王先濤 拉巴頓珠 盧海燕 邊巴次仁 索朗尼瑪 次仁曲珍 次旦旺久西藏自治區(qū)人民醫(yī)院放射科 西藏拉薩 850000

結(jié)直腸癌（colorectal cancer,CRC）是消化道常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重危及人類健康。在美國CRC 是第三常見惡性腫瘤[1]，在我國是第五常見惡性腫瘤[2]。李媛秋等[3]在2004～2005 年我區(qū)惡性腫瘤死亡原因調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，CRC 占我區(qū)男性惡性腫瘤死亡原因的第5位，女性惡性腫瘤死亡原因的第6 位，遺憾的是近幾年我區(qū)CRC 發(fā)病率及死亡率相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道較少。CRC主要通過外科手術(shù)治療，術(shù)前正確的T、N 分期對(duì)臨床CRC 治療顯得十分重要[4,5]。目前，全腹CT 增強(qiáng)檢查仍然是CRC 術(shù)前評(píng)估最常用的影像檢查手段，隨著MRI 設(shè)備的普及，MRI 檢查在CRC，尤其直腸癌術(shù)前診斷及臨床分期中的價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可[6,7]，本研究目的在于以手術(shù)病理為金標(biāo)準(zhǔn)，探討CT 增強(qiáng)檢查和MR 平掃檢查在我院乙狀結(jié)腸癌及直腸癌術(shù)前T 分期中應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2018 年10 月～2020 年1 月我院就診，經(jīng)外科手術(shù)病理確診為乙狀結(jié)腸及直腸癌患者，共計(jì)26例，所有患者術(shù)前均接受增強(qiáng)CT 及MR 平掃檢查，其中男性患者14例，女性患者12例，年齡41～69 歲，平均56.2±8.4 歲，均為藏族；19例患者以大便帶血就診，7例患者以腹疼就診；所有患者均接受外科手術(shù)治療，病理T 分期標(biāo)準(zhǔn)參考我院手術(shù)后病理報(bào)告。

1.2 儀器與方法

CT檢查設(shè)備為Siemens Emotion 64 排MSCT。CT檢查掃描參數(shù)為：管電壓120KV，管電流183～270mAs，層厚7mm，層間距7mm，螺距0.8，連續(xù)不間斷掃描，并對(duì)所有圖像進(jìn)行1mm 薄層重建?；颊呷⊙雠P位，頭先進(jìn)。掃描范圍從膈頂至大腿根部。所有患者先行平掃，然后經(jīng)肘靜脈通過高壓注射器團(tuán)注對(duì)比劑碘佛醇（320 mgI/mL）70～90 mL，流率3 mL/s，行動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期掃描，動(dòng)脈期采用自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)，觸發(fā)點(diǎn)位于腹主動(dòng)脈上段水平，分別延遲50s 和120s 獲得靜脈期和延遲期圖像。MR 檢查設(shè)備為3.0T 超導(dǎo)磁共振（Siemens 3.0T skyra），腹部16 通道相控陣表面線圈。采取仰臥位頭先進(jìn)的掃描體位。檢查序列詳見表1。

表1 CRC 患者HR-MR 檢查序列參數(shù)

1.3 CT和MR圖像分析

所有CT 增強(qiáng)檢查圖像及MR 檢查圖像上傳至PACS 系統(tǒng)，CT 圖像進(jìn)行矢狀位和冠狀位重建。分別由2 名分別有28 年及18 年腹部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師（分別為Reader1 和Reader2），采用盲法對(duì)上述圖像進(jìn)行腫瘤最大長徑測(cè)量，測(cè)量方法CT 選擇增強(qiáng)后對(duì)比度最好的期相，進(jìn)行失狀位或冠狀位重建，選擇病灶最大層面測(cè)量病灶大小，MR 選擇T2 序列，尋找病灶最大層面進(jìn)行測(cè)量，（如圖1），兩位觀察者共同對(duì)腫瘤進(jìn)行T 分期。為了避免MR 檢查結(jié)果與CT 檢查結(jié)果互相影響，同一個(gè)患者CT 圖像及MR 圖像觀察時(shí)間間隔超過14 天。

圖1.CT 和MR 上腫瘤最大長徑測(cè)量方法

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)的TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)(2012 年版)判斷MSCT 和MR 對(duì)腫瘤T 分期標(biāo)準(zhǔn)[8]。由于MSCT 無法顯示結(jié)直腸腸壁的各層圖像,無法區(qū)分Tis 期、T1、T2 期[9，10]，本研究中T 分期標(biāo)準(zhǔn)分為三組，分別為≤T2 期、T3 期、T4 期?！躎2 期表現(xiàn)為腸腔內(nèi)腫塊，腸壁僵直但漿膜面光整，無外突腫塊影，外周脂肪間隙清晰；T3 期表現(xiàn)為腸壁增厚或腫塊處漿膜面毛糙、不光整，可見結(jié)節(jié)狀突起影,周圍脂肪層模糊不清，脂肪間隙內(nèi)可見小斑片狀、條索狀高密度影（CT），或稍低T1 及T2 信號(hào)影，腸腔有或無狹窄；T4 期表現(xiàn)為腫瘤段腸管與鄰近器官間的脂肪間隙消失，或出現(xiàn)明顯增高條索狀或結(jié)節(jié)狀高密度影,或侵犯鄰近器官[11，12]

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）評(píng)價(jià)兩位觀察者對(duì)CT 和MR 圖像中病灶最大長徑測(cè)量結(jié)果的一致性。采用Bland-Altman 散點(diǎn)圖顯示觀察者之間及CT 和MR 之間病灶最大長徑測(cè)量結(jié)果的一致性,Bland-Altman 散點(diǎn)圖制作采用MedCalc 軟件。病灶最大長徑測(cè)量結(jié)果符合正態(tài)分布，故采用配t 對(duì)檢驗(yàn)比較兩組差異。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CT 和MR 對(duì)腫瘤T 分期準(zhǔn)確率比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤位置及腫瘤病理結(jié)果

26例患者中，直腸癌13例，直腸乙狀結(jié)腸交界處癌6例，乙狀結(jié)腸癌7例。浸潤型結(jié)直腸癌24例，增生型及潰瘍型分別為1例，所有病理類型均為腺癌。病理分期≤T2 期7例，T3 期9例，T4 期10例。

2.2 腫瘤最大徑測(cè)量結(jié)果的一致性

Reader1 通過CT 和MR 測(cè)量腫瘤最大長徑，ICC 為0.997，95%CI（0.994-0.999）；Reader2 通過CT 和MR 測(cè)量腫瘤最大長徑，ICC 為0.997，95%CI（0.993-0.999）；Reader1 和Reader2 通過CT 測(cè)量腫瘤最大長徑，ICC 為0.997，95%CI（0.993-0.999）；Reader1 和Reader2 通過MR 測(cè)量腫瘤最大長徑，ICC為0.999，95%CI（0.997-0.999。Reader1 和Reader2經(jīng)過CT 和MR 上測(cè)量腫瘤最大長徑配對(duì)t 檢驗(yàn)，兩者測(cè)量結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）見（表2）。Bland-Altman 結(jié)果顯示，Reader1 和Reader2 對(duì)CT 和MR 中病灶最大長徑測(cè)量結(jié)果一致性很好（圖2）。

表2 病灶最大長徑測(cè)量比較

2.3 CT和MR對(duì)T分期結(jié)果病理分期的一致性

CT 對(duì)腫瘤T 分期結(jié)果與病理結(jié)果比較，ICC 為0.916，95%CI（0.814-0.963）；MR 對(duì)腫瘤T 分期結(jié)果與病理結(jié)果比較，ICC 為0.985，95%CI（0.966-0.993）。CT 和MR 對(duì)腫瘤T 分期總體準(zhǔn)確率分別為84.6%、96.2%，經(jīng)χ2檢 驗(yàn)，χ2=1.991，P=0.158，兩組診斷準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其中增強(qiáng)CT 將4例≤T2 期高估為T3 期；MR 將1例≤T2 期高估為T3 期。

圖2.病灶最大長徑Bland-Altman 散點(diǎn)圖及95%可信區(qū)間

3 討論

CRC 是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，CT 和MR 是CRC 術(shù)前評(píng)估最重要的影像學(xué)檢查方法，我院CRC 術(shù)前評(píng)估主要依靠全腹增強(qiáng)CT 檢查，主要原因是由于CT 檢查不但具有較高的密度辨率,而且可以快速、全方位的采集腹部圖像信息,通過后處理技術(shù),清晰顯示腫瘤病灶的位置以及累及范圍[11-13]，因此，對(duì)CRC 治療選擇決策具有重要的意義。本研究中我們探討增強(qiáng)CT 和MR 對(duì)代表腫瘤累及范圍的最大長徑的測(cè)量結(jié)果是否存在差異，結(jié)果顯示兩種檢查方法的測(cè)量結(jié)果一致性很好，且不同觀察者之間的測(cè)量結(jié)果無差異。

增強(qiáng)CT 檢查通過觀察腸壁增厚情況、漿膜面是否受累、周圍脂肪間隙是否存在異常密度影以及有無侵犯鄰近組織或器官進(jìn)行結(jié)直腸癌T 分期[11]，但是CT 對(duì)軟組織分辨率較差，且惡性腫瘤患者往往身體較瘦，腸管周圍脂肪間隙減少，缺乏密度對(duì)比度，對(duì)腫瘤的T 分期識(shí)別困難，另外粘膜下腫塊導(dǎo)致腸壁表面凹凸不平，且周圍脂肪間隙內(nèi)出現(xiàn)腫瘤引起的炎性反應(yīng)，增強(qiáng)CT 不能鑒別炎性范圍及腫瘤受累情況。因此，往往導(dǎo)致T 分期的高估情況[14]，本研究中，4例T2 患者高估為T3 期。MR 的軟組織分辨率較高，能夠清晰顯示直腸壁、直腸系膜、直腸系膜筋膜及與周圍組織關(guān)系，可以很好的評(píng)估直腸癌腸壁外侵犯的程度、腹膜受累和臨近器官的侵犯情況，且術(shù)前T 分期的一致性優(yōu)于CT 檢查[15，16]，本研究中，與病理結(jié)果相比較，MR 對(duì)CRC 腫瘤分期的準(zhǔn)確率高于增強(qiáng)CT，與上述報(bào)道的文獻(xiàn)相符。

本研究尚存在以下不足，本研究納入的研究病例較少，為了減少患者腹部運(yùn)動(dòng)偽影的干擾，僅有乙狀結(jié)腸癌納入研究，而結(jié)腸其它部位腫瘤未納入此次研究；本組病例中，只使用了MRI 平掃圖像，沒有進(jìn)行MRI 增強(qiáng)掃描，MRI 增強(qiáng)圖像對(duì)結(jié)直腸癌分期效果更佳。另外，雖然結(jié)直腸癌約96%是腺癌，但其它類型還有粘液癌和腺鱗癌等[17]，本研究納入結(jié)直腸癌均為腺癌。因此，增強(qiáng)CT 和MR 對(duì)其它病理類型CRC 病理分期診斷的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，增強(qiáng)CT 和MR 對(duì)結(jié)腸癌最大長徑測(cè)量的一致性很好，MR 對(duì)腫瘤T 分期的診斷優(yōu)于CT，可以作為CRC 治療前評(píng)估的主要手段。