陳穎 余佳 王衛(wèi)星

肝外膽管結石可來源于膽囊結石掉入膽管或膽管原發(fā)結石，其中一部分病人為膽囊結石合并肝外膽管結石。傳統(tǒng)治療方法是開腹行膽囊切除及膽總管探查取石術，但創(chuàng)傷較大、恢復慢。近年由于腹腔鏡、內鏡、介入等微創(chuàng)技術的發(fā)展，肝外膽管結石的治療也進入了微創(chuàng)時代。目前，腔鏡和內鏡等聯(lián)合使用治療肝外膽管結石已成為業(yè)內共識，但是對于各種技術的應用和選擇等問題，臨床醫(yī)生仍持有不同意見。本文針對腹腔鏡技術治療肝外膽管結石的現(xiàn)狀、進展及相關問題進行綜述。

一、經腹腔鏡膽道鏡探查技術治療肝外膽管結石應用進展

1.膽道鏡是腹腔鏡治療肝外膽管結石的基礎：膽道鏡主要用于肝膽管結石病的診斷和治療，目前常用的纖維膽道鏡以及電子膽道鏡在使用和操控上更加靈活，視野更加清晰。纖維/電子膽道鏡能夠在直視下觀察肝內外膽管內部情況，也可直視下行取石和膽道狹窄擴張等治療，直接經口膽道鏡的出現(xiàn)也進一步拓展了臨床應用范圍，專家共識已建議將膽道鏡作為肝膽管結石診斷與治療的常規(guī)手段[1]。無論是傳統(tǒng)開腹手術還是腹腔鏡微創(chuàng)手術，膽道鏡的使用均是手術過程中的重要一環(huán)，尤其對腹腔鏡微創(chuàng)療法的發(fā)展來說，膽道鏡是實現(xiàn)微創(chuàng)化的支撐點。

2.腹腔鏡下膽總管切開探查取石：腹腔鏡下膽總管切開探查取石包括膽總管切開取石+T管引流(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)和膽總管探查一期縫合術(laparoscopic bile duct exploration and primary suture，LBEPS)。LCBDE是一種經典術式，其有效性毋庸置疑，尤其對于一些術前合并黃疸、膽管炎、膽道泥沙樣結石的病人[2]，但易發(fā)生T管相關并發(fā)癥，如膽管炎、電解質紊亂、T管滑脫等，且T管拔除前病人生活質量受影響。一期縫合使膽管系統(tǒng)生理功能得以保持，無需留置T管，其手術時間、住院時間和住院費用均較低[3]，符合微創(chuàng)理念。但一旦發(fā)生膽漏等并發(fā)癥，處理不及時后果嚴重。因此，LBEPS需要嚴格掌握適應證，目前臨床上并未普遍接受。膽道取石后是否一期縫合仍爭議較大，不同學者根據(jù)臨床經驗提出不同的適應證[4-5]。最近也有研究報道在LBEPS基礎上聯(lián)合鼻膽管引流能夠擴大一期縫合的適應證[6]。

3.腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查取石：腹腔鏡經膽囊管膽總管探查取石(laparoscopic transcystic exploration of common bile duct，LTCBDE) 操作要點是游離、牽拉膽囊，先切除或暫不切除膽囊，切開膽囊管并通過其置入膽道鏡取出膽管結石。一般先用球囊或導尿管對膽囊管進行適當擴張，然后再使用3 mm的膽道鏡進行取石，其優(yōu)點在于未對膽總管進行創(chuàng)傷性操作，故無需留置T管，一次性解決膽囊和膽總管結石。目前該法已得到較多醫(yī)生的認可，但操作復雜，難度偏大，尤其是探查膽囊管開口上方膽道時更為困難，故須注意以下適應證：(1)膽囊管內徑>3 mm，足以讓膽道鏡通過；(2)小結石且質地偏硬，易通過膽囊管；(3)術前及術中檢查無膽系感染、狹窄、畸形[7-8]。需注意不殘留結石殘渣，必要時沖洗以減少復發(fā)。

二、腹腔鏡聯(lián)合消化內鏡技術在肝外膽管結石治療中的應用

1.雙鏡聯(lián)合技術 ：雙鏡聯(lián)合是應用腹腔鏡與十二指腸鏡，將腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)和內鏡括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)兩項微創(chuàng)技術結合，在治療膽囊結石合并膽總管結石時具有一定優(yōu)勢。有3種聯(lián)合方式，即：(1)EST與LC同時進行：能一期解決膽囊結石合并膽總管結石，且術中內窺鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)有助于明確解剖位置。近期研究表明，術中內鏡和術前內鏡在并發(fā)癥方面無明顯差異，但術中內鏡可以降低疼痛評分，縮短住院時間，降低住院成本[9]。(2)先行LC，再行EST取石：先行LC可避免膽囊結石落入膽管，但EST取石失敗需再次手術。因此，對于明確膽管有結石的病人一般不采用此法，僅作為單純LC術后發(fā)現(xiàn)膽管結石的補救治療措施。(3)先行EST取石，再行LC：該方法目前臨床應用最多，先行EST有助明確膽總管內情況。EST后行LC的最佳時機仍在探討，以往觀點認為，EST術后48小時內病人處于炎癥急性期，此階段并發(fā)癥發(fā)生率高，因此應在EST術后48～72小時行LC[10]。也有研究表明，內鏡取石后早期行LC可縮短手術時間，減少纖維化，降低并發(fā)癥風險，在24小時內行LC也是安全可行的[11-12]。

2.三鏡聯(lián)合技術：三鏡聯(lián)合是將腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡聯(lián)合應用。在術前行經內鏡乳頭括約肌氣囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)，內鏡下鼻膽管引流術(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)，然后腹腔鏡下切開膽總管膽道鏡探查、取石，即ENBD+LCBDE。由于病人留置有鼻膽管引流，膽總管可一期縫合。另外，在雙鏡聯(lián)合情況下，當遇到行EST結石難以取盡或取石失敗，此時再行LCBDE利用膽道鏡的優(yōu)勢進行取石，這種補救治療措施也屬于三鏡聯(lián)合。由于ENBD相較于EST無需切開十二指腸乳頭，因此也被稱為保留Oddi括約肌功能的三鏡聯(lián)合手術[13]。三鏡聯(lián)合充分發(fā)揮各鏡的優(yōu)勢，創(chuàng)傷小，有利于術后恢復，提高了微創(chuàng)治療的成功率。雖設備條件要求高、治療成本較高，但其優(yōu)勢明顯，對于微創(chuàng)治療肝外膽管結石而言仍然是未來的發(fā)展趨勢。

三、思考與展望

1.傳統(tǒng)開腹方法的必要性：在經濟技術條件允許時微創(chuàng)治療理當作為首選。但傳統(tǒng)開腹手術有其存在的價值，畢竟微創(chuàng)化需要設備、技術的支持。對于基層單位以及器械設備落后的地區(qū)而言，開腹手術作為一種成熟的手術方式，療效確切，適應證廣，仍然是其首選甚至是唯一的治療方法，同時也是微創(chuàng)治療失敗后的最后選擇。另外，當膽總管結石大而多、嵌頓或鑄型結石難以通過內鏡取石，膽道下端狹窄、不能排除惡變時，以及老年心肺功能差的病人，仍應考慮首選開腹手術。

2.有針對性的選擇微創(chuàng)技術治療：根據(jù)病人膽總管結石來源合理選擇微創(chuàng)技術治療，即原發(fā)性、繼發(fā)性及膽道術后復發(fā)性結石有所區(qū)別對待。原發(fā)性膽總管結石首選內鏡處理，若結石過大無法內鏡取石，則選用LCBDE。因膽道結石有復發(fā)可能，而每次膽道手術都將導致組織粘連，增加再次手術的難度，故需盡可能減少對周圍組織的影響。繼發(fā)性膽總管結石常合并有膽囊結石，故經腹腔鏡膽總管探查取石是首選方案，優(yōu)勢為一次性處理問題，不破壞Oddi括約肌。雖有報道認為，LCBDE膽漏的并發(fā)癥較內鏡高，但是LCBDE術后膽漏一般是可控的，相比較而言內鏡后出血和胰腺炎的并發(fā)癥卻增加了再住院率，ERCP相關急性胰腺炎約有7.7%～14.1%發(fā)展為重癥而增加死亡率[14]。Bansal等[15]發(fā)現(xiàn)膽總管結石合并膽囊結石行LCBDE手術的成功率可達93.5%，而內鏡聯(lián)合LC的成功率為86.7%，故此法被很多專家推薦為治療膽囊結石合并膽總管結石的首選術式，尤其是在不能立即進行內鏡干預的情況下。其中與LCBDE相比，LBEPS和LTCBDE無需留置T管，另外EST+LC雙鏡聯(lián)合以及ENBD+LCBDE三鏡聯(lián)合這些優(yōu)化技術也是臨床處理此類結石的可選方案。對于膽道術后復發(fā)性膽總管結石，目前認為可優(yōu)先考慮內鏡處理，因膽道術后膽總管結石復發(fā)病人Oddi括約肌的功能多有異常，因此無須擔心損傷Oddi括約肌因素。LCBDE已有在膽道術后膽總管結石中應用，但其對術者的腔鏡操作經驗要求高，且成功率不高，故還存于技術探索階段[16]。

3.LBEPS的技術應用：LCBDE后放置T管還是一期縫合目前仍有爭議，其焦點在于如何盡可能降低并發(fā)癥發(fā)生率。LBEPS要求術者腔鏡下縫合技術熟練，相對留置T管而言難度較大。曹新嶺等[17]認為，梗阻性黃疽、泥沙結石、疏松結石或術中不能確定結石是否取凈的病人應放置T管，而對于膽管較粗、末端通暢、無明顯炎癥，且確定無殘石者可行一期縫合。由于一期縫合具有不留置T管的優(yōu)勢，該技術也在不斷探索中。有報道認為，在熟練的腹腔鏡操作和縫合技術前提下，LCBDE后一期縫合對老年病人也是安全可行的[18-19]。通過擴張膽囊管匯合部后腹腔鏡探查取石一期縫合，安全有效，增加了一期縫合的機會[20]。另外，一期縫合時采用倒鉤線縫合可縮短LCBDE術后縫合時間及手術時間，減少出血量，其效果優(yōu)于常規(guī)縫合[21]。LBEPS主要的并發(fā)癥就是膽漏，故眾多學者主張在行LBEPS之前，可行鼻膽管引流降低膽道壓力后探查，即ENBD+LCBDE三鏡聯(lián)合技術。也有研究報道在LBEPS基礎上聯(lián)合鼻膽管引流[22-23]，即行LBEPS后置入鼻膽管引流，該方法與單純一期縫合相比更加安全可行，然而其操作難度大，在臨床上尚未推廣，且對病人術后膽道生理的影響仍需大量的研究驗證。很多學者亦設法通過人體自然生理通道進行引流，故而進行膽道支架置入術的研究[24]，但此術式醫(yī)療成本高，術后需再次操作取出支架。為避免支架的并發(fā)癥及降低醫(yī)療成本，有術者自制了各種更符合生理狀態(tài)的引流管，從而出現(xiàn)了LCBDE置內引流管一期縫合內引流術[25]。隨著腹腔鏡配套設備及附件的不斷更新，自行脫落膽道支架在LBEPS中也得到應用，術后內引流管可自動排出，不需二次操作取管[26]。

隨著臨床經驗的不斷積累以及設備和器械的更新，微創(chuàng)技術治療肝外膽管結石將越來越突顯其重要地位。在醫(yī)療活動中要始終把病人放在主體地位，把微創(chuàng)的理念貫徹其中，同時按照循證醫(yī)學的原則，不斷發(fā)展和完善。本文綜述了常規(guī)病人微創(chuàng)治療方式的選擇，對于特殊病人如化膿性膽囊炎，嚴重膽管炎等，則需要嚴格按照相應的治療原則進行診治。

總之，對于膽管結石的治療，微創(chuàng)化是必然趨勢，但是在追求微創(chuàng)時不能為了微創(chuàng)而采用微創(chuàng)技術，應嚴格掌握各種方法的適應證，結合病人情況，醫(yī)院技術、設備條件等全面衡量，進行合理的個體化治療，達到安全、有效、微創(chuàng)的目的。