王蕾 楊麗麗 楚培艷

腦脊液漏是腰椎后路減壓術(shù)、胸腰椎骨折手術(shù)等脊柱外科術(shù)式較為常見的并發(fā)癥，如處理不當(dāng)，不利于腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫等疾病預(yù)后，還可造成腦脊膜假性囊腫、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎等嚴(yán)重后果[1]。目前隨著脊柱外科手術(shù)精細(xì)化程度的進(jìn)步，通過體位管理、硬膜囊及時修補(bǔ)，能夠有效降低術(shù)中腦脊液漏發(fā)生率。但研究顯示[2-3]，腦脊液漏發(fā)生率仍達(dá)到3.5%～12.96%。余可誼等[4]認(rèn)為，術(shù)后各種因素造成的腰骶部腦脊液壓力、流量增大是促使腦脊液外漏的直接原因。因此，進(jìn)一步明確腦脊液漏發(fā)生原因，進(jìn)行高危因素篩查，掌握其術(shù)后預(yù)防措施尤為重要。本研究納入240例腰椎后路減壓融合術(shù)患者，調(diào)查術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的危險因素。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選擇2018年1月—2019年12月我院240例腰椎后路減壓融合術(shù)患者為調(diào)查對象，納入條件[5]： 腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等接受腰椎后路減壓融合術(shù)治療者；無顱腦外傷、脊柱骨折等其他引起腦脊液漏的疾??；術(shù)中無明顯硬膜囊損傷；患者對本次研究知情；術(shù)后生命體征穩(wěn)定。排除條件： 合并急性心腦血管疾病、多器官功能障礙；病歷資料不全；腰椎骨折史或手術(shù)治療史；合并脊柱腫瘤、結(jié)核、感染等進(jìn)行腰椎手術(shù)者。調(diào)查術(shù)后腦脊液漏發(fā)生情況，將發(fā)生腦脊液漏22例作為病例組，未發(fā)生腦脊液漏218例作為對照組。

1.2 調(diào)查方法

（1）腦脊液漏診斷[6]： ①術(shù)后發(fā)生頭暈、頭痛、嘔吐癥狀；②術(shù)后切口引流管引流出清亮液體或大量淡紅色血性液體；③采用脊髓造影明確診斷有腦脊液漏；④皮下積液穿刺抽出清亮液體或淡紅色血性液體；符合①且同時具備②、③、④任意一條即可診斷為腦脊液漏。

（2）收集資料： 查閱既往文獻(xiàn)，排除術(shù)中操作因素，調(diào)查術(shù)后可能造成腦脊液漏的潛在危險因素[7-8]，包括吸煙史、術(shù)后肺部感染、年齡、術(shù)后體位不當(dāng)、病程、手術(shù)節(jié)段、疾病種類、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、合并糖尿病等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，單因素分析中計數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腰椎后路減壓融合術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的單因素分析

單因素分析顯示，年齡、吸煙史、術(shù)后體位不當(dāng)、病程、術(shù)后肺部感染是腰椎后路減壓融合術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的相關(guān)因素（P＜0.05），見表1。

表1 腰椎后路減壓融合術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的單因素分析

2.2 腰椎后路減壓融合術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的多因素Logistic回歸分析

將腰椎后路減壓融合術(shù)后是否發(fā)生腦脊液漏作為因變量，年齡、吸煙史、術(shù)后體位不當(dāng)、病程、術(shù)后肺部感染作為自變量，采用逐步后退法進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，有吸煙史、術(shù)后肺部感染、年齡＞70歲、術(shù)后體位不當(dāng)、病程＞1年是腰椎后路減壓融合術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 腰椎后路減壓融合術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腰椎后路減壓融合術(shù)后腦脊液漏發(fā)生的直接原因在于硬脊膜損傷，包括術(shù)中損傷以及術(shù)后破裂兩種。報道稱，術(shù)后體位不當(dāng)、瞬時發(fā)力等會造成硬脊膜破裂而發(fā)生腦脊液漏[9]。本研究結(jié)果顯示，240例腰椎后路減壓融合術(shù)后發(fā)生腦脊液漏22例，較既往報道脊柱外科手術(shù)處于高水平，與本研究納入患者數(shù)量較少有關(guān)，同時本研究較常規(guī)脊柱壓縮性骨折、椎間盤摘出手術(shù)操作相對復(fù)雜、減壓范圍更大，關(guān)于硬脊膜的手術(shù)操作較多，術(shù)后更易發(fā)生腦脊液漏[10]。本研究結(jié)果顯示，吸煙史、術(shù)后肺部感染、年齡＞70歲、術(shù)后體位不當(dāng)、病程＞1年是腰椎后路減壓融合術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的獨立危險因素，作為統(tǒng)計學(xué)證據(jù)，其為術(shù)后腦脊液漏的針對性預(yù)防提供了理論支持。

長期吸煙者吸入一氧化碳、尼古丁會降低硬脊膜柔韌性，降低椎體血流量，并影響氧氣運轉(zhuǎn)，硬脊膜表面血管纖維蛋白溶解功能下降，造成硬脊膜與周圍組織粘連[11]；高齡者也可能因硬脊膜周圍組織退化或愈合不良造成硬脊膜與周圍組織粘連，進(jìn)而因咳嗽、用力大便等導(dǎo)致術(shù)后硬膜囊撕裂[12]。吸煙者與術(shù)后肺部感染均容易發(fā)生咳喘癥狀，咳嗽會導(dǎo)致腹壓瞬時增大，減壓部位的硬膜囊腦脊液壓力也瞬間上升，易造成硬脊膜撕裂，進(jìn)而發(fā)生腦脊液漏[13]。因此針對上述者，需要注意減少咳嗽、用力排便、頻繁站立、坐下等瞬時發(fā)力事件的發(fā)生；針對吸煙、肺部感染后咳嗽者，必要時進(jìn)行糖皮質(zhì)激素霧化吸入以降低咳嗽帶來的潛在腦脊液漏風(fēng)險。

通常對于保守治療3個月后仍無效的腰椎退行性疾病患者建議進(jìn)行手術(shù)治療，病程＞1年其神經(jīng)根、硬膜囊受壓程度更高，減壓范圍較大，術(shù)后后椎管容積更大，硬脊膜膨脹且可能發(fā)生漂移，伴隨著翻身活動、呼吸、硬脊膜搏動等側(cè)方硬脊膜易受到減壓窗周圍骨緣損傷而發(fā)生腦脊液漏[14]。術(shù)后體位不當(dāng)與病程較長影響腦脊液漏的機(jī)制有相似之處，翻身方式有誤、抬高床頭等錯誤體位擺放導(dǎo)致腰骶部腦脊液量上升，壓力增高，硬脊膜受到減壓窗周圍骨緣刺激而出現(xiàn)裂口，促使腦脊液外漏[15]。因此針對病程長、減壓范圍較大者，術(shù)后當(dāng)天絕對臥床休息，床尾抬高20～30 cm，嚴(yán)格保持頭低腳高位，體位變換以俯臥位、側(cè)臥交替為主，通過減少胸腰段壓力以預(yù)防腦脊液漏。同時進(jìn)行“軸向翻身法”，雙手扶托頭頸部，家屬或另一名護(hù)士協(xié)助雙手扶托患者肩部、臀部用力將患者移至近側(cè)，使患者頭、肩、頸、腰、髖在同一水平，兩人同時用力翻轉(zhuǎn)，翻轉(zhuǎn)角度低于60°[16]。軸向翻身法配合頭低腳高位能夠降低手術(shù)部位腦脊液外滲動力，使?jié)撛诼┛趬毫s小，保持腦脊液壓力處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。

綜上所述，有吸煙史、術(shù)后肺部感染、高齡、術(shù)后體位不當(dāng)、病程較長者腰椎后路減壓融合術(shù)后腦脊液漏風(fēng)險較高，術(shù)后應(yīng)采取針對性護(hù)理措施降低腦脊液漏發(fā)生率。