朱曉瓊

（鄭州市第一人民醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450004）

退行性腰椎滑脫癥（degenerative spondylolisthesis，DS）屬骨科常見(jiàn)疾病，患者若出現(xiàn)持續(xù)性疼痛應(yīng)采用手術(shù)方式治療，以便恢復(fù)椎間隙高端，維持運(yùn)動(dòng)節(jié)段的穩(wěn)定［1］。其中后路腰椎椎體間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）與斜外側(cè)腰椎椎體間融合術(shù) （oblique lumbar interbody fusion，OLIF）均可治療腰椎退變椎間盤(pán)病變、滑脫等，而選擇何種術(shù)式治療DS是臨床一直以來(lái)關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題?；诖?，本研究旨在比較PLIF與OLIF治療DS的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年7月至2020年7月我院收治的78例DS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《脊柱外科學(xué)》中DS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；②術(shù)前經(jīng)X線(xiàn)、CT、MRI診斷為單節(jié)段DS；③保守治療3個(gè)月無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；②既往存在腹部、腰部手術(shù)史者；③合并脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核者。將行PLIF治療的39例患者納入對(duì)照組，將行OLIF治療的39例患者納入觀察組。對(duì)照組中男26例，女13例；年齡43～80歲，平均年齡（60.28±2.04）歲；滑脫分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)17例。觀察組中男24例，女15例；年齡42～78歲，平均年齡（60.25±2.01）歲；滑脫分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)19例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法對(duì)照組采用PLIF治療：患者全麻后取俯臥位，術(shù)前C臂機(jī)定位目標(biāo)節(jié)段，沿棘突作正中直線(xiàn)切口，切口范圍包括上下各一正常椎節(jié)，逐層暴露橫突、上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，按照Weinstein解剖定位法，于C臂機(jī)下在滑椎及其下位椎體中置入2枚椎弓根螺釘；椎板咬骨鉗去除上位椎板下半部分、部分上關(guān)節(jié)突；硬膜囊及神經(jīng)根剝離后顯露纖維環(huán)、椎間盤(pán)，切開(kāi)纖維環(huán)，清理椎隙，使用椎間融合器試模從小到大依次撐開(kāi)椎間隙，滿(mǎn)意后選擇合適椎間融合器，將同種異體骨置入椎間隙及融合器，置入椎間融合器后使用生理鹽水沖洗，并放置負(fù)壓引流管1根，依次縫合切口，術(shù)畢。觀察組采用OLIF治療：患者全麻后氣管插管，取臥位，術(shù)前C臂機(jī)透視下定位病變節(jié)段，于目標(biāo)節(jié)段前4～6 cm處作切口標(biāo)記，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、三層的腹部肌肉，到達(dá)腹膜后間隙，沿著腹壁內(nèi)側(cè)向后用食指從后面向前清掃腹膜組織追蹤到腰大肌；手指保護(hù)下將導(dǎo)針?lè)湃肽繕?biāo)椎間隙前1／3，使用擴(kuò)張?zhí)淄仓饘訑U(kuò)張，根據(jù)皮膚到達(dá)目標(biāo)椎體后緣的深度，安裝規(guī)格適宜的擴(kuò)張通道，利用X線(xiàn)機(jī)定位，確保通道在理想位置；在目標(biāo)椎間隙側(cè)方將椎間盤(pán)切開(kāi)，清除髓核，鉸刀處理上下軟骨終板，打穿對(duì)側(cè)的纖維環(huán)，椎間融合器試模從小到大依次撐開(kāi)椎間隙，滿(mǎn)意后選擇合適的椎間融合器；將人工骨（同種異體骨）放入融合器中間的空腔置入椎間隙；C臂機(jī)透視下觀察融合器位置，當(dāng)位置滿(mǎn)意后沖洗傷口并逐層縫合，術(shù)畢。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)①?lài)g(shù)期相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組的手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)及住院時(shí)間。②腰椎功能障礙：術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月采用Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（Oswestry dability index，ODI）［3］評(píng) 估 兩 組 的 腰 椎 功 能 障 礙，包 括 疼 痛 強(qiáng)度、生活自理、提物體等10個(gè)條目，每個(gè)條目0～5分，分值越高，表明腰椎功能障礙越嚴(yán)重。③并發(fā)癥：術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組的神經(jīng)根損傷、腰腿疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)觀察組的手術(shù)切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)用時(shí)及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

住院時(shí)間（d）觀察組39 3.14±0.47 156.25±8.21 93.44±5.71 7.16±1.02對(duì)照組39 5.53±0.66 248.09±12.46 123.69±6.87 10.84±1.23 t 18.421 38.437 21.147 14.382 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別 n 手術(shù)切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)中出血量（mL）手術(shù)用時(shí)（min）

2.2 腰椎功能障礙術(shù)前，兩組的ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組的ODI評(píng)分均較術(shù)前降低，但兩組的ODI評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的ODI評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者的ODI評(píng)分比較（±s，分）

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2.3 并發(fā)癥隨訪(fǎng)3個(gè)月，觀察組發(fā)生1例神經(jīng)根損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為2.56%；對(duì)照組發(fā)生1例神經(jīng)根損傷、2例腰腿疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%；兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.264，P＝0.608）。

3 討論

當(dāng)DS患者保守治療無(wú)效時(shí)需通過(guò)腰椎椎體間融合術(shù)來(lái)恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，該術(shù)式可將存在相對(duì)滑移的椎體進(jìn)行復(fù)位與內(nèi)固定，形成一個(gè)單元來(lái)阻斷相對(duì)移位的趨勢(shì)，避免脫位再次復(fù)發(fā)，減輕臨床癥狀［4］。但臨床上腰椎椎體間融合術(shù)入路方式較多，選取何種入路方式治療DS尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前，PLIF是臨床應(yīng)用較廣泛的術(shù)式，可通過(guò)切除錐板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部分來(lái)對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行減壓，并利用融合器撐開(kāi)椎間孔進(jìn)行間接減壓，可使滑脫的椎體復(fù)位，進(jìn)而改善腰椎的力學(xué)平衡［5］。但需要注意的是，PLIF操作雖較為簡(jiǎn)單，但早期創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，且應(yīng)力遮擋可導(dǎo)致融合失敗。OLIF是在總結(jié)各種融合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與不足的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的術(shù)式，具有以下優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)切口較短，術(shù)后恢復(fù)較快，患者的接受度較高；②不直接進(jìn)行減壓，而是利用不同大小的融合器進(jìn)行間接性減壓，可避免損傷神經(jīng)根，進(jìn)而降低繼發(fā)腦脊液滲漏的發(fā)生率；③不置入椎弓根螺釘，可避免椎板損傷，且對(duì)脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞相對(duì)較?。?］。但是該術(shù)式在建立通道過(guò)程中可能損傷腹膜、節(jié)段動(dòng)脈等，且間接進(jìn)行神經(jīng)根減壓，術(shù)中減壓效果較難判斷［7］。本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)用時(shí)及住院時(shí)間短于對(duì)照組，表明相較PLIF，OLIF治療DS在減小患者切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及縮短患者手術(shù)用時(shí)與住院時(shí)間方面效果更好。此外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，兩組的ODI評(píng)分均較術(shù)前降低，但組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且術(shù)后3個(gè)月兩組的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明PLIF、OLIF兩種術(shù)式均可有效改善DS患者腰椎功能障礙且安全性相當(dāng)，這可能與兩種術(shù)式均可有效恢復(fù)椎間高度，提升脊柱前韌帶和肌肉負(fù)重能力相關(guān)。

綜上所述，PLIF、OLIF均可有效改善DS患者的腰椎功能，且安全性相當(dāng)，但OLIF治療的切口長(zhǎng)度較小、術(shù)中出血量較少、手術(shù)用時(shí)與住院時(shí)間均較短，更利于患者的恢復(fù)。