劉像棋 吳永軍 趙猛

病人，女，36歲。于2017年9月因砸傷致右膝關(guān)節(jié)疼痛、出血、反?；顒?dòng)1小時(shí)余就診。?？企w檢：右膝關(guān)節(jié)僅膝關(guān)節(jié)內(nèi)、后側(cè)少量軟組織相連，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)性出血，見(jiàn)髕骨、股骨骨外露，肌肉及肌腱斷端外露，傷口內(nèi)見(jiàn)泥沙樣異物污染嚴(yán)重，創(chuàng)緣不整，腫脹、畸形明顯，右下肢活動(dòng)受限，右足背動(dòng)脈微弱，右下肢末梢血循環(huán)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)差，Gustilo 分型為Gustilo ⅢB型。手術(shù)方法：仰臥位于可透視X線的手術(shù)臺(tái)上。一期清創(chuàng)、外固定架固定,更換VSD(圖1)。術(shù)中見(jiàn)右膝髕骨平面自前內(nèi)側(cè)向外延至右膝后內(nèi)側(cè)不規(guī)則挫裂傷口，深達(dá)骨質(zhì)，創(chuàng)緣周圍皮膚挫傷嚴(yán)重；骨折端及軟組織污染明顯；股骨內(nèi)髁呈粉碎性骨折，脛骨平臺(tái)外側(cè)自髁間嵴處分離移位，向下延至脛骨結(jié)節(jié)以下，干骺端骨質(zhì)大塊缺失，右腓骨小頭呈粉碎性骨折，骨質(zhì)部分缺失；探查見(jiàn)右膝內(nèi)側(cè)副韌帶挫傷明顯，髕韌帶斷裂，缺損；髂脛束、脛骨前肌、趾長(zhǎng)伸肌、股二頭肌、腓骨長(zhǎng)肌，腘肌均斷裂，腓總神經(jīng)斷裂并缺損，腘動(dòng)靜脈脈等結(jié)構(gòu)挫傷但尚連續(xù)；右膝外側(cè)副韌帶脛骨側(cè)止點(diǎn)殘存于平臺(tái)移位骨折塊；右膝前交叉韌帶脛骨側(cè)止點(diǎn)髁間嵴骨塊，后交叉韌帶脛骨側(cè)止點(diǎn)毀損，用游離骨塊植入；行清創(chuàng)后于股骨外側(cè)，脛骨前內(nèi)側(cè)分別鉆入Schanz釘4枚，連接橫桿跨膝關(guān)節(jié)外固定，恢復(fù)右下肢力線，復(fù)位股骨內(nèi)髁、髁間嵴骨塊并固定，股骨內(nèi)髁上骨質(zhì)缺損用游離骨塊植入，復(fù)位脛骨平臺(tái)外側(cè)并保護(hù)外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)，克氏針固定骨塊，透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面，平臺(tái)下方缺損處，植入帶抗生素骨水泥，腓骨頭處骨折粉碎嚴(yán)重并大部分骨質(zhì)缺失，殘存骨塊復(fù)位；修復(fù)內(nèi)外側(cè)撕裂肌肉，因腓總神經(jīng)缺損，絲線標(biāo)記暫埋入肌肉間隙，髕韌帶斷裂并缺損無(wú)法修復(fù)；再次沖洗后松止血帶止血，縫合內(nèi)側(cè)、前側(cè)皮膚及皮下組織，外側(cè)及后側(cè)皮膚大面積缺失用VSD覆蓋。后又行數(shù)次清創(chuàng)更換VSD手術(shù)。二期轉(zhuǎn)移皮瓣封閉創(chuàng)面，更換為內(nèi)固定(圖2 a、b)：取側(cè)臥位，徹底清除右膝關(guān)節(jié)創(chuàng)面不健康的肉芽組織及壞死的皮膚，見(jiàn)創(chuàng)面肉芽新鮮，部分肌腱腱及骨水泥外露。于右小腿后側(cè)處取14 cm×8 cm帶蒂皮瓣，旋轉(zhuǎn)覆蓋膝關(guān)節(jié)后側(cè)骨水泥外露處。取皮刀于右大腿上段外側(cè)及后側(cè)取大小合適的中厚皮片覆蓋右小腿側(cè)記右大腿中段皮膚缺損處，縫線固定皮片后打包固定。2017年12月在麻醉下行右脛骨骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)+髂骨取骨術(shù)+脛骨植骨術(shù)。三期內(nèi)固定去除后行膝關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建手術(shù)(圖2 c、d)：病人行走不穩(wěn)伴膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，2019年查右膝關(guān)節(jié)MRI示：右側(cè)股骨下端、脛骨上段及腓骨小頭粉碎性骨折術(shù)后改變，右脛骨上段內(nèi)側(cè)骨軟骨瘤，右膝退行性骨關(guān)節(jié)病，半月板、交叉韌帶撕裂可能性大。 2019年6月請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院骨科團(tuán)隊(duì)行關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶重建術(shù)+外側(cè)副韌帶修補(bǔ)術(shù)。

a、b:一期手術(shù)清創(chuàng)；c、d:二期轉(zhuǎn)移皮瓣

a:內(nèi)固定；b:去除內(nèi)固定；c、d:關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建；e、f：隨訪關(guān)節(jié)功能

病人在3年內(nèi)接受多次手術(shù)后得以保住右膝關(guān)節(jié)，后接受膝關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建手術(shù)后獲得膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的穩(wěn)定性，2020年關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)后1年，隨訪膝關(guān)節(jié)伸直角度為0°，最大屈曲角度為90°，內(nèi)外側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)(-)，后抽屜試驗(yàn)(-)，小腿肌力4級(jí)，步速慢但步態(tài)基本正常，單次性步行超過(guò)500 m。依據(jù)Paley提出的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)定治療療效：骨性結(jié)果均為優(yōu)，依據(jù)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，膝關(guān)節(jié)功能為良(圖2 e、f)。

討論Gustilo ⅢB型膝關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折在創(chuàng)傷骨科的臨床中較為常見(jiàn)，粉碎性骨折并伴有肌肉、韌帶等軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷。由于膝關(guān)節(jié)中髕骨、交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶等特殊結(jié)構(gòu)，相比于其他部位的Gustilo ⅢB骨折，膝關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折的處理起來(lái)更加困難更復(fù)雜，最大限度保存肢體，提高生活質(zhì)量并恢復(fù)膝關(guān)節(jié)更好性能是努力追求的目標(biāo)。已經(jīng)有GustiloⅢC型股骨開(kāi)放性骨折保肢成功的報(bào)道[1]，開(kāi)放性骨折術(shù)中應(yīng)用清創(chuàng)技術(shù)，并且外固定架及髓內(nèi)釘聯(lián)合技術(shù)也被廣泛應(yīng)用[2]，有研究報(bào)道，皮瓣移植技術(shù)應(yīng)用于Gustilo ⅢB型骨折[3]，如果膝關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶也能重建將為這類病人的保肢后功能重建提供更多可能和希望。也有關(guān)于脛骨開(kāi)放性骨折采用髓內(nèi)鎖釘治療，同時(shí)進(jìn)行脛骨隧道膝關(guān)節(jié)韌帶重建的報(bào)道[4]。外固定架廣泛用于膝開(kāi)放性骨折已經(jīng)成為共識(shí)[5]，外固定與內(nèi)固定聯(lián)合也有報(bào)道[6]。我們認(rèn)為，伴有交叉韌帶嚴(yán)重?fù)p傷的Gustilo ⅢB及以上的膝關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折分為二期或者三期是不夠的，應(yīng)認(rèn)識(shí)到膝關(guān)節(jié)有內(nèi)外側(cè)副韌帶、交叉韌帶的重要性，也應(yīng)廣泛納入治療分期之中。

即使嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折后期仍有重建交叉韌帶的希望，早期創(chuàng)造條件能為后期重建功能及韌帶贏得更多可能。本例Gustilo ⅢB型膝關(guān)節(jié)開(kāi)放骨折經(jīng)多次手術(shù)后保肢成功，最后在關(guān)節(jié)鏡下行膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建及外側(cè)副韌帶修補(bǔ)手術(shù)。早期清創(chuàng)注意到后期重建膝關(guān)節(jié)韌帶可能，清創(chuàng)中遇到重建韌帶的起止點(diǎn)的骨缺損嚴(yán)重時(shí)應(yīng)早期予以修復(fù)或植骨，以利于后期重建韌帶，累及鵝足韌帶時(shí)早期應(yīng)盡可能保留或者修復(fù)，為后期重建韌帶提供更多取材可能。治療過(guò)程中還應(yīng)考慮后期行交叉韌帶重建可能，避免關(guān)節(jié)僵硬或者融合。

膝關(guān)節(jié)韌帶因其特殊性而十分重要，早期保肢手術(shù)均應(yīng)該考慮到后期交叉韌帶重建可能，如果早期便注意到后期韌帶重建可能并在術(shù)中術(shù)后為之創(chuàng)造條件，加上康復(fù)治療，將使得嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折的病人更少地遺留膝關(guān)節(jié)僵硬、融合、不穩(wěn)的遺憾，獲得更好的活動(dòng)性及可靠的穩(wěn)定性。