高 娟， 韋 雪， 左常艷， 劉 利， 母 紅， 鄭之峻

骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形是臨床較為常見的一類錯(cuò)牙合畸形，表現(xiàn)為上頜前突和(或)下頜后縮，或二者均有，常伴有垂直向發(fā)育過度、面下1/3過長(zhǎng)、下頜升支發(fā)育不足、頦部后縮等特征，影響容貌、語音及咀嚼功能，對(duì)患者的頜面部發(fā)育、咬合功能以及心理健康均有較大影響[1]。對(duì)于輕中度成人骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合患者，臨床常用正畸掩飾性治療，重度骨性畸形則采用正畸-正頜聯(lián)合治療，可達(dá)到較好的矯治目標(biāo)[2]。許多臨床研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，正畸治療牙齒移動(dòng)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的牙根吸收，輕者沒有臨床癥狀，嚴(yán)重者會(huì)影響牙齒穩(wěn)定性和矯治效果。然而，由于骨性Ⅱ類高角錯(cuò)牙合畸形的特殊性，代償治療過程中需上頜前牙控根內(nèi)收并壓低移動(dòng)，上頜前牙的牙根會(huì)受到壓低和腭向力，牙根吸收的發(fā)生率更高。目前相關(guān)研究主要通過測(cè)量牙根長(zhǎng)度來評(píng)估牙根吸收量，但是牙根長(zhǎng)度的變化僅可反映牙齒根尖區(qū)的牙根吸收，不能反映出牙根受腭向力時(shí)牙根表面的牙根吸收。鑒此，本研究分析了30例成人骨性Ⅱ類高角錯(cuò)牙合畸形患者正畸代償治療前后的錐形束CT(cone beam computed tomography,CBCT)影像資料，并應(yīng)用Mimics 20.0(Materialise，比利時(shí))軟件對(duì)治療前后的上頜前牙(中切牙、側(cè)切牙和尖牙)進(jìn)行三維重建，以體積測(cè)量定量分析牙根吸收情況，探討骨性Ⅱ類高角錯(cuò)牙合成人患者正畸代償治療后牙根吸收的特點(diǎn)和規(guī)律，為正畸矯治方案的設(shè)計(jì)提供參考資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年11月至2018年11月于貴陽市口腔醫(yī)院正畸科實(shí)施正畸代償治療的30例成人骨性Ⅱ類高角錯(cuò)牙合患者，其中男17例，女13例，年齡18～35歲，平均年齡25歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)5°≤ANB角(上齒槽座點(diǎn)、鼻根點(diǎn)、下齒槽座點(diǎn)所形成的夾角)<8°，病例資料完整；(2)治療前和拆除矯治器后CBCT影像資料完整；(3)SN-MP角(以SN平面為基準(zhǔn)的下頜平面角)>40°，F(xiàn)H-MP角(以FH平面為基準(zhǔn)的下頜平面角)>32°；(4)U1-NA角(上頜中切牙長(zhǎng)軸與鼻根點(diǎn)到上齒槽座點(diǎn)連線的交角)25°～40°，U1-NA距(上頜切牙切緣與鼻根點(diǎn)到上齒槽座點(diǎn)連線的垂直距離)6～9 mm，110°

1.2矯治方法 應(yīng)用直絲弓矯治技術(shù)，均采用拔牙治療，拔牙模式為上頜2個(gè)第一雙尖牙及下頜2個(gè)第二雙尖牙。托槽為0.022英寸槽溝Roth金屬網(wǎng)底托槽(杭州新亞)。上頜用微種植體(光哲生技醫(yī)療器材有限公司，型號(hào)A-1P-411508，批號(hào)D190501001)支抗內(nèi)收上頜前牙，順序換絲排齊整平，采用滑動(dòng)法關(guān)閉拔牙間隙，平均治療時(shí)間為20個(gè)月。

1.3圖像采集和體積測(cè)量 所有患者分別在正畸前及正畸治療結(jié)束后使用同一臺(tái)CBCT儀器進(jìn)行掃描，儀器參數(shù)：KaVo 3D eXam，管電壓120 kV，管電流5 mA，持續(xù)掃描時(shí)間14.7 s，掃描直徑16 cm，掃描高度13 cm，掃描層厚0.25 mm。全部攝片均由同一放射科醫(yī)師在相同的掃描參數(shù)下完成。圖像儲(chǔ)存為DICOM格式，輸入電腦后使用Mimics 20.0軟件進(jìn)行三維重建。以釉牙骨質(zhì)界(cemento-enamel junction,CEJ)分割牙冠和牙根部分(見圖1)。利用3D Properties選項(xiàng)計(jì)算上頜中切牙、側(cè)切牙和尖牙牙根體積(見圖2)。對(duì)治療前后的上頜切牙和尖牙進(jìn)行相同的操作，記錄上頜切牙和尖牙矯治前后的牙根體積和牙根吸收量。矯治前后的牙根體積為分割牙冠后，測(cè)量治療前后牙根的實(shí)際體積；牙根吸收量=治療前牙根體積-治療后牙根體積/治療前牙根體積×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))[M(P25，P75)]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.130例患者治療前后上頜中切牙、側(cè)切牙和尖牙牙根體積比較 與治療前比較，治療后上頜中切牙、側(cè)切牙和尖牙的牙根體積均減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 30例患者治療前后上頜中切牙、側(cè)切牙和尖牙牙根體積比較[M(P25，P75)，mm3]

2.230例患者上頜中切牙、側(cè)切牙和尖牙牙根吸收量比較 經(jīng)矯治后，患者上頜中切牙的牙根吸收量為4.12(-0.16，14.86)%，側(cè)切牙牙根吸收量為4.75(1.42，18.21)%，尖牙牙根吸收量為2.43(-4.01，16.71)%。側(cè)切牙牙根吸收量顯著大于中切牙和尖牙的牙根吸收量(Z=-2.783，P=0.013；Z=2.248，P=0.021)，但中切牙與尖牙的牙根吸收量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.317，P=1.354)。

3 討論

3.1牙根吸收是正畸治療過程中常見的并發(fā)癥之一，幾乎所有進(jìn)行正畸治療的患者都有不同程度的牙根吸收，輕者無臨床癥狀，嚴(yán)重者會(huì)影響矯治效果，早期預(yù)防和診斷牙根吸收對(duì)正畸矯治方案的設(shè)計(jì)和并發(fā)癥預(yù)防有重要意義[6]。以往對(duì)于牙根吸收嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)方法多數(shù)是測(cè)量牙根長(zhǎng)度的變化量，即利用曲面斷層片、根尖片或者CBCT的二維切面，測(cè)量根尖至切牙切緣或CEJ的距離，但這種方法容易放大失真，影像重疊會(huì)影響測(cè)量的精準(zhǔn)度，掩蓋牙根吸收的嚴(yán)重程度[7]。有研究[8]表明，運(yùn)用CBCT三維重建技術(shù)可以比較精準(zhǔn)地測(cè)量牙根體積，使得牙根吸收的評(píng)估更加精準(zhǔn)。有學(xué)者應(yīng)用微計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)(micro computed tomography,Micro-CT)進(jìn)行牙根吸收相關(guān)研究，測(cè)量精確度高，重復(fù)性好[9]。對(duì)于CBCT的精確性，有研究[10]對(duì)離體牙分別拍攝CBCT和Micro-CT，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示其測(cè)量結(jié)果一致性好?？趦?nèi)根尖片測(cè)量牙根長(zhǎng)度約有2.6 mm的誤差，而CBCT的測(cè)量誤差<0.3 mm[11]。本課題組前期應(yīng)用CBCT三維重建技術(shù)測(cè)量牙根體積評(píng)估骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者在正畸正頜聯(lián)合治療過程中的牙根吸收情況，結(jié)果顯示上、中切牙及尖牙發(fā)生牙根吸收，上、中切牙較尖牙牙根損傷程度更明顯[12]。因此，應(yīng)用CBCT三維重建技術(shù)測(cè)量牙根體積能幫助臨床醫(yī)師更好地認(rèn)識(shí)牙根吸收發(fā)生的部位，為探索牙根吸收提供了更多觀察角度，測(cè)量評(píng)估更加精準(zhǔn)。

3.2骨性Ⅱ類高角錯(cuò)牙合畸形的患者，由于存在水平向、垂直向及寬度的不協(xié)調(diào)，臨床上常表現(xiàn)為上頜相對(duì)前突，下頜相對(duì)后縮，垂直向發(fā)育過度，面下1/3過長(zhǎng)，下頜升支發(fā)育不足[13]。本研究應(yīng)用CBCT三維重建技術(shù)測(cè)量牙根體積，評(píng)估牙根吸收量，結(jié)果顯示成人骨性Ⅱ類高角錯(cuò)牙合患者在正畸代償治療過程中，上頜前牙牙根均發(fā)生了較為明顯的吸收，其中側(cè)切牙牙根吸收最為顯著，中切牙次之，尖牙吸收量最少，與相關(guān)報(bào)道[14-15]顯示切牙更易發(fā)生牙根吸收的結(jié)論相符。Bartley等[16]的研究結(jié)果表明，牙根加15°的頰側(cè)轉(zhuǎn)矩會(huì)比加2.5°的頰側(cè)轉(zhuǎn)矩出現(xiàn)更明顯的牙根吸收。本研究結(jié)果提示上頜側(cè)切牙比其他牙齒更容易發(fā)生牙根吸收，推斷在骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合正畸代償治療過程需要上頜前牙大量?jī)?nèi)收，代償上、下頜骨的矢狀向不調(diào)，上頜前牙需要控根腭向內(nèi)收，牙根頰舌向移動(dòng)距離較大，同時(shí)改善患者垂直向不調(diào)，齦向壓低等復(fù)合移動(dòng)，根尖容易碰到頰側(cè)骨皮質(zhì)，持續(xù)受力時(shí)間長(zhǎng)。另外，可能由于上頜側(cè)切牙牙根體積較小，且其根尖孔閉合較早，而閉合的根尖孔不如開放者血運(yùn)豐富，抵抗外力的壓迫的能力較差，所以側(cè)切牙吸收更加明顯。

3.3在正畸治療過程中，很多因素都有可能誘導(dǎo)不同牙位、不同程度的牙根吸收[17]。Handelman[18]對(duì)正畸牙移動(dòng)的“解剖界限”進(jìn)行了研究，認(rèn)為超過此界限的移動(dòng)可導(dǎo)致骨皮質(zhì)穿孔、牙根吸收、牙齦退縮等嚴(yán)重后果，提示重度牙根吸收較容易發(fā)生于上頜前牙，有可能導(dǎo)致前牙早失，危害患者顏面的美觀及功能，須引起足夠的重視。有研究[19-20]報(bào)道各類錯(cuò)牙合畸形在正畸治療中普遍存在牙根吸收，但Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形較Ⅰ類、Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形更容易引起嚴(yán)重的牙根吸收，提示臨床醫(yī)師在Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形矯治過程中應(yīng)盡量避免上頜切牙大范圍的移動(dòng)及較大力量的Ⅱ類頜間牽引，以免牙根發(fā)生嚴(yán)重吸收。由于正畸治療過程中的牙根吸收受患者性別、年齡、牙位、錯(cuò)牙合類型、牙齒的唇傾角度、機(jī)械因素等多種因素的影響。本研究納入樣本均為骨性Ⅱ類高角錯(cuò)牙合畸形正畸代償治療患者，統(tǒng)一為上頜拔除第一前磨牙，輕度擠壓，強(qiáng)支抗，多為前牙內(nèi)收關(guān)閉間隙的患者。在正畸矯治器的選擇、正畸力和治療時(shí)間等因素盡量保持了一致，盡量減少相關(guān)影響因素對(duì)結(jié)果的干擾，但本研究所選研究對(duì)象牙根吸收風(fēng)險(xiǎn)較高，仍需要嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，研究結(jié)論需增加樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間來進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，骨性Ⅱ類高角錯(cuò)牙合患者在正畸治療過程中，牙根體積吸收量反映了上頜側(cè)切牙較上頜中切牙及上頜尖牙牙根損傷更明顯。應(yīng)用CBCT三維重建技術(shù)測(cè)量牙根體積可使臨床醫(yī)師更好地認(rèn)識(shí)牙根吸收發(fā)生的部位及特點(diǎn)，有助于正畸醫(yī)師為患者設(shè)計(jì)更為安全、合理的矯治方案，有效地規(guī)避治療風(fēng)險(xiǎn)。