陳偉 吳正國(guó) 朱林 王清北 呂振才

胸外科微創(chuàng)手術(shù)可以減輕病人痛苦，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，使病人快速從手術(shù)創(chuàng)傷中恢復(fù)[1]。目前，微創(chuàng)胸外手術(shù)在各家醫(yī)院得到越來越多的重視[2]，甚至有醫(yī)院專門建立起快速恢復(fù)病房。我院從2017年開始，逐漸探索出胸外科胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)后快速恢復(fù)的一些有益方法：使用持續(xù)低負(fù)壓吸引結(jié)合引流細(xì)管，改進(jìn)術(shù)后引流，以減少術(shù)后氣胸，血胸，肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，做到盡早拔除胸腔引流管，輔以病人早期下床活動(dòng)，取得了一些經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年1月～2020年12月胸外科微創(chuàng)手術(shù)病人87例，均為肺結(jié)節(jié),氣胸,胸膜,縱隔疾病病人。隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組47例，男27例，女20例；左側(cè)胸腔鏡手術(shù)19例，右側(cè)28例；氣胸手術(shù)27例，肺楔狀切除16例，胸膜疾病1例，縱隔腫瘤3例，年齡15～81歲，中位年齡38歲。對(duì)照組 40例，男18例，女22例；左側(cè)胸腔鏡手術(shù)18例，右側(cè)21例，雙側(cè)胸腔鏡同期手術(shù)1例；氣胸手術(shù)23例，肺楔狀切除16例，縱隔腫瘤1例。兩組一般資料有可比性。

二、方法

1.實(shí)驗(yàn)組：胸外科胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)結(jié)束后，放置10F、12F、14F等型號(hào)的引流細(xì)管作為胸管，從操作孔或鏡孔處放入，完成縫皮操作后，麻醉師膨肺，麻醉復(fù)蘇等待期間，胸管連接三腔負(fù)壓調(diào)壓水封瓶，外接手術(shù)室的負(fù)壓吸引，將三腔負(fù)壓水封瓶負(fù)壓調(diào)至-6至-10 cm H2O?？紤]到越細(xì)的引流管內(nèi)徑越狹窄，負(fù)壓在較狹窄的內(nèi)徑中有可能衰減，因此10F型號(hào)的細(xì)胸管，負(fù)壓調(diào)至-10 cm H2O，14F型號(hào)的細(xì)胸管，負(fù)壓可調(diào)至-6 cm H2O。引流低負(fù)壓控制標(biāo)準(zhǔn)為：使用低負(fù)壓后，可見水封瓶?jī)?nèi)水柱隨呼吸周期波動(dòng)，在呼氣相均勻排出氣體，吸氣相不排氣，從而能避免使用過大負(fù)壓產(chǎn)生的胸腔損傷及引流液偏多的不良后果[3]，我們稱之為“呼氣相排氣”。手術(shù)結(jié)束，改平臥位后，低負(fù)壓吸引也可引流出術(shù)中胸腔積液，特別是在拔除氣管插管前后，病人嗆咳明顯，胸腔積氣、積液排出明顯增多，引流更為徹底。術(shù)后安返病房，負(fù)壓三腔水封瓶同樣連接上病室墻壁設(shè)備帶的負(fù)壓吸引[4]。大部分病人在術(shù)后數(shù)小時(shí)～十?dāng)?shù)小時(shí)，排氣、排液基本結(jié)束，此時(shí)，無論呼氣相還是吸氣相，三腔水封瓶均無氣泡外溢，提示肺復(fù)張已基本完成。術(shù)后24小時(shí)常規(guī)行床邊坐位胸片，48小時(shí)行胸部CT檢查，以了解胸部積氣、積液、肺不張等情況。同時(shí)，鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰。

2.對(duì)照組：胸腔鏡手術(shù)結(jié)束后，放置18、20、22、24F型號(hào)中等粗細(xì)引流胸管，從操作孔或鏡孔處放入，在完成縫皮操作后，胸管連接上普通單腔或雙腔水封瓶，不接負(fù)壓。術(shù)后24小時(shí)常規(guī)行床邊坐位胸片，48小時(shí)行胸部CT檢查，以了解胸部積氣、積液、肺不張等情況，以中等粗細(xì)胸管常規(guī)引流，不接負(fù)壓，并鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰。

3.兩組實(shí)驗(yàn)指標(biāo)控制(1)：拔除胸腔引流管指征：經(jīng)過放射科雙人評(píng)判，胸片或CT檢查證實(shí)，術(shù)后氣胸肺壓縮≤10%，術(shù)后血胸每日引流量≤100ml以下者，可拔除胸管。術(shù)后第1、2、3天，統(tǒng)計(jì)兩組拔除胸管人數(shù)占比。(2)術(shù)后胸腔引流總量：統(tǒng)計(jì)每位病人術(shù)后帶管期間每天引流出的胸液之和，進(jìn)行兩組每位病人胸液總量之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。(3)兩組術(shù)后24小時(shí)斷面胸管內(nèi)胸液乳酸脫氫酶含量比較：術(shù)后24小時(shí)，用注射器抽取每位病人胸管內(nèi)胸液10 ml。比色法測(cè)定胸管內(nèi)胸液乳酸脫氫酶(LDH)的測(cè)定值，并進(jìn)行兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

4.術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：使用微信步行計(jì)數(shù)功能，一般由術(shù)后第3天拔除胸管開始，每日計(jì)數(shù)步數(shù)，直至出院回到家中1～3個(gè)月，術(shù)前肺功能較好病人，術(shù)后第1周末，微信上指導(dǎo)每天步行步數(shù)要達(dá)到2 000步，第2周結(jié)束時(shí)為4 000步，第3周為6 000步，每天可以分早、中、晚多批次累計(jì)完成上述步數(shù)指標(biāo)，每次步行以感到出汗、心慌、胸悶作為停止信號(hào)。慢性COPD病人，肺功能較差，康復(fù)訓(xùn)練量減半，指導(dǎo)訓(xùn)練時(shí)間延長(zhǎng)至5～6個(gè)月。

5.拔除胸管后3～5天，門診換藥復(fù)查時(shí)攝標(biāo)準(zhǔn)后前位胸片，所有病例殘余氣胸均≤5%。胸片上，無明顯胸腔積液。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.兩組術(shù)后拔管時(shí)間比較見表1。胸片或CT檢查證實(shí)，術(shù)后氣胸肺壓縮≤10%，血胸每日引流量≤100 ml以下者，可拔除胸管。實(shí)驗(yàn)組29例術(shù)后1天拔管，18例術(shù)后2天拔管，沒有延長(zhǎng)至第3天拔管的病例。對(duì)照組術(shù)后1天、2天、3天拔管人數(shù)分別為10例、21例、9例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后拔管快，帶管時(shí)間短。

表1 兩組每天拔管例數(shù)比較(例)

2.兩組術(shù)后胸腔引流總量比較：實(shí)驗(yàn)組術(shù)后胸腔引流總量(289±35)ml,對(duì)照組(291±42)ml,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.兩組術(shù)后24小時(shí)斷面胸管內(nèi)胸液乳酸脫氫酶含量比較：術(shù)后24小時(shí)，注射器抽取胸管內(nèi)胸液10 ml。實(shí)驗(yàn)組胸液乳酸脫氫酶平均含量為(1 240±219)U/L，對(duì)照組為(1 229±331)U/L，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

4.兩組均無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。拔除胸管后3～5天，門診攝片復(fù)查，所有病例殘余氣胸均≤5%，無明顯胸腔積液。

討論

目前，關(guān)于胸腔手術(shù)后是否常規(guī)使用負(fù)壓吸引，臨床上還沒有一致意見。王曉東等[3]研究表明，術(shù)后48小時(shí)胸腔積液內(nèi)LDH水平增高，預(yù)示著負(fù)壓對(duì)胸腔胸膜有一定的損傷，同時(shí)發(fā)現(xiàn)引流液偏多，但該研究認(rèn)可了負(fù)壓引流可以縮短術(shù)后氣胸量和拔管時(shí)間。有研究表明，人體正常功能殘氣位胸膜腔負(fù)壓為-5 cm H2O，吸氣時(shí)胸膜腔負(fù)壓增大，平靜吸氣末為-8 cm H2O。呼吸困難時(shí)，用力吸氣可達(dá)-30 cm H2O[5]。我們?cè)O(shè)計(jì)外接負(fù)壓為-6至-10 cm H2O，接近人體正常功能殘氣位-5 cm H2O，吸氣相和呼氣相該負(fù)壓基本恒定在-6至-8 cm H2O的低負(fù)壓狀態(tài)，在呼氣相排氣，盡可能減少對(duì)胸膜腔的干擾、損傷。

有研究認(rèn)為，胸腔閉式引流外接負(fù)壓可減少自發(fā)性氣胸或術(shù)后氣胸的肺復(fù)張時(shí)間、術(shù)后帶胸管時(shí)間，縮短住院時(shí)間，利于快速恢復(fù)[6-7]。特別是對(duì)于肺大皰、肺外野結(jié)節(jié)手術(shù)病人，術(shù)中使用直線切割閉合器肺楔形切除，術(shù)中沒有游離肺門、肺段動(dòng)靜脈，切緣整齊，閉合較好，很少有肺漏氣及肺漏血[8]。我們?cè)趯?shí)驗(yàn)組后期手術(shù)中，常規(guī)使用12F、14F引流細(xì)管，甚至是艾貝爾8F穿刺引流豬尾細(xì)管，由原切口處引出；術(shù)后第2、3天復(fù)查，排氣、排液滿意后，直接拔除引流細(xì)管，痛苦小，恢復(fù)快。但由于細(xì)管管腔較狹窄,排氣阻力大，必須外接負(fù)壓才能引流出積氣、積液。采用呼氣相排氣技術(shù)，實(shí)現(xiàn)最小負(fù)壓吸引，大致在-6至-10 cm H2O，能實(shí)現(xiàn)持續(xù)均勻負(fù)壓吸引排氣。病人術(shù)后臥床休息時(shí)均進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引排氣，大部分在術(shù)后數(shù)小時(shí)～十?dāng)?shù)小時(shí)，氣泡不再外溢，排氣基本結(jié)束，提示肺復(fù)張已基本完成。如下床活動(dòng)或上衛(wèi)生間，可暫時(shí)拔除外接負(fù)壓管，帶胸腔引流細(xì)管和三腔瓶下床活動(dòng)。

采用細(xì)胸管，甚至是艾貝爾穿刺引流的8F超細(xì)胸管，管壁相對(duì)較柔軟，術(shù)后患側(cè)肺慢慢復(fù)張，細(xì)管管壁易彎曲，夾雜在復(fù)張肺和胸壁之間，加之負(fù)壓持續(xù)吸引，慢慢排盡胸腔殘余積氣，利于肺完全復(fù)張。較粗的胸管韌性強(qiáng)，后期往往直接抵在復(fù)張的肺葉上，反而對(duì)肺組織造成壓迫性損傷，局部水腫充血，增加滲出。同時(shí)，因細(xì)管外徑細(xì)，在單孔胸腔鏡手術(shù)時(shí)，從切口直接引出，無需另做切口引流；拔管也極為方便，可以直接從傷口處拔除；傳統(tǒng)粗管引流時(shí)，為防止漏氣，拔管口局部要置線打結(jié)，閉合引流口等，操作繁瑣，增加疼痛。我們術(shù)后早期拔除引流細(xì)管后，病人痛苦小，更有利于早期下床活動(dòng)[9]。

低負(fù)壓吸引結(jié)合引流細(xì)管在快速恢復(fù)中起到較好的效果，主要應(yīng)用在肺大皰、肺外野楔狀切除等簡(jiǎn)易手術(shù)中，對(duì)于需要游離肺門、肺段動(dòng)靜脈，肺斷面較大，長(zhǎng)時(shí)間漏氣等較為復(fù)雜肺手術(shù)中的應(yīng)用，本研究尚缺少資料。