羅天會 曾玲 向玉萍

病人，男，51歲。因甲狀腺切除術后5年余，左側甲狀腺腺瘤，右側結節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤形成，左頸部占位4年余于2020年1月30日入院。甲狀腺彩超檢查：頸部雙側甲狀腺位置未探及正常甲狀腺組織，為巨大腫塊，左側9 cm×5 cm，右側5 cm×5 cm，無壓痛，氣管稍向右側偏移，無聲音嘶??；2個月前穿刺活檢查見微濾泡。胸部及頸部血管三維重建增強掃描檢查：甲狀腺雙側葉區(qū)見巨大腫塊，邊緣不清，左側葉腫塊侵及左側頸內靜脈，左側頸內靜脈、頭臂靜脈及上腔靜脈內瘤栓形成；右側頸內靜脈、頭臂靜脈上段受甲狀腺右側葉腫塊壓迫，管腔狹窄；雙側頸總動脈近段部分被包繞；雙肺下葉纖維灶；右肺下葉后基底段肺大泡，雙肺胸腔少量積液。體格檢查：生命體征正常；神志清楚，無頸靜脈怒張、聲嘶等。甲狀腺功能檢查：促甲狀腺激素釋放激素(TSH)28.47 mU/L，游離甲狀腺素(FT4)8.17 pmol/L。每日口服優(yōu)甲樂100 μg調節(jié)甲狀腺功能；術前復查TSH為6.65 mU/L，F(xiàn)T4為12.97 pmol/L。

術前完善血常規(guī)、超聲、電子計算機斷層掃描(CT)等相關檢查，并充分備血，組成甲狀腺外科、胸外科、血管外科、麻醉科、體外膜肺氧合(ECMO)團隊及心血管重癥醫(yī)學科等多學科團隊，在全麻ECMO輔助下行“殘余甲狀腺全切+縱隔腫瘤切除+左右無名靜脈、上腔靜脈切除，左頸內靜脈部分切除+左頸內靜脈、左鎖骨下靜脈、右無名靜脈、上腔靜脈癌栓摘除+右心房癌栓摘除+左頸內靜脈-右心房人工血管置換術+左鎖骨下靜脈修補術+食管壁修補+雙側聲帶后分離斷喉成形術”。術中多學科協(xié)作團隊分工合作，麻醉科及ECMO團隊醫(yī)生先行右頸內靜脈-右股靜脈體外轉流，以保證術中阻斷上腔靜脈時回心血流的通暢；甲狀腺及耳鼻喉外科醫(yī)生充分切除甲狀腺區(qū)腫塊，并行淋巴結清掃，在神經(jīng)監(jiān)測儀直視下暴露、保護雙側喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、頸叢神經(jīng)等；胸心血管外科醫(yī)生行受累靜脈血管內癌栓及血栓清除，重建與右心房相通的人工血管，完整切除縱隔腫瘤，并行食管壁、氣道修補術。病人手術時長8小時10分鐘。病人術畢送入胸心血管外科監(jiān)護室，醫(yī)護技多學科團隊協(xié)作，制定精細化、個體化術后管理方案，在重癥監(jiān)護室治療護理2天后病情穩(wěn)定，轉入甲狀腺外科。術后病理示左頸內靜脈，左、右頭臂靜脈，上腔靜脈及頸部包塊均為甲狀腺濾泡癌。

該病人甲狀腺腫瘤侵犯食管，術中行食管壁修補，預防性安置保留胃管，早期禁食禁飲，胃腸減壓，術后6天口服美藍，術后7天口服亞甲藍加水100 ml，無異常后拔除胃管，逐漸增加飲水量，緩慢過渡至普食。該病人甲狀旁腺素術后3天為2.09 pmol/L，術后1個月為2.64 pmol/L，術后未出現(xiàn)手足肢體麻木感；術后3天輕度聲音嘶啞，聲調稍低，未出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難；術后2周血管彩超人工血管內無血栓形成，之后正常進食，無哽噎感、吞咽困難，術后29天痊愈出院，出院后1個月電話隨訪無特殊不適。

討論甲狀腺腫瘤是頭頸部常見的腫瘤，發(fā)病率逐年上升，2015年美國甲狀腺協(xié)會發(fā)布指南：手術是其主要治療方式，10年生存率可達90%[1]。但仍有一部分病人面臨術后復發(fā)以及遠處轉移的風險，早在1969年有報道1例甲狀腺癌轉移至上腔靜脈的病例[2]；甲狀腺良性腫瘤切除術后易癌變，有研究報道其復發(fā)并惡變的發(fā)生率為3.85%[3]，近年來國內外相繼有報道甲狀腺腫瘤轉移至頸內靜脈、上腔靜脈等大靜脈及心臟的病例[4-7]，采用手術或分期手術治療，之后或加放化療，但總體預后不佳。甲狀腺癌累及大血管或心臟的病人病情危重，對于治療方式仍存在爭議，國外病例報道指出，手術治療仍是主要和首選方案，但尚未形成標準的手術方式[4]。該病人于甲狀腺切除術后1年復發(fā)并癌變，并轉移至大血管及心臟，瘤體巨大，累及范圍廣，手術難度大，存在術中血栓、癌栓脫落造成肺動脈栓塞甚至死亡的風險，術后易發(fā)生并發(fā)癥。

通過對本例病人的手術治療及護理，我們體會如下：(1)個體化手術方案：本例病人瘤體巨大，累及范圍廣，手術復雜，術前根據(jù)頸部超聲、胸部及頸部血管三維重建增強掃描、心臟彩超，進行充分的影像學評估后，制定個體化的手術方案。(2)多學科協(xié)作手術團隊：由甲狀腺外科、胸外科、血管外科、耳鼻喉頭頸外科、麻醉科、ECMO團隊及心血管重癥醫(yī)學科等經(jīng)驗豐富的醫(yī)師組成的多學科協(xié)作小組進行手術治療。甲狀腺再次手術，需考慮喉返神經(jīng)和甲狀旁腺功能的保護[8]，該病人術中使用腦氧監(jiān)測、神經(jīng)監(jiān)測技術，快速識別及保護喉返神經(jīng)，縮短手術時間。該病人術前疑似右心房受累擬行體外循環(huán)手術，術中發(fā)現(xiàn)血栓及瘤栓局限于上腔靜脈內，術中及時準確阻斷上腔靜脈心包段，避免栓子進入右心房再進入肺循環(huán)造成肺動脈栓塞，并行右頸內靜脈-右股靜脈體外轉流，右心房心耳鉗鉗夾造口行血管重建，避免心臟停循環(huán)。(3)精細化、個體化術后管理：術畢送入胸心血管外科監(jiān)護室，醫(yī)護技多學科協(xié)作，制定個體化術后管理方案。通氣管理方面：該病人術前合并肺氣腫、右肺下葉后基底段肺大泡，術中行雙側聲帶后分離斷喉成形術，術后氣道充血水腫明顯，早期行高頻低潮氣量有創(chuàng)通氣治療，有創(chuàng)機械通氣16小時后，呼吸治療師纖支鏡充分評估后拔管。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理方面：該病人手術創(chuàng)傷大、范圍廣，術后積極評估并給予早期鎮(zhèn)痛，維持淺鎮(zhèn)靜(RASS評分為-2～0分)，使用重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(CPOT)評估病人疼痛情況，積極使用曲馬多、丙泊酚、芬太尼、杜冷丁、鹽酸布托啡諾等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。容量管理方面：該病人術中出血4 000 ml，術中輸液6 600 ml、輸血3 850 ml，容量負荷過重，術后早期嚴格限制液體入量，監(jiān)測中心靜脈壓、記小時出入量，循環(huán)穩(wěn)定后加強利尿，術后前3天出超1 000～1 500 ml/d，之后出超500～1 000 ml/d維持2周，之后維持出入平衡?？鼓芾矸矫妫何匆娒黠@出血后即開始抗凝治療，當天低分子肝素皮下注射、3天后改為華法林口服，維持國際標準化比值(INR)在1.5～2.0。預防并發(fā)癥方面：甲狀腺血管豐富，手術創(chuàng)面易滲出形成血腫，術后觀引流液顏色、量及性狀，記錄小時引流量，保持引流通暢，敷料清潔干燥，保持氣管居中，床邊備氣管切開包；甲狀腺再次手術易損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，術后應盡早口服優(yōu)甲樂，定期查甲狀腺功能水平及甲狀旁腺素，關注病人鈣磷代謝水平，觀察有無手足、口周麻木感等低鈣血癥表現(xiàn)；觀察有無聲音嘶啞、音調降低、飲水嗆咳等喉返或喉上神經(jīng)損傷損傷表現(xiàn)。