王蕾 楊麗麗 楚培艷

腦脊液漏是腰椎后路減壓術、胸腰椎骨折手術等脊柱外科術式較為常見的并發(fā)癥，如處理不當，不利于腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫等疾病預后，還可造成腦脊膜假性囊腫、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎等嚴重后果[1]。目前隨著脊柱外科手術精細化程度的進步，通過體位管理、硬膜囊及時修補，能夠有效降低術中腦脊液漏發(fā)生率。但研究顯示[2-3]，腦脊液漏發(fā)生率仍達到3.5%～12.96%。余可誼等[4]認為，術后各種因素造成的腰骶部腦脊液壓力、流量增大是促使腦脊液外漏的直接原因。因此，進一步明確腦脊液漏發(fā)生原因，進行高危因素篩查，掌握其術后預防措施尤為重要。本研究納入240例腰椎后路減壓融合術患者，調(diào)查術后發(fā)生腦脊液漏的危險因素。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選擇2018年1月—2019年12月我院240例腰椎后路減壓融合術患者為調(diào)查對象，納入條件[5]： 腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等接受腰椎后路減壓融合術治療者；無顱腦外傷、脊柱骨折等其他引起腦脊液漏的疾病；術中無明顯硬膜囊損傷；患者對本次研究知情；術后生命體征穩(wěn)定。排除條件： 合并急性心腦血管疾病、多器官功能障礙；病歷資料不全；腰椎骨折史或手術治療史；合并脊柱腫瘤、結核、感染等進行腰椎手術者。調(diào)查術后腦脊液漏發(fā)生情況，將發(fā)生腦脊液漏22例作為病例組，未發(fā)生腦脊液漏218例作為對照組。

1.2 調(diào)查方法

（1）腦脊液漏診斷[6]： ①術后發(fā)生頭暈、頭痛、嘔吐癥狀；②術后切口引流管引流出清亮液體或大量淡紅色血性液體；③采用脊髓造影明確診斷有腦脊液漏；④皮下積液穿刺抽出清亮液體或淡紅色血性液體；符合①且同時具備②、③、④任意一條即可診斷為腦脊液漏。

（2）收集資料： 查閱既往文獻，排除術中操作因素，調(diào)查術后可能造成腦脊液漏的潛在危險因素[7-8]，包括吸煙史、術后肺部感染、年齡、術后體位不當、病程、手術節(jié)段、疾病種類、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、合并糖尿病等。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，單因素分析中計數(shù)資料組間構成比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腰椎后路減壓融合術后發(fā)生腦脊液漏的單因素分析

單因素分析顯示，年齡、吸煙史、術后體位不當、病程、術后肺部感染是腰椎后路減壓融合術后發(fā)生腦脊液漏的相關因素（P＜0.05），見表1。

表1 腰椎后路減壓融合術后發(fā)生腦脊液漏的單因素分析

2.2 腰椎后路減壓融合術后發(fā)生腦脊液漏的多因素Logistic回歸分析

將腰椎后路減壓融合術后是否發(fā)生腦脊液漏作為因變量，年齡、吸煙史、術后體位不當、病程、術后肺部感染作為自變量，采用逐步后退法進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，有吸煙史、術后肺部感染、年齡＞70歲、術后體位不當、病程＞1年是腰椎后路減壓融合術后發(fā)生腦脊液漏的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 腰椎后路減壓融合術后發(fā)生腦脊液漏的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腰椎后路減壓融合術后腦脊液漏發(fā)生的直接原因在于硬脊膜損傷，包括術中損傷以及術后破裂兩種。報道稱，術后體位不當、瞬時發(fā)力等會造成硬脊膜破裂而發(fā)生腦脊液漏[9]。本研究結果顯示，240例腰椎后路減壓融合術后發(fā)生腦脊液漏22例，較既往報道脊柱外科手術處于高水平，與本研究納入患者數(shù)量較少有關，同時本研究較常規(guī)脊柱壓縮性骨折、椎間盤摘出手術操作相對復雜、減壓范圍更大，關于硬脊膜的手術操作較多，術后更易發(fā)生腦脊液漏[10]。本研究結果顯示，吸煙史、術后肺部感染、年齡＞70歲、術后體位不當、病程＞1年是腰椎后路減壓融合術后發(fā)生腦脊液漏的獨立危險因素，作為統(tǒng)計學證據(jù)，其為術后腦脊液漏的針對性預防提供了理論支持。

長期吸煙者吸入一氧化碳、尼古丁會降低硬脊膜柔韌性，降低椎體血流量，并影響氧氣運轉(zhuǎn)，硬脊膜表面血管纖維蛋白溶解功能下降，造成硬脊膜與周圍組織粘連[11]；高齡者也可能因硬脊膜周圍組織退化或愈合不良造成硬脊膜與周圍組織粘連，進而因咳嗽、用力大便等導致術后硬膜囊撕裂[12]。吸煙者與術后肺部感染均容易發(fā)生咳喘癥狀，咳嗽會導致腹壓瞬時增大，減壓部位的硬膜囊腦脊液壓力也瞬間上升，易造成硬脊膜撕裂，進而發(fā)生腦脊液漏[13]。因此針對上述者，需要注意減少咳嗽、用力排便、頻繁站立、坐下等瞬時發(fā)力事件的發(fā)生；針對吸煙、肺部感染后咳嗽者，必要時進行糖皮質(zhì)激素霧化吸入以降低咳嗽帶來的潛在腦脊液漏風險。

通常對于保守治療3個月后仍無效的腰椎退行性疾病患者建議進行手術治療，病程＞1年其神經(jīng)根、硬膜囊受壓程度更高，減壓范圍較大，術后后椎管容積更大，硬脊膜膨脹且可能發(fā)生漂移，伴隨著翻身活動、呼吸、硬脊膜搏動等側方硬脊膜易受到減壓窗周圍骨緣損傷而發(fā)生腦脊液漏[14]。術后體位不當與病程較長影響腦脊液漏的機制有相似之處，翻身方式有誤、抬高床頭等錯誤體位擺放導致腰骶部腦脊液量上升，壓力增高，硬脊膜受到減壓窗周圍骨緣刺激而出現(xiàn)裂口，促使腦脊液外漏[15]。因此針對病程長、減壓范圍較大者，術后當天絕對臥床休息，床尾抬高20～30 cm，嚴格保持頭低腳高位，體位變換以俯臥位、側臥交替為主，通過減少胸腰段壓力以預防腦脊液漏。同時進行“軸向翻身法”，雙手扶托頭頸部，家屬或另一名護士協(xié)助雙手扶托患者肩部、臀部用力將患者移至近側，使患者頭、肩、頸、腰、髖在同一水平，兩人同時用力翻轉(zhuǎn)，翻轉(zhuǎn)角度低于60°[16]。軸向翻身法配合頭低腳高位能夠降低手術部位腦脊液外滲動力，使?jié)撛诼┛趬毫s小，保持腦脊液壓力處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。

綜上所述，有吸煙史、術后肺部感染、高齡、術后體位不當、病程較長者腰椎后路減壓融合術后腦脊液漏風險較高，術后應采取針對性護理措施降低腦脊液漏發(fā)生率。