鐘錫鴻，何信歡

（惠州市第一人民醫(yī)院 骨科，廣東 惠州 516000）

青少年型股骨干骨折具有很高的發(fā)病率，通常是因高能量損傷所致，因此在疾病的處理上比較棘手。對(duì)明顯出現(xiàn)移位的股骨干骨折，多需采取手術(shù)治療方式，而在具體治療上受年齡、體質(zhì)、骨折類型、經(jīng)濟(jì)狀況等諸多因素的影響，治療方法也不同［1］。針對(duì)多數(shù)青少年股骨干骨折，首選帶鎖髓內(nèi)釘這一治療方式，該手術(shù)治療方式具有出血量少、術(shù)后允許早期負(fù)重運(yùn)動(dòng)及骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床中可取得滿意的治療效果。近年的研究［2］表明，帶鎖髓內(nèi)釘可以適用于更小年齡的身體肥胖患兒，但是對(duì)于合并股骨頭壞死、款外翻畸形者卻容易出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥?；诖?，本研究探討對(duì)青少年股骨干骨折采用帶鎖髓內(nèi)釘治療對(duì)其股骨近端的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年1月至2016年3月我院收治的60例青少年股骨干骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)X線或CT等影像技術(shù)檢查確診［3］；②患者年齡在11～16歲之間；③患者均在損傷后7 d內(nèi)完成手術(shù)治療，手術(shù)由具備10年以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成；④患者均自愿參與本研究并且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在病理性骨折或者開(kāi)放性骨折的患者；②合并成骨不全或神經(jīng)肌肉源性疾病的患者；③臨床資料不完整或者中途失訪者。納入研究患者的基線資料如下：男性39例，女性21例；年齡11～16歲，平均年齡 （13.6±1.4）歲；體質(zhì)量42～65 kg，平 均 （55.1±1.6）kg；損傷類型：車禍致傷18例，高空墜落致傷17例，運(yùn)動(dòng)致傷15例，其他因素致傷10例；參照AO對(duì)骨折進(jìn)行分型：A型36例，B型17例，C型7例。

1.2 方法使用的帶鎖髓內(nèi)釘為專家級(jí)青少年股骨外側(cè)髓內(nèi)釘，髓 內(nèi) 釘 規(guī) 格：直 徑8.2 mm、9.2 mm、10 mm，近 端 直 徑11 mm，近端鎖釘長(zhǎng)度50～125 mm，直徑5.0 mm，遠(yuǎn)端鎖釘直徑4.0 mm，髓內(nèi)釘系統(tǒng)以股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，髓內(nèi)釘所用材料為鈦合金，抗腐蝕性與相容性均良好。帶鎖髓內(nèi)釘治療的方法如下：①術(shù)前準(zhǔn)備。在術(shù)前給予患者雙髖正位、患側(cè)股骨全長(zhǎng)X線片檢查，觀察雙側(cè)股骨近端骨骺發(fā)育情況，并對(duì)患側(cè)股骨長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量。②手術(shù)操作。實(shí)施氣管插管全麻或者腰硬聯(lián)合麻醉方式，在麻醉成功后協(xié)助患者取平臥位，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，選擇大轉(zhuǎn)子近端作為中心點(diǎn)，縱行切開(kāi)臀大肌表面皮下脂肪、筋膜，對(duì)臀中肌肌纖維進(jìn)行全面分離，充分暴露股骨大轉(zhuǎn)子，以小轉(zhuǎn)子20 mm下作為基準(zhǔn)，大轉(zhuǎn)子水平外偏12度為進(jìn)針部位并將導(dǎo)針穿入，借助軟性髓腔擴(kuò)大器進(jìn)一步擴(kuò)大髓腔，然后將青少年型股骨交鎖髓內(nèi)釘置入其中，在C臂機(jī)的輔助下經(jīng)透視觀察復(fù)位滿意后，利用瞄準(zhǔn)臂逐次置入鎖定螺釘、尾帽，沖洗手術(shù)視野并對(duì)傷口進(jìn)行逐層縫合。③術(shù)后處理。在術(shù)后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，使用廣譜抗生素進(jìn)行常規(guī)抗感染處理，在術(shù)后早期指導(dǎo)患者在不負(fù)重情況下進(jìn)行股四頭肌收縮功能訓(xùn)練，術(shù)后6～8周則逐漸進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)所有患者均進(jìn)行隨訪，術(shù)后借助影像學(xué)處理軟件對(duì)末次隨訪時(shí)的雙下肢正位X線片進(jìn)行測(cè)量，觀察具體影像表現(xiàn)，相關(guān)的影像檢查均安排具有豐富經(jīng)驗(yàn)的人員進(jìn)行。對(duì)股骨近端幾何參數(shù)進(jìn)行測(cè)量，具體參數(shù)包括頸干角（neck stem angle，NSA）、關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)子間距離 （articulo－trochanteric distance，ATD）、轉(zhuǎn)子間距離 （intertrochanteric distance，ITD）、關(guān)節(jié)面小轉(zhuǎn)子間距 （articulo－lesser trochanter distance，ALD）、股骨頸最寬徑（femoral neck diameter，F(xiàn)ND）。在術(shù)前與末次隨訪時(shí)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，包括患側(cè)與健側(cè)評(píng)分，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為100分，分值越高表明髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用±s表示，使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況60例患者均獲得隨訪，中途未出現(xiàn)病例脫落情況，患者隨訪時(shí)間18～45個(gè)月。術(shù)后經(jīng)影像學(xué)觀察所有患者均實(shí)現(xiàn)良好骨性愈合，其中1例患者出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子骨骺吸收情況，但均未出現(xiàn)股骨頭壞死、髖外翻畸形及骨折延遲愈合等比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。

2.2 患側(cè)與健側(cè)股骨近端幾何參數(shù)末次隨訪時(shí)，患者患側(cè)、健側(cè)的股骨近端幾何參數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 股骨干骨折患者患側(cè)、健側(cè)的股骨近端幾何參數(shù)比較（±s）

表1 股骨干骨折患者患側(cè)、健側(cè)的股骨近端幾何參數(shù)比較（±s）

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2.3 患側(cè)與健側(cè)的髖關(guān)節(jié)情況術(shù)前，患側(cè)的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著低于健側(cè)（P＜0.05）；末次隨訪時(shí)，患側(cè)與健側(cè)的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 股骨干骨折患者患側(cè)、健側(cè)的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s，分）

表2 股骨干骨折患者患側(cè)、健側(cè)的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s，分）

部位 術(shù)前 末次隨訪時(shí) t P患側(cè) 77.15±3.36 92.14±1.26 32.357 0.000健側(cè) 92.45±1.29 92.24±1.27 0.899 0.371 t 32.928 0.433 P 0.0.00 0.666

3 討論

臨床中較少出現(xiàn)青少年股骨干骨折，而若一旦出現(xiàn)，病情往往較嚴(yán)重。在疾病的治療上，目前尚無(wú)有效的治療手段，常用的治療方式為髓內(nèi)釘固定［4］。研究［5］表明，對(duì)年齡在10歲以內(nèi)且體質(zhì)量小于50 kg的患兒采用彈性髓內(nèi)釘可取得滿意效果，而若年齡較大者或體質(zhì)量較大者卻容易引起比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)于年齡及體重較大的患者，在處理上通常采用外固定支架治療方式，這種方式具有良好的效果，但在術(shù)后往往容易發(fā)生釘眼感染、關(guān)節(jié)僵硬及骨折后移位等并發(fā)癥，且術(shù)后也不可進(jìn)行早期負(fù)重鍛煉，這均限制了該方式在臨床中的應(yīng)用。

與常規(guī)治療手段相比，帶鎖髓內(nèi)釘治療青少年股骨干骨折可獲得更為滿意的效果，優(yōu)勢(shì)在于出血量少、術(shù)后允許早期負(fù)重及骨折愈合度高等，同時(shí)該治療方式還適用于體重及年齡較大的青少年患者［6］?，F(xiàn)階段關(guān)于采取帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的爭(zhēng)議在于進(jìn)針點(diǎn)對(duì)股骨頭血運(yùn)、股骨近端骨骺發(fā)育的影響，對(duì)于青少年股骨干骨折，采取帶鎖髓內(nèi)釘可能在一定程度上影響股骨近端情況，但是爭(zhēng)議明顯［7］。本研究觀察60例患者在末次隨訪時(shí)患側(cè)與健側(cè)的股骨近端幾何參數(shù)情況，結(jié)果顯示在NSA、ATD、ITD、ALD與FND上患側(cè)與健側(cè)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示帶鎖髓內(nèi)釘對(duì)股骨干骨折患者的股骨近端影響小，分析原因可能與帶鎖髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)中采取大轉(zhuǎn)子外側(cè)進(jìn)針有關(guān)［8］。為進(jìn)一步評(píng)估帶鎖髓內(nèi)釘對(duì)股骨干骨折患者股骨近端的影響，本研究觀察兩組末次隨訪時(shí)的髖關(guān)節(jié)功能，結(jié)果顯示患側(cè)的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分在末次隨訪時(shí)較術(shù)前提高，與健側(cè)評(píng)分無(wú)顯著差異，這提示實(shí)施帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折對(duì)促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的康復(fù)有重要意義。分析原因主要是帶鎖髓內(nèi)釘不會(huì)對(duì)股骨近端形態(tài)學(xué)產(chǎn)生影響，同時(shí)患者可在術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，進(jìn)而促進(jìn)骨性愈合并改善髖關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，青少年型帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折對(duì)患者的股骨頭血運(yùn)、股骨近端骨骺發(fā)育及髖關(guān)節(jié)功能影響小，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)良好，在年齡、體重較大的患兒中應(yīng)用效果良好。