郭陽(yáng) 孫海寧 曹均

中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司邢臺(tái)中心支公司

核保是指在人身保險(xiǎn)中保險(xiǎn)公司根據(jù)投保人所投保的保險(xiǎn)標(biāo)的（即：人的生命和身體）的不同風(fēng)險(xiǎn)加以分類(lèi)、篩選、審核，評(píng)估得出結(jié)論，決定是否能夠接受其投保，承保條件如何，采用何種費(fèi)率，把不同風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別的個(gè)體危險(xiǎn)達(dá)到一致化，從而維持保費(fèi)的公平性及合理性，把這一風(fēng)險(xiǎn)選擇過(guò)程稱(chēng)為核保。保險(xiǎn)公司所能夠承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)必須為可保的風(fēng)險(xiǎn)，可保的風(fēng)險(xiǎn)特征應(yīng)該是所發(fā)生的損失要具備隨機(jī)性；損失也要明確、還要足夠大；同時(shí)，損失率是可以預(yù)測(cè)的。對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)損失不能為巨災(zāi)性的，所以說(shuō)強(qiáng)化和完善保險(xiǎn)公司的核保流程及制度，是保障公司經(jīng)營(yíng)穩(wěn)健和價(jià)值最大化的根柢，在提升壽險(xiǎn)公司的核心競(jìng)爭(zhēng)力及經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的防范與化解等各個(gè)方面都有著極其重要的作用。

核保是壽險(xiǎn)保單承保的前提，是保險(xiǎn)人處理人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的第一步。在實(shí)際操作中，投保單最終承保與否幾乎都是依賴(lài)公司的核保制度及核保人的經(jīng)驗(yàn)判斷而決定。核保人是指對(duì)投保的被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和分類(lèi)，作出接受或拒保該風(fēng)險(xiǎn)的決定人員，故核保又被稱(chēng)為“風(fēng)險(xiǎn)的選擇”。本文就我國(guó)壽險(xiǎn)公司核保工作的現(xiàn)狀及其存在的問(wèn)題作初步分析，以防范核保風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

一、壽險(xiǎn)核保的重要性

在壽險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，核保起著重要的橋梁作用，是維持投被保人個(gè)體差別費(fèi)率的公平性，核?？煞乐鼓孢x擇的產(chǎn)生和道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生，維護(hù)人壽保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的安全性，保證大多數(shù)被保險(xiǎn)人之間的公平性，最終達(dá)到回饋全體客戶的目的。核保人在審核過(guò)程中會(huì)根據(jù)保險(xiǎn)標(biāo)的不同的風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別確定不同的費(fèi)率，從而使業(yè)務(wù)質(zhì)量得到保證，維持壽險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)穩(wěn)定性。所以，壽險(xiǎn)公司的核保是核心工作，既是承保的重要前提，又是把控風(fēng)險(xiǎn)、提高保單質(zhì)量的關(guān)鍵業(yè)務(wù)。

二、壽險(xiǎn)核保的目的與意義

壽險(xiǎn)核保的主要目的與意義主要體現(xiàn)在通過(guò)維持公平合理的經(jīng)營(yíng)原則來(lái)維護(hù)廣大善意的保險(xiǎn)消費(fèi)者的利益；并為其提供優(yōu)質(zhì)的保險(xiǎn)服務(wù)，滿足不同層次消費(fèi)者的需求，幫助其獲得全面充分的保障；同時(shí)通過(guò)核保來(lái)控制承保業(yè)務(wù)的質(zhì)量，從而實(shí)現(xiàn)壽險(xiǎn)公司的穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)。

（一）通過(guò)核保，為廣大保險(xiǎn)消費(fèi)者提供適當(dāng)?shù)谋ｋU(xiǎn)費(fèi)率。保險(xiǎn)費(fèi)率，是壽險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)金額向保險(xiǎn)消費(fèi)者收取一定保險(xiǎn)費(fèi)的比例，保險(xiǎn)費(fèi)率是計(jì)算出保險(xiǎn)費(fèi)的基本依據(jù)。在日趨激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性環(huán)境下，保險(xiǎn)公司必然根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，制定一套有差異化的費(fèi)率制度，通過(guò)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的危險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)定后，針對(duì)既定風(fēng)險(xiǎn)采取適用且合理的費(fèi)率。

（二）通過(guò)核保，提供合理的費(fèi)率維護(hù)公平公正原則，從而更好地增強(qiáng)壽險(xiǎn)公司的競(jìng)爭(zhēng)地位。通過(guò)衡量風(fēng)險(xiǎn)程度，提供適當(dāng)費(fèi)率，最終達(dá)到“同等風(fēng)險(xiǎn)，同等負(fù)擔(dān)；同等費(fèi)率，同等保障”，維護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者之間的平等關(guān)系，這樣壽險(xiǎn)公司在激烈競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)環(huán)境中才能更好地維護(hù)老客戶群體的利益，樹(shù)立良好的口碑，從而招攬更多新的客戶群體，形成壽險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的良性循環(huán)。

（三）通過(guò)核保，對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者現(xiàn)實(shí)存在且不同等級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行選擇，可達(dá)成風(fēng)險(xiǎn)的有利分化，從而保證壽險(xiǎn)公司的正常經(jīng)營(yíng)。保險(xiǎn)人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的選擇，并不能杜絕風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。人壽保險(xiǎn)所追求的是避免產(chǎn)生在固定費(fèi)率預(yù)期發(fā)生之外的人身風(fēng)險(xiǎn)。

保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)消費(fèi)者提供風(fēng)險(xiǎn)保障的特殊行業(yè)，其經(jīng)營(yíng)狀況關(guān)系到保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)健性，也關(guān)系到整個(gè)社會(huì)的穩(wěn)定。保險(xiǎn)公司要實(shí)現(xiàn)穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)，控制承保的業(yè)務(wù)質(zhì)量是極其重要的環(huán)節(jié)。保險(xiǎn)公司核保的最終目的是在于盡可能地接受合格被保險(xiǎn)人的同時(shí)，保證公司財(cái)務(wù)上的穩(wěn)健。從保險(xiǎn)公司的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展方向來(lái)看，要實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)，必須建立比較完善的核保制度，統(tǒng)計(jì)實(shí)際死亡率、發(fā)病率和預(yù)計(jì)死亡率、發(fā)病率之間的差異，并保證大部分保單能夠持續(xù)續(xù)保有效。如果沒(méi)有確切的核保，長(zhǎng)期下去必然會(huì)有不良理賠案件的發(fā)生甚至增長(zhǎng)，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)發(fā)生差異而不得不調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率，最終損害廣大保險(xiǎn)消費(fèi)者的利益。所以說(shuō)壽險(xiǎn)核保是公平合理原則的具體體現(xiàn)，也是對(duì)善意保險(xiǎn)消費(fèi)者利益的保護(hù)。

三、核保風(fēng)險(xiǎn)選擇的四個(gè)環(huán)節(jié)

（一）保險(xiǎn)銷(xiāo)售人員風(fēng)險(xiǎn)選擇

銷(xiāo)售人員在保險(xiǎn)銷(xiāo)售過(guò)程中所作的風(fēng)險(xiǎn)選擇，在整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)選擇過(guò)程中占最重要的地位。作為在新契約拓展過(guò)程中直接與保險(xiǎn)消費(fèi)者接觸的人員，在銷(xiāo)售之前已經(jīng)和投保人及被保險(xiǎn)人進(jìn)行了一段時(shí)間的接觸，對(duì)于投保人及被保險(xiǎn)人的一般狀況、既往病癥、職業(yè)情況、家族史、個(gè)人生活史、投保動(dòng)機(jī)及其他風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)了解的較為清楚，因此保險(xiǎn)銷(xiāo)售人員必須具備良好的業(yè)務(wù)習(xí)慣及風(fēng)險(xiǎn)選擇意識(shí)，能夠?qū)徤鞯厥占侗Ｈ思氨槐ｋU(xiǎn)人的相關(guān)信息，撰寫(xiě)正確且真實(shí)的報(bào)告，才能達(dá)到良好的風(fēng)險(xiǎn)選擇效果，避免逆選擇的發(fā)生。而專(zhuān)職核保人員最后面對(duì)的只是一些由保險(xiǎn)消費(fèi)者和保險(xiǎn)銷(xiāo)售人員簽署的書(shū)面材料，由于成本及各方面原因，專(zhuān)職核保人員不可能再次面晤投保人及被保險(xiǎn)人或逐一調(diào)查，所以說(shuō)銷(xiāo)售人員承擔(dān)著相當(dāng)重要的初次核保風(fēng)險(xiǎn)選擇角色。特別是在免體檢投保時(shí)，銷(xiāo)售人員發(fā)揮著極其重要的風(fēng)險(xiǎn)防范作用。

（二）醫(yī)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)選擇

醫(yī)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)選擇，即健康體檢，就是壽險(xiǎn)體檢醫(yī)師根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)檢查、檢驗(yàn)技術(shù)及保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)的相關(guān)觀點(diǎn)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的健康狀況進(jìn)行評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)選擇。健康風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)死亡率的影響極大，被保險(xiǎn)人往往會(huì)選擇隱瞞其健康缺陷。為了使保險(xiǎn)公司保持健全經(jīng)營(yíng)，保護(hù)眾多保險(xiǎn)消費(fèi)者的利益，必須對(duì)投保人群中高保額或存在健康危險(xiǎn)因素的被保險(xiǎn)人進(jìn)行健康體檢，以發(fā)現(xiàn)其潛在風(fēng)險(xiǎn)，防止逆選擇，排除不良契約。絕大多數(shù)體檢正常者適用標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率，而體檢異常者雖然目前并無(wú)不適，可能會(huì)給予適當(dāng)加費(fèi)、特別約定、甚至可能延期或拒保，以維護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)率的公平原則。

（三）生存調(diào)查風(fēng)險(xiǎn)選擇

生存調(diào)查，指的是在保險(xiǎn)合同生效之前或生效后，由壽險(xiǎn)公司的專(zhuān)職工作人員通過(guò)調(diào)查手段收集投保人或被保險(xiǎn)人的各項(xiàng)資料，為核保人提供全面、真實(shí)、客觀核保依據(jù)，以決定保險(xiǎn)合同的是否成立的活動(dòng)。生存調(diào)查的作用是輔助核保，最主要的目的是為核保提供風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)；同時(shí)，生存調(diào)查工作對(duì)提高契約品質(zhì)、防范道德風(fēng)險(xiǎn)、排除逆選擇、促進(jìn)保險(xiǎn)公司穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)等方面都有十分重要的意義，可以說(shuō)生存調(diào)查是壽險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)防范的重要環(huán)節(jié)之一。調(diào)查人員在保單承保前代表公司拜訪保險(xiǎn)消費(fèi)者，表示公司對(duì)他們的重視和關(guān)心，并感謝客戶的信賴(lài)、支持與幫助，以使保險(xiǎn)消費(fèi)者增強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司的信任程度，進(jìn)一步堅(jiān)定其投保意愿。

（四）核保人核保風(fēng)險(xiǎn)選擇

核保人核保是指核保人員根據(jù)保險(xiǎn)銷(xiāo)售人員的報(bào)告、健康體檢報(bào)告、生存調(diào)查報(bào)告及投保單進(jìn)行再次審核，判斷能否正常承?；蛘咭阅撤N方式承保的審核過(guò)程。核保人在核保過(guò)程中，會(huì)依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度不同的保險(xiǎn)標(biāo)的進(jìn)行分類(lèi)，劃分為標(biāo)準(zhǔn)體、次標(biāo)準(zhǔn)體和延期、拒保體。對(duì)于次標(biāo)體，核保人依據(jù)其危險(xiǎn)程度，采用不同的費(fèi)率，做出加費(fèi)、附加條件承保、限額、縮短保險(xiǎn)期限等決定，以達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)選擇的目的，從而保證保險(xiǎn)消費(fèi)者之間的相對(duì)公平性。

四、壽險(xiǎn)公司核保的目前現(xiàn)狀及存在問(wèn)題

（一）各家保險(xiǎn)公司的核保尺度存在一定差異。在現(xiàn)行的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，保險(xiǎn)市場(chǎng)主體及渠道越來(lái)越多，行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)也愈來(lái)愈激烈。各家保險(xiǎn)公司在客戶信息及數(shù)據(jù)信息共享方面存在很強(qiáng)的排斥性，同時(shí)由于技術(shù)手段的限制和溝通機(jī)制的欠缺，很多公司仍處于“信息孤島”的運(yùn)營(yíng)狀態(tài)中，這就意味著大量有效信息無(wú)法被利用，其中隱藏的風(fēng)險(xiǎn)因子及相互關(guān)系也無(wú)法被充分分析與發(fā)掘；各家壽險(xiǎn)公司的理賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)也有一定的差異性，導(dǎo)致其只能統(tǒng)計(jì)本公司有限的核保數(shù)據(jù)信息，用來(lái)作為厘定保險(xiǎn)費(fèi)率的依據(jù)。

（二）國(guó)民保險(xiǎn)意識(shí)仍然存在一定偏差，逆選擇風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在。日常核保工作中不難發(fā)現(xiàn)國(guó)民保險(xiǎn)意識(shí)仍然存在不足，保險(xiǎn)消費(fèi)者投保的保額及險(xiǎn)種結(jié)構(gòu)與個(gè)人需求不一致等等問(wèn)題也持續(xù)存在。以購(gòu)買(mǎi)高額保險(xiǎn)來(lái)獲取不正當(dāng)利益，故意隱瞞健康風(fēng)險(xiǎn)、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)等重要事實(shí)，甚至先出險(xiǎn)后投保等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，其目的是想通過(guò)保險(xiǎn)理賠獲得非法利益。

（三）銷(xiāo)售人員專(zhuān)業(yè)能力參差不齊，責(zé)任心欠缺。在目前我國(guó)保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)體制下，一方面是在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使下造成銷(xiāo)售上的逆選擇，明知保險(xiǎn)標(biāo)的存在風(fēng)險(xiǎn)而不如實(shí)告知，故意隱瞞，或不考慮保險(xiǎn)消費(fèi)者的續(xù)期保費(fèi)支付能力而希望提高保額；另一方面受銷(xiāo)售人員本身專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的局限性、識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)能力不強(qiáng)等因素影響，未面見(jiàn)被保險(xiǎn)人就簽單，增加了核保工作的難度。

（四）核保人員的職業(yè)素質(zhì)和隊(duì)伍建設(shè)仍然存在不足。核保是一門(mén)綜合的技術(shù)，核保人員的專(zhuān)業(yè)水平與業(yè)務(wù)技能顯得尤為重要。核保的工作要求專(zhuān)職的核保人員去擔(dān)任，他們即需要有豐富壽險(xiǎn)保險(xiǎn)知識(shí)和充實(shí)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，還需要掌握基本醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的綜合知識(shí)。因此，保險(xiǎn)公司建立考核體系、系統(tǒng)化培訓(xùn)核保人員變得尤為重要。

五、壽險(xiǎn)公司核保風(fēng)險(xiǎn)防范措施

（一）在投保端構(gòu)建完善的核保風(fēng)險(xiǎn)控制體系。各家壽險(xiǎn)公司應(yīng)在傳統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則基礎(chǔ)之上，由保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌，建立一個(gè)可以共享數(shù)據(jù)信息管理的平臺(tái)，以整合梳理各家壽險(xiǎn)公司搜集到的核保及理賠信息，引入大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，構(gòu)建完善的核保風(fēng)險(xiǎn)控制體系，持續(xù)提升風(fēng)險(xiǎn)管控力，從而實(shí)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)客戶精準(zhǔn)攔截，防范逆選擇，為低風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)質(zhì)客戶提供便捷投保體驗(yàn)。高風(fēng)險(xiǎn)人群通過(guò)體檢、契調(diào)環(huán)節(jié)再次實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。同時(shí)，還要加強(qiáng)與醫(yī)院、醫(yī)保相關(guān)部門(mén)的合作力度，實(shí)現(xiàn)跨行業(yè)聯(lián)網(wǎng)，比如與合作醫(yī)院相聯(lián)，將客戶的醫(yī)療信息納入平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息共享與醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

（二）開(kāi)展投保知識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)宣傳。保險(xiǎn)銷(xiāo)售人員在協(xié)助保險(xiǎn)消費(fèi)者投保之前，要深入了解被保險(xiǎn)人的職業(yè)情況、經(jīng)濟(jì)狀況及健康狀況，引導(dǎo)投保人如實(shí)告知，正確填寫(xiě)投保單。只有保險(xiǎn)銷(xiāo)售人員有較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，在投保流程上合規(guī)操作，確保售出的保單的質(zhì)量，才能將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。所以壽險(xiǎn)公司要針保險(xiǎn)銷(xiāo)售人員開(kāi)展投保知識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)宣傳，盡量避免由于保險(xiǎn)銷(xiāo)售人員的職業(yè)道德水準(zhǔn)偏低、識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)能力較弱、專(zhuān)業(yè)技能不足而導(dǎo)致劣質(zhì)保單承保，為保險(xiǎn)公司制造人為風(fēng)險(xiǎn)。

（三）加強(qiáng)專(zhuān)職核保隊(duì)伍建設(shè)。保險(xiǎn)公司鑒于風(fēng)險(xiǎn)管控需要，對(duì)于專(zhuān)職核保人員的專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)有著較高的要求，專(zhuān)職核保人員不僅要有豐富的保險(xiǎn)、醫(yī)療、法律等專(zhuān)業(yè)知識(shí)，還要具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度及較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。建議各家公司在加強(qiáng)壽險(xiǎn)核保人員的配備及專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)工作的同時(shí)，提倡核保人員積極參加全國(guó)統(tǒng)一的《中國(guó)保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)大學(xué)制式培訓(xùn)》中核?？颇靠荚?，并對(duì)于通過(guò)相應(yīng)資格考試的核保人員給予一定待遇激勵(lì)，以調(diào)動(dòng)核保人員通過(guò)自身學(xué)習(xí)提高個(gè)人素質(zhì)的積極性，提升核保工作效率及保單品質(zhì)。

總而言之，核保是壽險(xiǎn)公司保單承保中不可缺少的環(huán)節(jié)，在整個(gè)壽險(xiǎn)流程中起著重要作用。在壽險(xiǎn)公司的核保業(yè)務(wù)管理過(guò)程中，只有通過(guò)做好日常投保風(fēng)險(xiǎn)防范，有效控制保單承保質(zhì)量，提高保單的續(xù)保率，才能確保公司持續(xù)、穩(wěn)健的經(jīng)營(yíng)，保護(hù)廣大保險(xiǎn)消費(fèi)者的切身利益。