楊柳青 李艷紅

喉癌是臨床中較為常見(jiàn)的耳鼻喉科惡性腫瘤，約 90% 喉癌屬于鱗狀細(xì)胞癌，發(fā)病率僅次于鼻咽癌、鼻竇癌，在耳鼻咽喉惡性腫瘤發(fā)病率中可占7.9% ～35%[1]。早期喉癌的治療是在盡量保留患者發(fā)聲、呼吸、吞咽等重要生理功能的前提下對(duì)病灶予以充分清除，但大部分患者初診時(shí)已進(jìn)展到晚期，采用放療 + 手術(shù)綜合治療方案是近年來(lái)治療喉癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[2]。由此，喉部正常的解剖生理結(jié)構(gòu)不可避免地遭到破壞，使患者術(shù)后面臨帶管生存、氣管造瘺護(hù)理、吞咽和發(fā)聲功能受損、腫瘤復(fù)發(fā)以及發(fā)音和吞咽訓(xùn)練等問(wèn)題。術(shù)后康復(fù)是漫長(zhǎng)而有序的過(guò)程，需在科學(xué)有效的指導(dǎo)下進(jìn)行，以提高康復(fù)效率，避免因不當(dāng)訓(xùn)練帶來(lái)的弊端[3]。我國(guó)目前已經(jīng)有各類(lèi)喉癌患者術(shù)后隨訪(fǎng)的方式，但措施缺乏實(shí)用性。本研究在調(diào)查患者實(shí)際情況的基礎(chǔ)上，借助德?tīng)柗品êY選隨訪(fǎng)清單內(nèi)容，編制臨床護(hù)士主導(dǎo)的喉癌術(shù)后隨訪(fǎng)清單，為提高清單式管理模式的實(shí)用性和科學(xué)性提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 專(zhuān)家資料

邀請(qǐng)本院相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師和本市喉癌研究教授共10名函審問(wèn)卷編制專(zhuān)家小組，其中男6名，年齡32～55歲，平均43.53±7.21歲；女4名，年齡33～59歲，平均44.52±5.80歲；專(zhuān)家組成人員工作年限均在10年以上。職稱(chēng)：副高級(jí)及以上6名，中級(jí)4名。學(xué)歷：碩士5名，本科3名，大專(zhuān)2名。編制好專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷，遴選四川、北京、上海、河南7所醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員共16名組成函審專(zhuān)家組，其中男9名，年齡35～77歲，平均47.54±5.28歲；女7名，年齡45～74歲，平均48.87±7.87歲。函詢(xún)專(zhuān)家組工作年限為5～12年。學(xué)歷：博士4名，碩士5名，本科7名。職稱(chēng)：正高級(jí)6名，副高級(jí)10名。

1.2 患者資料

選取2016年9月—2019年9月在我院接受喉癌腫瘤切除的患者50例，其中男22例，年齡47～76歲，平均65.21±5.42歲；女28例，年齡66～83歲，平均52.24±5.27歲。病程3～10年，平均3.57±4.22年。納入條件：臨床資料完整；均接受喉癌腫瘤切除手術(shù)；具有自主行為能力，意識(shí)清楚。排除條件：存在較為嚴(yán)重的精神障礙和溝通障礙；同時(shí)患有其他腫瘤疾?。徊辉敢馀浜想S訪(fǎng)測(cè)試；病情過(guò)重死亡。

1.3 編制過(guò)程

1.3.1 患者資料收集 對(duì)2016年—2019年在我院進(jìn)行喉癌腫瘤切除并接受了1年及以上常規(guī)術(shù)后隨訪(fǎng)的50例患者為測(cè)試對(duì)象，對(duì)其術(shù)后隨訪(fǎng)相關(guān)反饋資料進(jìn)行研究，通過(guò)電話(huà)訪(fǎng)問(wèn)、電子問(wèn)卷調(diào)查和門(mén)診隨訪(fǎng)詢(xún)問(wèn)等方式對(duì)其術(shù)后相關(guān)情況進(jìn)行了解。

1.3.2 專(zhuān)家咨詢(xún) 對(duì)既往相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行研究，參考喉癌患者術(shù)后護(hù)理隨訪(fǎng)測(cè)試反饋及臨床實(shí)踐案例從生理、情感和功能恢復(fù)3個(gè)方面篩選出100個(gè)相關(guān)指標(biāo)，并盡量通過(guò)郵件或信函的方式將指標(biāo)發(fā)送至專(zhuān)家成員，進(jìn)行第1輪專(zhuān)家咨詢(xún)討論，按照指標(biāo)重要程度進(jìn)行評(píng)分：很重要為5分、重要為4分、一般為3分、不重要為2分、很不重要為1分，再次進(jìn)行指標(biāo)篩選。第1輪專(zhuān)家咨詢(xún)后確認(rèn)整理相關(guān)指標(biāo)，并將結(jié)果進(jìn)行記錄。間隔2周后按照同樣方式進(jìn)行第2輪專(zhuān)家咨詢(xún)，綜合專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)（Cr），專(zhuān)家協(xié)調(diào)程度（W）以及專(zhuān)家積極程度進(jìn)行指標(biāo)確定，對(duì)照第1輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果進(jìn)行修改。指標(biāo)納入條件：所選指標(biāo)在患者隨訪(fǎng)調(diào)查或詢(xún)問(wèn)中涉及概率超過(guò)70%，專(zhuān)家討論指標(biāo)評(píng)分平均分高于2分。指標(biāo)排除條件：指標(biāo)在隨訪(fǎng)調(diào)查或詢(xún)問(wèn)中涉及概率低于30%，專(zhuān)家討論同意指標(biāo)刪除概率高于60%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析使用Excel結(jié)合SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，以問(wèn)卷回收率代表專(zhuān)家參與積極系數(shù)，積極系數(shù)70%為有效；專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)（Cr）以專(zhuān)家所從事領(lǐng)域和指標(biāo)的吻合程度及其對(duì)相關(guān)指標(biāo)的評(píng)分進(jìn)行判斷，將Cr 0.7認(rèn)定為可接受系數(shù)；專(zhuān)家協(xié)調(diào)程度用Kendall’s W系數(shù)進(jìn)行表示，系數(shù)越大代表意見(jiàn)協(xié)調(diào)度越大；定義顯著性水平為（P＜0.05）時(shí)兩組對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重使用Excel進(jìn)行計(jì)算，采用層次分析法設(shè)置權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家積極系數(shù)

第1輪專(zhuān)家咨詢(xún)中共發(fā)放問(wèn)卷16份，回收15份且均為有效問(wèn)卷，回收有效率達(dá)93.75%；第2輪發(fā)放問(wèn)卷15份且全部收回，均為有效問(wèn)卷，回收有效率為100%，說(shuō)明專(zhuān)家積極指數(shù)高。

2.2 專(zhuān)家權(quán)威指數(shù)

第1輪Cs=0.96，Ca=0.94，Cr=0.95；第2輪Cr與第1輪相同[Cr=專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的判斷系數(shù)（Ca）專(zhuān)業(yè)吻合程度（Cs）/2]，2輪系數(shù)均為可接受系數(shù)（Cr 0.7）且數(shù)值較高，專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)高。

2.3 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

第1輪專(zhuān)家咨詢(xún)一、二、三級(jí)指標(biāo)的Kendall’s W指數(shù)分別是0.288、0.176、0.135；第2輪專(zhuān)家咨詢(xún)一、二、三級(jí)指標(biāo)的Kendall’s W指數(shù)分別是0.295、0.182、0.143，兩組對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.4 清單指標(biāo)確定

第1輪專(zhuān)家咨詢(xún)討論確定了一級(jí)指標(biāo)5個(gè)，二級(jí)指標(biāo)18個(gè)以及三級(jí)指標(biāo)30個(gè)，第2輪咨詢(xún)討論將一級(jí)指標(biāo)合并為3個(gè)，刪減二級(jí)指標(biāo)8個(gè)，增加三級(jí)指標(biāo)3個(gè)，最終確定清單指標(biāo)為一級(jí)指標(biāo)3個(gè)，二級(jí)指標(biāo)10個(gè)以及三級(jí)指標(biāo)33個(gè)。專(zhuān)家咨詢(xún)最終結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 隨訪(fǎng)清單最終專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果

3 討論

臨床治療中許多慢性疾病的患者在康復(fù)過(guò)程中都會(huì)選擇在院外進(jìn)行，以減輕患者心理負(fù)擔(dān)和家庭經(jīng)濟(jì)壓力，患者在一定程度上減少了平均住院日，減輕了醫(yī)療資源壓力[4-5]。但是院外康復(fù)也存在其問(wèn)題：難以保證患者出院后仍然能夠堅(jiān)持正確的護(hù)理方式和康復(fù)訓(xùn)練，患者的病情變化難以得到密切關(guān)注等[6]。相較于其他疾病，喉癌等癌癥疾病患者具有更高的死亡率和康復(fù)難度，患者的心理和生理都承受著較大的壓力。在我國(guó)，許多醫(yī)院會(huì)通過(guò)術(shù)后隨訪(fǎng)的方式使患者康復(fù)過(guò)程中的基本需求得以保障，加強(qiáng)社區(qū)與醫(yī)院服務(wù)的連貫性，但是隨訪(fǎng)的主體通常以醫(yī)生為主[7]。近年來(lái)，臨床護(hù)士主導(dǎo)的隨訪(fǎng)體系逐漸發(fā)展，選擇臨床護(hù)士主導(dǎo)進(jìn)行患者術(shù)后隨訪(fǎng)在一定程度能夠滿(mǎn)足患者術(shù)后隨訪(fǎng)的要求，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)提供指導(dǎo)幫助，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，但是也存在一些問(wèn)題[8]。隨訪(fǎng)護(hù)士大多是經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的培訓(xùn)后上崗，甚至還存在多個(gè)科室共用隨訪(fǎng)護(hù)士的情況，此外，醫(yī)護(hù)人員的高流失率和不穩(wěn)定性也是護(hù)士隨訪(fǎng)體系難以真正建立使用的原因之一[9-10]。臨床護(hù)士主導(dǎo)隨訪(fǎng)的過(guò)程中雖然能夠在現(xiàn)有知識(shí)的指導(dǎo)下給予科學(xué)的指導(dǎo)意見(jiàn)，但是面對(duì)一些非常規(guī)性突發(fā)問(wèn)題時(shí)還存在知識(shí)能力不足的情況[11-12]。因此制定隨訪(fǎng)清單可以使護(hù)士在隨訪(fǎng)過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，突出重點(diǎn)，提升指導(dǎo)質(zhì)量。

本研究中使用德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)法進(jìn)行指標(biāo)討論確定，專(zhuān)家組在選擇的過(guò)程中都傾向?qū)I(yè)相關(guān)性及臨床經(jīng)驗(yàn)積累，保證了專(zhuān)家小組的權(quán)威性，本次研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)2輪咨詢(xún)專(zhuān)家的權(quán)威指數(shù)均達(dá)到0.95，權(quán)威指數(shù)高。在討論形式上，使用電子郵件或信函進(jìn)行問(wèn)卷發(fā)放和收集能夠減少專(zhuān)家在討論時(shí)的交流，減少干擾因素。2輪咨詢(xún)討論之間間隔2周能夠使專(zhuān)家2次討論意見(jiàn)的相互影響減少，使結(jié)果更加可靠。2輪專(zhuān)家參與的積極程度分別是93.75%和100%，專(zhuān)家參與程度較高；2輪討論中專(zhuān)家的協(xié)調(diào)指數(shù)分別是0.288、0.176、0.135和0.295、0.182、0.143，結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)清單確認(rèn)指標(biāo)的認(rèn)可度較高，分歧較小。

續(xù)表2

本清單研制中選取的初始指標(biāo)是從既往臨床實(shí)踐的文獻(xiàn)資料和我院隨訪(fǎng)患者的資料中進(jìn)行選擇的，且依據(jù)德?tīng)柗品ㄔO(shè)計(jì)原則將初始指標(biāo)控制在了100條，指標(biāo)選擇更具科學(xué)性和實(shí)用性。最終確定了包含一級(jí)指標(biāo)3個(gè)，二級(jí)指標(biāo)10個(gè)以及三級(jí)指標(biāo)33個(gè)的隨訪(fǎng)清單，從生理、情感和功能狀況3個(gè)方面進(jìn)行指標(biāo)選定是考慮了喉癌患者術(shù)后恢復(fù)需要密切關(guān)注便與原發(fā)疾病相關(guān)的生理護(hù)理部分，氣道、飲食和語(yǔ)言都是涉及患者術(shù)后病情維護(hù)和康復(fù)的重要生理關(guān)注點(diǎn)[13]。由于喉癌術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者在很長(zhǎng)一段時(shí)間無(wú)法回歸正常的工作與生活，護(hù)理人員要及時(shí)給予其心理安撫，及時(shí)疏導(dǎo)，指導(dǎo)其通過(guò)適度運(yùn)動(dòng)、放松訓(xùn)練、音樂(lè)療法等減輕焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒，增強(qiáng)治療與康復(fù)信心[14-15]。隨訪(fǎng)清單包括了生理指標(biāo)、情感、功能狀態(tài)，從氣管套管管理、語(yǔ)言、發(fā)音、嗅覺(jué)、感知、經(jīng)濟(jì)壓力等多角度關(guān)注，最大限度地恢復(fù)患者的細(xì)節(jié)與整體狀態(tài)，直接關(guān)系到患者康復(fù)方式、過(guò)程、效果，有利于加快康復(fù)進(jìn)程，對(duì)患者是否能夠順利回歸社會(huì)、回歸生活具有十分重要的促進(jìn)作用[16-17]。從這3個(gè)方面進(jìn)行指標(biāo)選擇，最大限度地調(diào)動(dòng)起患者的自我效能，培養(yǎng)其獨(dú)立性，減輕主要照顧者負(fù)擔(dān)，也樹(shù)立患者自身的責(zé)任意識(shí)，增加患者對(duì)康復(fù)建議的依從性。

綜上所述，本次研究對(duì)臨床護(hù)士主導(dǎo)的喉癌術(shù)后隨訪(fǎng)清單的研制過(guò)程中對(duì)既往文獻(xiàn)和實(shí)際病例進(jìn)行研究，所得臨床護(hù)士主導(dǎo)的喉癌術(shù)后隨訪(fǎng)清單指標(biāo)覆蓋性較廣，專(zhuān)家咨詢(xún)后具有較高的權(quán)威性以及協(xié)調(diào)性。