、睪丸積液、股疝、腹股溝直疝等疾病進(jìn)行鑒別[5]。該病好發(fā)于男性，臨床大致分為先天性和后天性兩種[6]。先天性主要與腹膜鞘狀突未閉合有關(guān)，而后天性主要為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌發(fā)育不全[7]。手術(shù)治療是臨床治療腹股溝斜疝的重要方法，通過(guò)手術(shù)對(duì)疝口薄弱的部位進(jìn)行修補(bǔ)以及疝囊回納可以取得明顯的治療效果。既往采用開(kāi)放腹股溝斜疝修補(bǔ)手術(shù)，效果雖然值得肯定，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)過(guò)程較為粗糙，患者術(shù)后恢復(fù)較慢。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，使得腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)成為臨床手術(shù)治療腹股溝疝的重要選擇。TAPP 術(shù)通過(guò)經(jīng)腹的入路大大提升了手術(shù)醫(yī)生的操作空間，降低手術(shù)的難度及縮短學(xué)習(xí)曲線。TAPP 術(shù)中疝囊的處理是整個(gè)手術(shù)操作的核心步驟，對(duì)于整體手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)效果具有較大的影響。手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行腹腔鏡下疝囊完全剝離的難度較大，強(qiáng)行進(jìn)行疝囊剝離容易延長(zhǎng)手術(shù)的總時(shí)間、增加對(duì)周圍組織或小血管的損傷，導(dǎo)致手術(shù)出血量增多，術(shù)后患者往往局部血清腫明顯，感覺(jué)神經(jīng)異常發(fā)生率上升等。本研究探討成年男性腹股溝斜疝TAPP術(shù)中疝囊完全剝離與橫斷的療效，結(jié)果表明，研究組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組術(shù)后血清腫、局部疼痛等并發(fā)癥率與對(duì)照組無(wú)明顯差異（P＞0.05）?？赡苁且?yàn)檩^大的腹股溝斜疝疝囊與精索之間的接觸范圍較為廣泛，周圍組織往往粘連較為嚴(yán)重，疝囊底的位置較深，手術(shù)醫(yī)生在暴露目標(biāo)組織的過(guò)程中顯露較為困難，完全剝離疝囊的時(shí)間因此延長(zhǎng)，難度加大，同時(shí)也增加術(shù)中精索血管損傷的概率，增加手術(shù)出血量，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，有增加患者二氧化碳中毒風(fēng)險(xiǎn)，增加術(shù)后麻痹性腸梗阻可能，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加，患者滿意度下降。但在橫斷疝囊時(shí)注意遠(yuǎn)端疝囊的確切止血、吸凈遠(yuǎn)端疝囊內(nèi)的積液，保護(hù)好精索血管及輸精管血管，對(duì)術(shù)后局部血清腫、疼痛等并發(fā)癥的影響無(wú)顯著增加。根據(jù)疝囊的大小、周圍組織粘連等情況，合理采用疝囊完全剝離或是橫斷的方式進(jìn)行處理，讓患者獲益最大化。

綜上所述，成年男性腹股溝斜疝TAPP 術(shù)中疝囊完全剝離的手術(shù)難度較大，巨大疝囊剝離更加困難，術(shù)中早期果斷橫斷處理疝囊有利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量以及手術(shù)操作對(duì)周圍組織的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。