■ 劉 艷 楊 娟 吳鏑婭 張瑞迪 徐雪慧 陳利娜 張麗華

日間手術(shù)在縮短了患者住院時(shí)間的同時(shí)，仍能為患者提供先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，并有同樣嚴(yán)格的術(shù)后觀察及隨訪要求，符合國家“為群眾提供方便、有效、安全、價(jià)廉”的醫(yī)改總目標(biāo)[1]。以預(yù)算目標(biāo)管理與績效考核為抓手，協(xié)同日間手術(shù)實(shí)施精細(xì)化管理，對(duì)提高公立醫(yī)院運(yùn)營效率、促進(jìn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展具有重要意義[2]。

現(xiàn)階段，國內(nèi)外關(guān)于日間手術(shù)的研究多集中于發(fā)展優(yōu)勢、運(yùn)行模式及費(fèi)用控制等方面[3]。如何利用國家政策指導(dǎo)將日間手術(shù)的預(yù)算目標(biāo)與績效管理結(jié)合起來，進(jìn)而推動(dòng)日間手術(shù)的開展是醫(yī)院共同面臨的新課題。2019年年初，湖北省ZN醫(yī)院實(shí)行日間手術(shù)預(yù)算目標(biāo)管理及績效考核，運(yùn)用精細(xì)化過程管理取得了很好成效，構(gòu)建了“預(yù)算牽頭，績效收尾，全過程管控”的日間手術(shù)閉環(huán)管理機(jī)制，管理效果具有借鑒意義。

1 確定日間手術(shù)預(yù)算目標(biāo)

1.1 設(shè)置日間手術(shù)的預(yù)算指標(biāo)

預(yù)算指標(biāo)的確定是預(yù)算目標(biāo)管理的關(guān)鍵，也是預(yù)算執(zhí)行方向和績效考核的依據(jù)[4]。在設(shè)置預(yù)算指標(biāo)時(shí)，案例醫(yī)院遵循S M A R T原則，即具體（Specific）、可衡量（Measurable）、可實(shí)現(xiàn)（Attainable）、相關(guān)（Relevant）、時(shí)限性（Time-bound），同時(shí)根據(jù)2020年三級(jí)公立醫(yī)院績效考核的政策文件及醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展方向，通過德爾菲法等方法從數(shù)量和質(zhì)量兩個(gè)維度設(shè)置日間手術(shù)預(yù)算指標(biāo)。該指標(biāo)在數(shù)量方面包括日間手術(shù)總量，日間手術(shù)中三、四級(jí)手術(shù)量及微創(chuàng)手術(shù)量；在質(zhì)量方面則主要涉及日間手術(shù)中途退出比例及24小時(shí)內(nèi)二次手術(shù)患者例數(shù)占比。

1.2 確定各業(yè)務(wù)科室的日間手術(shù)預(yù)算目標(biāo)值

為了更科學(xué)合理地確定日間手術(shù)的預(yù)算目標(biāo)值，案例醫(yī)院先將醫(yī)院總體日間手術(shù)預(yù)算目標(biāo)下達(dá)至運(yùn)管部，再由運(yùn)管部將總體目標(biāo)值分解至各業(yè)務(wù)科室。在確定科室預(yù)算目標(biāo)值時(shí)，以上年度實(shí)際數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)，梳理科室既往數(shù)據(jù)，調(diào)取曾收治的日間手術(shù)相關(guān)術(shù)式病例數(shù)據(jù)，對(duì)病例數(shù)、年齡、住院時(shí)間、并發(fā)癥的情況進(jìn)行分析。數(shù)量預(yù)算指標(biāo)方面，扣除中途退出及疾病主診斷與主手術(shù)操作明顯不符的日間手術(shù)，再對(duì)同比前一年日間手術(shù)量增長的科室，考慮其不合理的增長進(jìn)行一定比例的核減，在此基礎(chǔ)上確定科室日間手術(shù)的數(shù)量目標(biāo)值。質(zhì)量指標(biāo)方面，為保證相對(duì)公平，對(duì)于同比前一年質(zhì)量指標(biāo)下降且絕對(duì)值小于1%[5]（國際普遍認(rèn)為理想的日間手術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）的科室，可以考慮其質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)固定不變，盡量避免績效考核“鞭打快?！钡膯栴}。日間手術(shù)預(yù)算目標(biāo)下達(dá)至科室后，科室根據(jù)學(xué)科發(fā)展方向、新技術(shù)新業(yè)務(wù)預(yù)開展情況及人力資源配置情況可申訴預(yù)算調(diào)整，若申訴理由符合醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展方向且理由充分，可進(jìn)行預(yù)算調(diào)整。

1.3 考慮政策及學(xué)科整合等因素導(dǎo)致的日間手術(shù)數(shù)量變化

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核操作手冊(cè)，國家層面對(duì)日間手術(shù)病種及術(shù)式目錄進(jìn)行了修訂，編制相關(guān)預(yù)算時(shí)應(yīng)結(jié)合考慮。此外，因案例醫(yī)院在預(yù)算編制年度引入若干優(yōu)秀學(xué)科帶頭人，部分學(xué)科調(diào)整的同時(shí)，開展了大量新技術(shù)新業(yè)務(wù)，日間手術(shù)數(shù)量發(fā)生較大變化。如引入甲乳外科學(xué)科帶頭人后，科室在預(yù)算編制年度開展了較多以前年度未開展過的超聲引導(dǎo)下甲狀旁腺射頻消融術(shù)，因此在編制工作量預(yù)算時(shí)應(yīng)以引入學(xué)科帶頭人且新技術(shù)新業(yè)務(wù)較為穩(wěn)定后的期間作為預(yù)算基期進(jìn)行科學(xué)預(yù)測。

2 日間手術(shù)預(yù)算績效考核

2.1 月度考核與年度考核相結(jié)合

在日間手術(shù)預(yù)算目標(biāo)管理制度下，隨著案例醫(yī)院日間手術(shù)的全面推廣，醫(yī)院改變了原來的專項(xiàng)考核模式，把日間手術(shù)預(yù)算考核納入月度KPI考核指標(biāo)體系，將月度考核與年度考核相結(jié)合，切實(shí)把預(yù)算管理與績效考核相融合，避免“績效考核”與“預(yù)算管理”兩張皮現(xiàn)象。其中，月度考核以扣分為主，考核結(jié)果用于科室當(dāng)月的績效分配，真正做到“按月考核，按月兌現(xiàn)”；年度考核以加分為主，對(duì)超預(yù)算完成的科室給予手術(shù)績效獎(jiǎng)勵(lì)，結(jié)果體現(xiàn)在科室年終績效中，即在質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，按數(shù)量指標(biāo)超預(yù)算比例進(jìn)行分檔進(jìn)行不同金額的獎(jiǎng)勵(lì)。

2.2 一次分配與二次分配相結(jié)合

在將日間手術(shù)預(yù)算目標(biāo)下達(dá)至各業(yè)務(wù)科室后，為真正落實(shí)精細(xì)化管理，且在保證日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下實(shí)現(xiàn)質(zhì)與量的平衡發(fā)展，案例醫(yī)院除了在科室一次分配中同時(shí)設(shè)置數(shù)量指標(biāo)和質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行考核，還擬定了日間手術(shù)相關(guān)的績效二次分配指導(dǎo)意見，要求各業(yè)務(wù)科室在此框架下進(jìn)行績效二次分配，明確預(yù)算主體責(zé)任，層層抓落實(shí)，人人講責(zé)任，將預(yù)算績效考核的理念深入科室建設(shè)中，并明確科室主任為第一責(zé)任人。對(duì)于無法完成預(yù)算數(shù)量指標(biāo)或質(zhì)量指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的，由科室內(nèi)部分析差異原因，落實(shí)差異責(zé)任，做到職責(zé)到位、責(zé)任到人，在科室當(dāng)期績效分配中根據(jù)責(zé)任占比進(jìn)行績效扣罰。

2.3 薪酬激勵(lì)與精神激勵(lì)相結(jié)合

除薪酬激勵(lì)外，醫(yī)院會(huì)定期或不定期利用干部例會(huì)及微信群、院內(nèi)OA網(wǎng)等形式公示各臨床科室日間手術(shù)預(yù)算目標(biāo)完成情況，提醒日間手術(shù)數(shù)量或質(zhì)量未達(dá)預(yù)算目標(biāo)的科室加強(qiáng)管理。對(duì)于嚴(yán)重未達(dá)標(biāo)或患者投訴率高的科室，由醫(yī)務(wù)處或院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行警示性約談，督促規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全基礎(chǔ)上超預(yù)算完成日間手術(shù)目標(biāo)工作量的科室及個(gè)人，除給予績效獎(jiǎng)勵(lì)外，醫(yī)院通過周會(huì)、內(nèi)網(wǎng)等進(jìn)行宣傳表揚(yáng)，邀請(qǐng)其在日間手術(shù)專題會(huì)上于全院范圍內(nèi)介紹經(jīng)驗(yàn)，并將日間手術(shù)的考核結(jié)果作為年度考核、職稱晉升及科室資源配置的重要依據(jù)，真正促進(jìn)日間手術(shù)的高質(zhì)量發(fā)展。

2.4 預(yù)算績效考核與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)相結(jié)合

科學(xué)的預(yù)算績效考核機(jī)制是促進(jìn)醫(yī)院健康穩(wěn)定有發(fā)展的“助推器”，也是醫(yī)院管理者深入推進(jìn)醫(yī)改、抓好落實(shí)的“總抓手”[6]。2018年起案例醫(yī)院積極開展“手術(shù)結(jié)構(gòu)調(diào)整策略”，鼓勵(lì)開展微創(chuàng)手術(shù)及復(fù)合手術(shù)，以適應(yīng)當(dāng)前“內(nèi)科外科化，外科微創(chuàng)化”的趨勢，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院功能性的結(jié)構(gòu)調(diào)整轉(zhuǎn)變[7]。因此，在進(jìn)行日間手術(shù)預(yù)算績效考核時(shí)，對(duì)于經(jīng)醫(yī)院專家組認(rèn)定的重點(diǎn)病種及重點(diǎn)手術(shù)，在進(jìn)行考核加分時(shí)，給予雙倍或三倍的加分系數(shù)的績效傾斜。

3 實(shí)施全過程管控

3.1 規(guī)范臨床路徑，嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)化是精細(xì)化管理的基石。針對(duì)各業(yè)務(wù)科室擬開展的日間手術(shù)術(shù)種，醫(yī)務(wù)處牽頭制定了標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑，明確手術(shù)前后的患者評(píng)估、麻醉要求及日間手術(shù)退出標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)，實(shí)行醫(yī)師、患者、手術(shù)種類“三準(zhǔn)入”制度，醫(yī)師開展日間手術(shù)需同時(shí)滿足技術(shù)準(zhǔn)入資格及副主任醫(yī)師以上職稱兩個(gè)條件，由醫(yī)師個(gè)人提出申請(qǐng)，科主任考核同意后經(jīng)醫(yī)務(wù)處審批并備案。此外，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，當(dāng)發(fā)生責(zé)任性醫(yī)療糾紛時(shí)一票否決，免除其手術(shù)資格。因日間手術(shù)的麻醉要求既要保證手術(shù)快速有效進(jìn)行，又要保證術(shù)后恢復(fù)快、后遺癥少，因此對(duì)日間手術(shù)患者實(shí)施兩次麻醉評(píng)估制度，即手術(shù)前麻醉評(píng)估和手術(shù)當(dāng)日再次評(píng)估。

3.2 優(yōu)化手術(shù)流程，保障患者安全

患者安全是精細(xì)化管理的核心。案例醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)醫(yī)療制度，除嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)外，針對(duì)每一個(gè)醫(yī)療流程進(jìn)行梳理、完善和改進(jìn)。術(shù)前準(zhǔn)備方面，針對(duì)患者談話、手術(shù)患者身份及手術(shù)部位確認(rèn)、術(shù)前評(píng)估等環(huán)節(jié)都規(guī)范相應(yīng)流程。術(shù)中執(zhí)行嚴(yán)格的手術(shù)核查制度，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師及護(hù)士對(duì)患者、手術(shù)方式及麻醉方式等進(jìn)行三方核對(duì)。術(shù)后評(píng)估方面，執(zhí)行主刀醫(yī)師及手術(shù)科室負(fù)責(zé)制，密切關(guān)注患者身體狀況，保證患者無異常出血、劇烈疼痛等手術(shù)異常情況方能離院，若患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，不能正常出院，須轉(zhuǎn)原手術(shù)科室或重癥監(jiān)護(hù)室治療。對(duì)于正常出院的患者，除告知術(shù)后注意事項(xiàng)外，醫(yī)院制定了出院隨訪制度，安排專人進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)介入，并鼓勵(lì)患者通過專用咨詢電話隨時(shí)獲得指導(dǎo)，提升患者滿意度。

3.3 開啟綠色通道，提供便捷服務(wù)

便捷高效的服務(wù)是精細(xì)化管理的體現(xiàn)。案例醫(yī)院安排高年資的手術(shù)?？萍奥樽磲t(yī)師在門診坐診，進(jìn)行日間手術(shù)的術(shù)前評(píng)估及麻醉評(píng)估。同時(shí)，為日間手術(shù)科室制作了專用管理章以進(jìn)行標(biāo)記，醫(yī)技科室可為標(biāo)記患者開通綠色就診通道，安排其在急診患者之后，平診患者之前就診檢查。此外，為方便日間手術(shù)患者辦理出入院結(jié)算，實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算服務(wù)，財(cái)務(wù)處在門診開通了日間手術(shù)出入院結(jié)算窗口，減少患者往返，提高結(jié)算效率。針對(duì)醫(yī)保患者，科室安排護(hù)士幫助患者與醫(yī)保部門對(duì)接，免除病人后顧之憂。

3.4 強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)，重視日常管理

跨科室通力合作，日常管理聯(lián)動(dòng)化是精細(xì)化管理的重點(diǎn)。為促進(jìn)醫(yī)院日間手術(shù)全面推進(jìn)，案例醫(yī)院建立職能部門聯(lián)動(dòng)和例會(huì)制度，強(qiáng)化各部門聯(lián)動(dòng)，形成工作合力。信息中心在信息系統(tǒng)中設(shè)置日間手術(shù)專用模塊，所有術(shù)種、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)及患者信息都記錄在日間手術(shù)管理信息系統(tǒng)中，當(dāng)所有手術(shù)準(zhǔn)入的各種設(shè)置完成時(shí)，患者才能被收入日間病房；在系統(tǒng)中對(duì)日間手術(shù)患者進(jìn)行標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)師注意醫(yī)療質(zhì)量和安全管理；在定期召開的部門聯(lián)動(dòng)會(huì)議上，醫(yī)務(wù)處、運(yùn)管部及臨床醫(yī)技科室分析出現(xiàn)的問題，梳理流程堵點(diǎn)，確保各環(huán)節(jié)無縫對(duì)接；醫(yī)保部主動(dòng)與省醫(yī)保局聯(lián)系，確定DRG支付政策下各病種醫(yī)保結(jié)算政策并積極與醫(yī)保局反復(fù)溝通，爭取利好政策。

4 取得的成效

醫(yī)院實(shí)施日間手術(shù)預(yù)算目標(biāo)管理與績效考核成效明顯，分別從醫(yī)療效率、手術(shù)結(jié)構(gòu)、質(zhì)量安全和患者費(fèi)用4個(gè)方面比較2018-2020年的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1 2018-2020年案例醫(yī)院日間手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

5 討論

5.1 構(gòu)建了“預(yù)算牽頭，績效收尾，全過程管控”日間手術(shù)閉環(huán)管理機(jī)制

與傳統(tǒng)的預(yù)算管理相比，預(yù)算目標(biāo)管理及績效考核不是單純的編制自上而下、上下結(jié)合的預(yù)算，而是將預(yù)算分配機(jī)制進(jìn)行轉(zhuǎn)變?？冃Э己耸穷A(yù)算管理的生命線，更是預(yù)算管理工作得以順利實(shí)施的基礎(chǔ)保障，它是預(yù)算的邏輯起點(diǎn)，也是預(yù)算的收尾環(huán)節(jié)[8]。因此在預(yù)算管理過程中需設(shè)置科學(xué)合理的績效目標(biāo)，將績效貫穿于預(yù)算目標(biāo)管理的全過程，并將預(yù)算績效考核結(jié)果應(yīng)用于科室及個(gè)人的激勵(lì)約束機(jī)制中，以充分調(diào)動(dòng)其積極性。案例醫(yī)院在確定日間手術(shù)預(yù)算目標(biāo)時(shí)綜合考慮了政策及學(xué)科調(diào)整等客觀因素及各科室歷史數(shù)據(jù)，在預(yù)算績效考核時(shí)做到了考核維度多元、考核責(zé)任細(xì)分、考核形式多樣，實(shí)現(xiàn)了預(yù)算考核的精細(xì)化。同時(shí)，全過程管控更是強(qiáng)調(diào)了在日間手術(shù)各個(gè)環(huán)節(jié)上統(tǒng)籌兼顧、無縫對(duì)接，對(duì)日間手術(shù)的臨床路徑、資格準(zhǔn)入、手術(shù)流程、便民服務(wù)等具體管理內(nèi)容的實(shí)施過程進(jìn)行管控，構(gòu)建了“預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用”的全過程日間手術(shù)閉環(huán)管理機(jī)制[9]。

5.2 形成了“安全、便捷、高效”日間手術(shù)精細(xì)化管理模式

隨著醫(yī)改進(jìn)入攻堅(jiān)期，公立醫(yī)院普遍面臨著從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變的壓力。在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位精細(xì)化管理，提升醫(yī)院運(yùn)營管理精細(xì)化水平是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型發(fā)展的必由之路[10]。精細(xì)化視角下日間手術(shù)的預(yù)算目標(biāo)管理及績效考核的內(nèi)涵就是運(yùn)用精細(xì)化理念制定日間手術(shù)的預(yù)算目標(biāo)及績效考核方案，重塑日間手術(shù)流程，在常規(guī)管理模式的基礎(chǔ)上將責(zé)任細(xì)化，去除無關(guān)環(huán)節(jié)，形成安全、便捷、高效的日間手術(shù)精細(xì)化管理模式。對(duì)患者而言，縮短了住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用；對(duì)醫(yī)院而言，提升了醫(yī)療質(zhì)量和管理效率，實(shí)現(xiàn)了患者和醫(yī)院的雙贏。

5.3 預(yù)算考核指標(biāo)需進(jìn)一步優(yōu)化

從2020年與2018年日間手術(shù)的各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)對(duì)比結(jié)果來看，隨著案例醫(yī)院對(duì)日間手術(shù)實(shí)行預(yù)算目標(biāo)管理及績效考核，年度日間手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)不斷改善和優(yōu)化，在一定程度上達(dá)到了開展日間手術(shù)的愿景。在未來研究中，預(yù)算考核指標(biāo)還需進(jìn)一步優(yōu)化和完善。首先，需平衡預(yù)算考核指標(biāo)數(shù)量和考核效果。從全面性要求考慮，評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)盡量具體細(xì)化，數(shù)量也就隨之增加；但指標(biāo)數(shù)量過多客觀上增加了績效考核的工作量和復(fù)雜程度，推行阻力增加的同時(shí)降低了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。同時(shí)，醫(yī)院的發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)會(huì)隨著醫(yī)院發(fā)展情況的變化而變化，而醫(yī)院預(yù)算績效目標(biāo)和具體指標(biāo)也應(yīng)適時(shí)調(diào)整。因此，如何將日間手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)的數(shù)量控制在合理范圍，并根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展方向?qū)ζ溥M(jìn)行調(diào)整需要進(jìn)一步深入思考。