李軒 張麗娜 王松 王方 聶廣 何清

慢性乙型肝炎是世界性健康問(wèn)題，影響全球約2.5億人口[1]，其中持久抑制血清病毒是減少肝損傷，防止肝臟疾病進(jìn)展，并減低肝細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)關(guān)鍵因素[2]。近年來(lái)研究證實(shí)，維生素D與免疫系統(tǒng)之間的重要相互作用 ，可能對(duì)慢性乙型肝炎的抗病毒療效產(chǎn)生影響[3]。富馬酸替諾福韋二吡夫酯目前是國(guó)內(nèi)外慢性乙型肝炎診治指南推薦的一線抗病毒藥物，在臨床上已被廣泛應(yīng)用[4-5]，因此，筆者將接受替諾福韋抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者作為研究對(duì)象，回顧性探索基線維生素D水平對(duì)抗病毒治療24周病毒學(xué)應(yīng)答的影響。本研究經(jīng)過(guò)深圳市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

資料和方法

一、研究對(duì)象

納入2017年11月至2019年11月期間深圳市第三人民醫(yī)院肝病醫(yī)學(xué)中心住院的患者共115例，其中男性84例(73.04%)，女性31例(26.96%)，年齡中位數(shù)為33歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18歲及以上；②血清乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)持續(xù)陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月；③乙型肝炎病毒定量(hepatitis B virus DNA，HBV DNA)≥20 IU/mL；④丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)>正常上限；或ALT正常，肝活檢病理G2S2及以上；⑤選擇替諾福韋抗病毒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化Child-Pugh評(píng)分>6分；②合并肝細(xì)胞癌；③合并其他病毒感染，如丙型或丁型肝炎病毒感染、甲戊型肝炎病毒感染等；④合并其他肝臟疾病(包括酒精性肝病、藥物中毒性肝病、自身免疫性肝病、代謝性肝病等)；⑤伴其他部位惡性腫瘤、嚴(yán)重慢性疾病或其他慢性傳染?。虎奕焉锲诨颊?。

二、數(shù)據(jù)收集及處理

收集基線臨床資料，包括性別、年齡、HBsAg定量、乙型肝炎e抗原(hepatitis B e antigen，HBeAg)、HBV DNA定量、血常規(guī)、肝功能、凝血功能以及25羥維生素D[25-hydroxy vitamin D，25(OH)D]的水平。替諾福韋生產(chǎn)廠家為成都倍特藥業(yè)有限公司(國(guó)藥準(zhǔn)字H20163436)或葛蘭素史克(天津)有限公司(國(guó)藥準(zhǔn)字H20153030)，前者已通過(guò)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局的仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)。

數(shù)據(jù)處理：根據(jù)替諾福韋抗病毒治療24周HBV DNA水平分為陰性組(<20 IU/mL)、陽(yáng)性組(≥20 IU/mL)；基線HBeAg狀態(tài)分為陰性和陽(yáng)性；基線HBsAg水平分為四類(lèi)：未檢測(cè)、<1 500 IU/mL、1 500～20 000 IU/mL、>20 000 IU/mL；基線HBV DNA定量分為低水平(<104IU/mL)、中水平(104～106IU/mL)、高水平(>106IU/mL)；根據(jù)基線25(OH)D水平從低到高按四分位進(jìn)行分組(Q1、Q2、Q3、Q4)。分析各臨床基線指標(biāo)與替諾福韋抗病毒24周HBV DNA轉(zhuǎn)陰的關(guān)系，并分析不同水平25(OH)D水平對(duì)替諾福韋抗病毒治療24周HBV DNA轉(zhuǎn)陰的影響。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、影響替諾福韋抗病毒治療24周HBV DNA轉(zhuǎn)陰的單因素分析

替諾福韋治療24周，HBV DNA陽(yáng)性44例(38.26%)，HBV DNA陰性71例(61.74%)。分析兩組間基線資料的差異(表1)，其中不同基線HBV DNA水平，24周HBV DNA轉(zhuǎn)陰率不同，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.001)；HBV DNA陽(yáng)性組基線25(OH)D水平明顯低于HBV DNA陰性組(42.10±17.46 vs 53.68±19.86,P=0.002，表1)，提示基線25(OH)D水平可能是影響替諾福韋抗病毒治療24周HBV DNA轉(zhuǎn)陰的因素。

二、血清基線25(OH)D水平對(duì)替諾福韋抗病毒治療24周HBV DNA轉(zhuǎn)陰的影響分析

不同25(OH)D水平組的患者在年齡、性別、肝功能指標(biāo)(總膽紅素和ALT)、血常規(guī)(白細(xì)胞和血小板)、甲胎蛋白方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，病毒血清學(xué)指標(biāo)如HBsAg水平、HBeAg及基線HBV DNA水平方面亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。基線25(OH)D從低到高根據(jù)四分類(lèi)分為四組(Q1、Q2、Q3、Q4)，抗病毒治療24周HBV DNA轉(zhuǎn)陰率分別為41.4%、55.6%、70.0%、79.3%(P=0.017，見(jiàn)表1)，提示隨著25(OH)D水平升高，抗病毒24周HBV DNA轉(zhuǎn)陰率逐漸升高。將25(OH)D水平最低的Q1作為對(duì)照組，將基線HBeAg狀態(tài)、基線HBV DNA水平作為協(xié)變量進(jìn)行多因素分析后顯示，24周HBV DNA轉(zhuǎn)陰率OR值隨著25(OH)D水平逐漸增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。亞組分析中，比較不同性別、基線HBeAg狀態(tài)、HBV DNA水平分組之間，24周HBV DNA轉(zhuǎn)陰率OR值均隨著25(OH)D水平的升高而增加(圖1)。以上結(jié)果提示25(OH)D水平是影響替諾福韋抗病毒治療24周轉(zhuǎn)陰的獨(dú)立影響因素。

表1 影響替諾福韋抗病毒治療24周HBV DNA轉(zhuǎn)陰的單因素及Logistic多因素分析

表2 不同25(OH)D分組間基線病毒血清學(xué)特征

圖1 亞組25(OH)D與24周HBV DNA清除的關(guān)系

討 論

既往研究表明慢性乙型肝炎患者啟動(dòng)治療前具有較高轉(zhuǎn)氨酶水平、較低的HBV DNA水平是獲得較好病毒學(xué)應(yīng)答的因素[6-7]。然而，這些指標(biāo)均是不可改變的。筆者希望找到一個(gè)可干預(yù)的指標(biāo)，通過(guò)干預(yù)使患者獲得更好的病毒學(xué)應(yīng)答。

現(xiàn)有研究表明，慢性乙型肝炎患者普遍存在維生素D缺乏，且血清中HBV DNA載量與維生素D水平呈負(fù)相關(guān)[8]，基線維生素D水平可預(yù)測(cè)替比夫定抗病毒治療過(guò)程中的病毒學(xué)應(yīng)答[9]。筆者研究發(fā)現(xiàn)，在治療24周，HBV DNA陰性組25(OH)D基線水平明顯高于HBV DNA陽(yáng)性組，25(OH)D基線水平越高，HBV DNA轉(zhuǎn)陰率越高，在性別、基線HBeAg狀態(tài)、基線HBV DNA水平等不同亞組中均表現(xiàn)一致，表明基線25(OH)D水平可影響替諾福韋抗病毒治療24周的病毒學(xué)應(yīng)答。

近年來(lái)的研究已證實(shí)了維生素D與先天和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)細(xì)胞之間的相互作用。而機(jī)體適應(yīng)性免疫應(yīng)答尤其是特異性T細(xì)胞反應(yīng)，在病毒清除和病理?yè)p傷中發(fā)揮關(guān)鍵作用[10]。維生素D是T淋巴細(xì)胞遷移和歸巢的重要調(diào)節(jié)因子，在T淋巴細(xì)胞分化和誘導(dǎo)免疫耐受中起著重要作用[11]。隨著25(OH)D水平的上升，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD25+/Foxp3逐漸升高，而CD8+則相反[12-13]；既往有研究報(bào)道維生素D在體外實(shí)驗(yàn)中發(fā)揮抗丙肝病毒作用，以及維生素D與干擾素產(chǎn)生協(xié)同抑制病毒作用[14-15]。這些研究均提示維生素D可能具有免疫調(diào)節(jié)作用。此外，多種免疫細(xì)胞如T細(xì)胞、B細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等表達(dá)的維生素D代謝酶，將體內(nèi)非活化的維生素D如麥角鈣化醇或膽鈣化固醇轉(zhuǎn)化為活化的25(OH)D，這對(duì)于正常的免疫功能是不可或缺的[3]，維生素D水平不足會(huì)引起免疫反應(yīng)失調(diào)，較高的維生素D水平則代表免疫反應(yīng)正常，從而使慢性乙型肝炎患者有更好的病毒學(xué)應(yīng)答。

本研究為回顧性隊(duì)列研究，且樣本量較少、樣本來(lái)自單一中心，該研究結(jié)果需要多中心、大樣本前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步證實(shí)并明確相關(guān)機(jī)制。如果結(jié)果與本研究結(jié)論一致，則慢性乙型肝炎患者有望通過(guò)補(bǔ)充維生素D來(lái)提高病毒學(xué)應(yīng)答、降低進(jìn)展期肝病及肝癌的發(fā)生率，從而減少巨大的醫(yī)療支出。