■ 王 霞 張 瑤 唐佳驥 如 湜 楊 瑤 朱傳安 曾 多

近年來，隨著公立醫(yī)院收支規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)教研防等業(yè)務(wù)活動、預(yù)算資金資產(chǎn)成本管理等經(jīng)濟(jì)活動、人財(cái)物技術(shù)等資源配置活動愈加復(fù)雜，運(yùn)行壓力逐漸加大，亟需堅(jiān)持公益性方向，加快補(bǔ)齊內(nèi)部運(yùn)營管理短板和弱項(xiàng)，向精細(xì)化管理要效益[1]。結(jié)合國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動的通知》[2]和《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》[3]，國家對公立醫(yī)院加強(qiáng)運(yùn)營及經(jīng)濟(jì)管理的政策導(dǎo)向愈發(fā)清晰。

醫(yī)院管理以患者為中心、質(zhì)量為核心、效益為根本，提高效益的要求和愿望，需要有具體的實(shí)施措施，醫(yī)院管理要樹立“目標(biāo)-效益”統(tǒng)一的觀念，并將此貫穿于醫(yī)院管理全過程中。全成本管理是提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的重要保證[4]，把成本核算管理運(yùn)用到醫(yī)院管理中，不但可以降低醫(yī)院成本，而且對提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益具有重要意義。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院（以下稱TR醫(yī)院）是一所三級甲等綜合醫(yī)院。醫(yī)院近年來從現(xiàn)代化醫(yī)院運(yùn)行模式出發(fā)，以績效管理為中心構(gòu)建了全面的績效評價(jià)和管理體系，推進(jìn)了醫(yī)院管理的精細(xì)化、科學(xué)化并加強(qiáng)了醫(yī)院運(yùn)行管理能力。醫(yī)院在此基礎(chǔ)之上進(jìn)一步探索新的管理模式，希望將全成本管理的理念應(yīng)用到醫(yī)院的精細(xì)化管理運(yùn)行中，以達(dá)到人力、財(cái)力、設(shè)備和空間資源使用效率的最大化，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)和運(yùn)營能力。2020年，該院計(jì)劃通過對某一臨床科室進(jìn)行基于全成本管理理念的改革試點(diǎn)實(shí)踐，充分發(fā)揮績效管理和精細(xì)化管理手段，提高醫(yī)務(wù)人員積極性，使各類資源階段性效益最大化并形成管理模式，為醫(yī)院的管理模式改革提供理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 基于全成本管理理念的改革實(shí)踐探索過程

1.1 設(shè)立選擇試點(diǎn)科室

根據(jù)醫(yī)院階段性發(fā)展需求，需要明確某個科室階段性全成本核算目標(biāo)。并不是所有科室都適合做全成本核算，試點(diǎn)科室的選擇原則要同時具備：投入產(chǎn)出率高、醫(yī)療業(yè)務(wù)開展相對獨(dú)立、學(xué)科發(fā)展穩(wěn)定、新技術(shù)新項(xiàng)目開展成熟等條件。

經(jīng)過對TR醫(yī)院臨床科室運(yùn)行和工作特點(diǎn)認(rèn)真評估，院內(nèi)專家一致認(rèn)為屈光手術(shù)中心學(xué)科發(fā)展相對穩(wěn)定，學(xué)術(shù)地位、技術(shù)團(tuán)隊(duì)相對成熟，科室開展的屈光手術(shù)技術(shù)項(xiàng)目收益占比相對明顯，而科室在醫(yī)院內(nèi)部資源配置方面存在空間小、流程復(fù)雜、人員、設(shè)備效率不高等問題。本著“階段性資源效益最優(yōu)”原則，選定屈光手術(shù)中心作為改革試點(diǎn)，對科室內(nèi)部各類資源配置進(jìn)行優(yōu)化。

1.2 成立全成本核算試點(diǎn)工作小組

傳統(tǒng)的醫(yī)院職能部門管理方式多是基于條塊狀的直線型管理，各職能部門之間職責(zé)劃分邊界清晰，相互交叉的工作不多。臨床科室在遇到學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、醫(yī)療服務(wù)、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、科研瓶頸等具體問題時，都需要分別按照職能部門分工和管理權(quán)限，采用“一對多”的方式，逐一和不同的職能部門溝通反映，尋求幫助，遇到單個職能部門無法單獨(dú)解決的問題時，還需要繼續(xù)去別的部門，職能部門之間的協(xié)同性已經(jīng)造成了醫(yī)院運(yùn)行管理效率的降低，無法高效支撐臨床科室的快速發(fā)展。隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理不斷強(qiáng)化“向管理要效益”，醫(yī)院內(nèi)部管理效率提升的壓力凸顯，跨部門協(xié)作才能取得系統(tǒng)性最優(yōu)解決方案，所以管理部門之間更多地用到了MDT工作模式，院內(nèi)跨部門協(xié)同管理的需求越來越多。

因此本次改革探索首先組建了MDT工作小組，將與屈光手術(shù)中心各類資源效率相關(guān)的管理部門（門診部、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)患辦、人力資源處、科技處、財(cái)務(wù)處、績效管理辦公室、信息中心、醫(yī)學(xué)工程處、總務(wù)處）納入工作小組，建立“屈光手術(shù)中心績效優(yōu)化管理支持體系”。成員部門和職責(zé)分工見圖1，創(chuàng)新職能部門MDT工作模式，協(xié)同上述部門共同開展績效提升工作，為臨床科室提供高效“多對一”服務(wù)，同時調(diào)動職能部門開展“走動式管理”[5]，協(xié)同提高醫(yī)院全面績效成績。

1.3 明確局部最優(yōu)與總體最優(yōu)的區(qū)別

首先由財(cái)務(wù)部門對小組成員進(jìn)行全成本核算知識和管理理念的培訓(xùn)，幫助小組成員清楚認(rèn)知全成本管理知識和理念，明確“規(guī)模大≠效益好”“收入高≠收益高”等相關(guān)知識。同時鑒于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，對于一個業(yè)務(wù)部門開展醫(yī)療服務(wù)和學(xué)科建設(shè)，需要各個職能部門提供不同的支持和協(xié)助。通過全成本核算“階段性提高各類資源效益”的總體目標(biāo)，各部門明確對所屬資源的工作目標(biāo)，分別開展前期調(diào)研及重構(gòu)設(shè)計(jì)。

在基于全成本管理理念的管理改革具體操作中，貫穿了系統(tǒng)思維的精髓，即解決全局效率問題必定會有局部最優(yōu)和總體最優(yōu)的矛盾和局部最優(yōu)向全局最優(yōu)的妥協(xié)。同樣，在屈光中心進(jìn)行全成本分析時，存在空間場地的限制、設(shè)備空間和設(shè)備使用之間的不匹配、高級職稱醫(yī)師因?yàn)榧夹g(shù)人員不夠低配使用等資源浪費(fèi)現(xiàn)象、門診空間不夠?qū)е铝鞒袒靵y、群眾就醫(yī)體驗(yàn)差等問題。為解決這些問題，各部門提出局部最優(yōu)解決方案，將這些方案放在現(xiàn)有條件下進(jìn)行最優(yōu)組合和桌面推演，評估預(yù)期產(chǎn)生階段性資源配置的效果。

1.4 確定階段性績效優(yōu)化方案

在各部門分別認(rèn)真調(diào)研測算的基礎(chǔ)上，通過3輪討論研究最終確定了階段性資源優(yōu)化方案，確定調(diào)整的總體原則。在各部門分頭調(diào)研期間，各部門對相應(yīng)資源在不同院區(qū)的使用現(xiàn)狀、問題、優(yōu)化方案等方面進(jìn)行了詳細(xì)分析。最終形成階段性資源配置優(yōu)化方案，提升當(dāng)前整體績效，并對未來調(diào)整點(diǎn)進(jìn)行預(yù)期規(guī)劃。在空間布局、設(shè)備資源不變的前提下，通過調(diào)整區(qū)域功能達(dá)到門診總量略增；調(diào)整初診、復(fù)診預(yù)約方式，簡化門診電子病歷書寫流程；增加手術(shù)單元總量，增加各級醫(yī)師手術(shù)日，對人員進(jìn)行精細(xì)化管理，試行醫(yī)師“全時間管理”，建立“績效優(yōu)化管理支持系統(tǒng)”（圖1）。

圖1 績效優(yōu)化管理支持系統(tǒng)

2 全成本管理理念試點(diǎn)效果初步分析

由于新冠肺炎疫情影響，改革試點(diǎn)的實(shí)踐工作從2020年7月開始，屈光手術(shù)中心按照新的調(diào)整方案進(jìn)行實(shí)踐工作，經(jīng)過后半年的實(shí)踐，取得顯著的效果。

從科室臨床工作量角度來看，屈光中心門診量從2020年7月起相比2019年同期逐步實(shí)現(xiàn)穩(wěn)步增長。

屈光手術(shù)中心根據(jù)醫(yī)院試點(diǎn)工作要求，合理安排調(diào)動職工積極性，在復(fù)工復(fù)產(chǎn)后利用2個月的時間消化積壓手術(shù)患者，從2020年8月起，手術(shù)增長率同比2019年實(shí)現(xiàn)穩(wěn)步增長。

手術(shù)量與門診人次占比高于實(shí)施前的水平并持續(xù)向好。手術(shù)量與門診人次占比的增加導(dǎo)致手術(shù)預(yù)約時間縮短，患者流失減少，達(dá)到預(yù)期管理目標(biāo)，還降低了出現(xiàn)行風(fēng)問題的可能性。

3 討論與思考

3.1 提高醫(yī)療工作效率，優(yōu)化人力資源配置

屈光手術(shù)中心作為一個有門診、有手術(shù)、無病床的科室，提升醫(yī)療資源供給的直接手段是增加門診量和手術(shù)量。門診部對于就診、復(fù)診流程進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃，對門診電子病歷進(jìn)行優(yōu)化，大大提升了門診醫(yī)療資源的供給，縮短了患者就診和復(fù)診等待時間。同時人力資源部門對于醫(yī)師工作時間安排進(jìn)行優(yōu)化，創(chuàng)新了“全時間”管理方法，對醫(yī)師排班進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，將醫(yī)生的工作時間進(jìn)行“單元化”管理優(yōu)化（定義每半日為1個單元），詳細(xì)劃分情況見表1。調(diào)整后增加了門診和手術(shù)單元，提高了醫(yī)生的臨床工作效率。

表1 基于單元化的醫(yī)生“全時間”管理

3.2 基于全成本核算理念的績效優(yōu)化關(guān)鍵點(diǎn)

全成本核算具有“全過程性、全員性、技術(shù)經(jīng)濟(jì)性”特點(diǎn)，因此，“全”是關(guān)鍵。“全過程”和“全員參與”是績效優(yōu)化管理過程中體現(xiàn)全成本核算特點(diǎn)的兩個重要方面。診療工作的全過程涉及到人員、流程、耗材、設(shè)備、工作量、工作質(zhì)量等，實(shí)施過程需要“全員”參與，一方面對參與全成本核算管理的職能部門進(jìn)行全員培訓(xùn)，理解全成本核算的工作要求，圍繞績效優(yōu)化的核心目標(biāo)落實(shí)各項(xiàng)工作。另一方面對臨床科室全員也要進(jìn)行全成本核算知識培訓(xùn)，讓大家充分理解全成本核算對資源優(yōu)化和績效提升的意義，依靠每個工作人員的關(guān)心、參與和管理，充分激發(fā)員工的積極性，各司其職，技術(shù)與經(jīng)濟(jì)相結(jié)合，重視技術(shù)經(jīng)濟(jì)效益分析，獲取最佳資源配置方案。

3.3 構(gòu)建4個體系

3.3.1 構(gòu)建成本核算體系[6]。在傳統(tǒng)的收入導(dǎo)向下，會采取規(guī)模化發(fā)展思路，擴(kuò)大資源投入獲取高額流水收入。而在收益導(dǎo)向下，更加注重成本收益分析，盈虧平衡點(diǎn)控制，向管理要效益。大多數(shù)情況下，資源投入受到階段性發(fā)展的限制，不能發(fā)揮某項(xiàng)資源最大化效益，而管理就是要綜合考慮階段性發(fā)展條件下各種資源，優(yōu)化配置，獲取在階段性條件下各項(xiàng)資源效率最佳。

3.3.2 構(gòu)建預(yù)測分析體系[6]。全成本核算試點(diǎn)工作小組成員部門在分別調(diào)研測算的基礎(chǔ)上，通過研究討論和桌面推演確定階段性資源優(yōu)化方案，就是在空間布局、設(shè)備資源不變同時優(yōu)化提升醫(yī)療、人力、流程等內(nèi)容前提下，對預(yù)期結(jié)果進(jìn)行預(yù)測和分析，最終確定階段性績效優(yōu)化方案。

3.3.3 構(gòu)建效益評價(jià)體系[6]。通過成本核算體系和預(yù)測分析體系的建立和科室實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)，對改革的投入產(chǎn)出進(jìn)行分析，為工作評價(jià)和進(jìn)一步的改進(jìn)提供可靠的量化數(shù)據(jù)，為日常經(jīng)營管理中業(yè)務(wù)工作計(jì)劃與安排、成本費(fèi)用管理與監(jiān)控、收益實(shí)現(xiàn)與業(yè)績考評提供有效的監(jiān)控、評價(jià)依據(jù)。

3.3.4 構(gòu)建運(yùn)行控制體系[6]?；诳冃Э己说目傮w目標(biāo)，結(jié)合全成本的資源優(yōu)化方法，屈光手術(shù)中心在醫(yī)院的總體績效考核體系中進(jìn)行日?？己耍瑢︶t(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量安全、運(yùn)行管理等方面進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測比較，及時對標(biāo)考核目標(biāo)，找到工作中的改進(jìn)方向，再通過整個“績效優(yōu)化管理支持系統(tǒng)”及時進(jìn)行調(diào)整，形成運(yùn)行控制體系。

3.4 全成本管理理念對于公立醫(yī)院績效管理的意義

通過TR醫(yī)院試點(diǎn)全成本核算的實(shí)踐過程，認(rèn)為在國家提質(zhì)增效的發(fā)展方針下，在三級公立醫(yī)院績效管理中規(guī)模開展全成本核算，成為管理的一種常規(guī)行為非常有必要。

一方面，在公立醫(yī)院運(yùn)營管理中，離不開成本核算的工具和手段。全成本核算的主要目的是運(yùn)用精細(xì)化手段，約束所有工作人員，控制每個部門的成本。全成本核算用于醫(yī)院績效管理，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營全過程的管控，有利于醫(yī)院資源的優(yōu)化配置，提升醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)效益。另一方面，全成本核算的管理模式必須是打破部門壁壘，管理部門之間為了一個目標(biāo)跨部門聯(lián)動，這是對于現(xiàn)階段大型公立醫(yī)院的管理泛化缺乏部門合作的狀態(tài)下，一個極好的工作模式，職能部門圍繞資源最優(yōu)配置的總體目標(biāo)，以“目標(biāo)-效益”為導(dǎo)向，開展協(xié)同工作，能夠很好地提升現(xiàn)代化醫(yī)院管理水平。此外，全成本核算對于資源配置的優(yōu)化非常契合現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的規(guī)律，在資源不變或者資源整合的情況下，獲取效益最大化，也凸顯公立醫(yī)院的公益性，為老百姓提供更高效的醫(yī)療服務(wù)。

4 未來發(fā)展的分析

本次管理改革通過對TR醫(yī)院屈光手術(shù)中心實(shí)施基于全成本管理理念的實(shí)踐，探索構(gòu)建了醫(yī)院全成本精細(xì)化管理體系，為后續(xù)的理論研究和實(shí)踐工作提供了基礎(chǔ)。同時隨著我國醫(yī)療改革的推進(jìn)，越來越多的醫(yī)院將績效優(yōu)化與全成本核算相結(jié)合，優(yōu)化配置醫(yī)院資源，提升工作人員的工作效率。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，將醫(yī)療工作通過全成本核算的驅(qū)動，有效激勵員工明確工作目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員、患者四方共贏。

在未來的研究和實(shí)踐中應(yīng)進(jìn)一步將全成本核算納入績效管理，建立并完善相應(yīng)的管理機(jī)制，從而提升現(xiàn)代化醫(yī)院的管理水平；同時重視科室績效考核結(jié)果的導(dǎo)向性，根據(jù)績效成績的數(shù)據(jù)導(dǎo)向，使全成本核算對資源的優(yōu)化配置、資源效率提升和績效考核改善相互促進(jìn)、共同提高。