林文春 秦怡 顏姝婧 陸嘉寧 游瀅

呼吸窘迫綜合征(RDS)是由肺表面活性物質(PS)缺乏所致，為新生兒早期最常見呼吸系統(tǒng)疾病類型之一，尤其是早產(chǎn)兒，文獻調查發(fā)現(xiàn)胎齡28周早產(chǎn)兒RDS發(fā)病率約80%，胎齡24周發(fā)病率甚至達95%。大部分RDS需要于重癥監(jiān)護病房(ICU)接受治療，雖然伴隨PS應用、呼吸支持技術持續(xù)完善，患兒進行性呼吸困難、發(fā)紺、呻吟等癥狀治愈率顯著提升，呼吸衰竭甚至死亡風險明顯降低[1]，但針對圍產(chǎn)期小胎齡、低體重新生兒要求仍普遍較高，支氣管肺發(fā)育不良(BPD)、急性肺損傷等多發(fā)于機械通氣后RDS患兒概率尚未減少[2-3]。張俊清等[4]研究指出危重癥專職護理可以實現(xiàn)RDS患兒肺通氣功能、機體康復率有效改善?；诖诉x取科學和敏感質量和安全指標進行RDS患兒護理質量評價與提升至關重要。本次研究將構建符合國內臨床實際的RDS患兒專病護理質量評價指標體系，通過分析既往護理風險事件予以評價與護理風險管理，據(jù)此制定針對性對策，提升患兒舒適度。

1 指標篩選方法

1.1 研究小組的建立

組建RDS患兒專病護理敏感性指標研究團隊，包括科室8名醫(yī)護人員，1名護理部副主任，2名RDS疾病專家，2名護士長，3名臨床一線護士，其中碩士及以上學歷4名，均為10年以上進行RDS患兒療護人員，合作分工，共同協(xié)商完成查閱文獻、研究設計、資料收集、框架擬訂及問卷撰寫工作，以及專家遴選函詢、發(fā)放并回收問卷、整理與分析專家意見等。

1.2 問卷條目初稿

基于Donabedian模型，將“兒童/兒科/患兒/早產(chǎn)兒/小兒”“呼吸窘迫綜合征”“機械通氣/危重癥/重癥醫(yī)學”“并發(fā)癥/血氣指標/肺表面活性物質”設為中文檢索關鍵詞，將對應“children / pediatrics / preterm infants”“respiratory distress syndrome”“mechanical ventilation / critical illness / critical care medicine”“complications / blood gas indicators / pulmonary surfactant”設為英文檢索關鍵詞，檢索2010年1月—2020年10月在Pub Med、NICE、JBI循證衛(wèi)生保健圖書館、Cochrane Library、NGC、中國生物醫(yī)學文獻、萬方、CNKI、中文科技期刊、醫(yī)脈通等中英文數(shù)據(jù)庫及相關網(wǎng)站等發(fā)表的相關文獻。反復閱讀篩選重復、交叉、低質量文獻，結合對RDS患兒、家屬與醫(yī)護人員訪談與組內頭腦風暴等形式，依據(jù)“結構-過程-結果”的三維質量結構模型擬定函詢問卷初稿，由致專家信、專家咨詢表、專家一般情況調查表等部分構成。

1.3 實施專家咨詢

于2019年12月—2020年11月進行專家函詢，研究組員預先獲取9名專家聯(lián)系信息，以電子郵件、電話或現(xiàn)場咨詢方式發(fā)放和回收問卷，并對問卷項目存在填寫不清、項目遺漏或未在規(guī)定日期回復者，反復確定后再填寫。在收回、總結第1輪咨詢專家函詢問卷和專家意見后，整理、分析數(shù)據(jù)，結合條目篩選標準和專家意見并調整，形成第2輪咨詢問卷。依據(jù)實際反饋內容，決定專家咨詢輪數(shù)，本研究2輪函詢后專家意見趨于一致，結合專家意見篩選指標，對應指標標準為重要性賦值均數(shù)＞3.5，變異系數(shù)＜0.30，滿分率＞20%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采取Excel 2019，SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料、計量資料采用百分率、“均數(shù)±標準差”形式描述。專家積極程度、權威程度、協(xié)調程度由問卷回收率、專家權威系數(shù)(Cr)、肯德爾和諧系數(shù)(Kendall's W)表示。其中Cr=(Ca+Cs）/2，(Ca為專家對指標的判斷依據(jù)；Cs為熟悉程度)，與專家溝通，整理與反饋后，采取德爾菲法聯(lián)合適宜分析辦法確定指標權重，形成了“RDS患兒專病護理質量評價指標體系”目標層、“I級指標、II級指標”準則層、“III級指標”方案層的結構模型。

2 結果

2.1 專家基本資料

通過對專家篩選考慮，確保每名專家有RDS學術研究背景、相關實踐臨床經(jīng)驗，可從不同角度提出意見，最后共選取9名專家進行函詢。納入條件：本科及以上學歷；中級及以上職稱；在三級甲等醫(yī)院從事RDS疾病相關工作，且在護理管理、護理實踐、臨床護理等崗位工作經(jīng)驗≥10年；對本次研究具有自愿積極性，可在一定時間內解答疑惑；該領域有一定權威性或熟知該領域相關內容。其中主任護師1名，副主任護師5名，主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師2名；博士1名，碩士4名，本科4名；年齡36～59歲，平均46.74±6.09歲。

2.2 專家的積極程度

最終研究采取2輪專家咨詢，每輪均發(fā)放9份咨詢問卷，均回收9份，回收率均100.00%。第1輪中9名專家均提出修改與反饋建議，第2輪中有3名專家提出關鍵修改建議，提出建議專家數(shù)量顯著降低，且趨于意見相近。

2.3 專家的權威程度

專家權威性采取專家權威系數(shù)(Cr)表示，通過判斷系數(shù)(Ca)+熟悉系數(shù)(Cs)計算均值獲得，最終2輪權威系數(shù)得到分別為0.89與0.87，該研究邀請專家綜合權威性較高，本研究形成專病護理質量評價指標判定結論可信度高。

2.4 專家的協(xié)調程度

2輪專家協(xié)調性采取Kendall's W值描述，Kendall's W數(shù)值高低與協(xié)調程度好壞呈正相關、問題意見分歧呈負相關，本研究2輪咨詢協(xié)調程度Kendall's W值分別為0.319，0.327，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），顯示出專家較高一致性，見表1。

表1 2輪專家的協(xié)調程度

2.5 RDS患兒專病護理質量評價指標體系構建

依據(jù)指標篩選原則，研究組員通過2輪問卷函詢結果進行總結、梳理，確定最終指標體系，綜合最終形成了RDS患兒專病護理敏感性指標體系，包括3項I級指標[5-6]、8項II級指標[7-9，4，1]、35項III級指標[10-15]，見表2。

表2 2輪RDS患兒專病護理質量指標體系3級專家函詢結果

續(xù)表2

3 討論

目前基于對NRDS發(fā)病機制持續(xù)了解，更多學者應用PS聯(lián)合機械通氣條件開展治療，但針對專病護理質量評價指標研究內容質量和數(shù)量均需提高。Donabedian概念模型作為國內外評價護理質量常用結構模式，由要素質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量3部分護理質量全過程解構，可以實現(xiàn)質控全局、護理細節(jié)掌控、反饋控制作用，充分體現(xiàn)科學性、全面性和可靠性[16]。既往科室護理管理者和護理帶教人員針對 RDS患兒專病護理質量評價主要依靠自身臨床工作經(jīng)驗和教學經(jīng)驗所得，缺乏針對性，導致護士參與度、學習熱情低。

本研究中結構指標反映了包括 RDS患兒專病護理全過程的人力資源、設施配備、專業(yè)技能培訓3個方面，其中護理人力資源科學配置是確保護理服務質量優(yōu)良基礎，合理護患比可降低工作差錯、緩解高負荷工作內容，而經(jīng)過第1輪專家函詢將“新生兒復蘇團隊的組成和成員量”因素合理調節(jié)為“護理人員結構和成員量”，取得大部分專家認同。鑒于 RDS患兒病情尤其是早產(chǎn)兒自身肺泡發(fā)育不全，臨床表征出嚴重進行性呼吸困難、發(fā)紺、吸氣三凹征等，需醫(yī)護人員隨時做好搶救準備，藥品和設備日常管理和維護決定救治工作能否迅速開展。另外，患兒與家屬對護理人員業(yè)務能力要求也持續(xù)提升，強化?？浦R培訓、護理內涵認知是國內外院內護理管理者共識，此次咨詢問卷2次后最終將專業(yè)技能培訓調整為“新生兒復蘇培訓頻次(≥2次/年)”。

過程指標我們最終確定納入了復蘇和轉運管理、病情觀察評估、NICU?？谱o理3個方面。RDS患兒出生后第1小時為公認復蘇的黃金時間，涵蓋復蘇護理、轉運管理、至NICU護理3個階段，期間正確處理可改善低體溫、低血糖、腦室出血、慢性肺疾病以及視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥風險，決定了患兒預后。RDS患兒出生早期病情變化快，護理過程病情觀察評估，而產(chǎn)房與NICU的儀器設備、搶救水平差距較大，NICU護理方式、技術操作及護理流程尤為重要，尤其當氧分壓過低、過高時，RDS患兒疾病轉歸不良(壞死性小腸結腸炎、視網(wǎng)膜病變、病死率)顯著升高，咨詢專家以重癥醫(yī)學為主，匯總全部專家建議，該指標系統(tǒng)將“復蘇和轉運管理”設為1項II級指標，最終包括“II-1-1黃金時間段新生兒復蘇率、II-1-2轉運時患兒體溫過低率、II-1-3轉運時治療器械非計劃移位率、II-1-4轉運過程醫(yī)療設備故障率”等因素，剔除“生后置輻射臺保暖”等確保安全指標，該過程指標系統(tǒng)還包括動態(tài)地了解氧療、體溫、肺泡表面活性物質、呼吸機參數(shù)等內容。

結果指標注重患兒并發(fā)癥、安全不良事件等護理管理，鑒于患兒通常發(fā)育不成熟，自身易出現(xiàn)支氣管肺發(fā)育不良、視網(wǎng)膜病變、氣胸、顱內出血等并發(fā)癥，而合理療護，例如：維持適宜動脈血氧分壓、血氧飽和度、調控呼吸機參數(shù)、予充足能量供應、維持水電解質平衡等措施，在諸多文獻中提及。此外，NICU護理管理者還應注重手衛(wèi)生、胃腸道營養(yǎng)、侵入性操作等諸多操作過程中不良因素，其加重呼吸機相關性肺炎、中心靜脈導管相關性血流感染等病情，加重家屬經(jīng)濟負擔，危及患兒生命健康。為減少醫(yī)源性皮膚損傷、非計劃性拔管等不良事件，本研究中通過2輪專家咨詢、結果分析與整理，制定統(tǒng)一護理敏感指數(shù)，用于衡量臨床護理質量、護理操作標準。其中第2輪設置添加“醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率”指標，突出其在RDS患兒護理方面重要性，強調持續(xù)多方面提升專科護理質量。

同時，在“初步擬定專家函詢問卷”階段，強調整體出發(fā)角度，擬定關鍵詞、文獻檢索、專家討論、頭腦風暴，使咨詢問卷具備可靠理論基礎，并通過2輪專家咨詢，9名專家每輪積極程度即回收率均為100.00%，2輪權威系數(shù)得到分別為0.89與0.87，該研究邀請專家綜合權威性較高，2輪咨詢協(xié)調程度Kendall's W值分別為0.319，0.327，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），顯示出專家較高一致性。同時指標篩選納入條件嚴格，入選指標賦分均數(shù)、滿分率與變異系數(shù)均較小，研究組員雙人嚴格核對計算指標權重系數(shù)，定性轉化為定量，提升RDS患兒專病護理質量評價各項指標科學性與說服力。

4 小結

本研究對RDS患兒專病護理質量評價指標體系構建進行總結，包括3項I級指標、8項II級指標、35項III級指標內容，設計程序嚴謹，具有較高科學性、可靠性與合理性，最終為患兒尤其是早產(chǎn)兒RDS防護提供理論依據(jù)，下一步可進一步完善臨床指標體系內容具體應用，重點突出權威系統(tǒng)較高護理方面的技術特色。