■ 呂一星 鄭儒春 覃岳香 鄒 健 段云峰 汪榮華 夏新斌 羅昊宇

近年來，社會辦醫(yī)療機構(gòu)得到了很大發(fā)展，相應的市場份額也不斷擴大，但其在醫(yī)療服務質(zhì)量和社會整體信任度等方面卻沒有相應的提高。鑒于此，筆者認為，厘清其現(xiàn)狀，從而為其持續(xù)、健康、規(guī)范發(fā)展提供合理化建議具有重要的現(xiàn)實意義。

1 我國社會辦醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)狀

1.1 社會辦醫(yī)與公立醫(yī)院相比仍存在顯著差異

社會辦醫(yī)院與公立醫(yī)院的定義是相對而言的，主要判斷標準是醫(yī)院的收入和開支納入政府的財政預算。目前，民營醫(yī)院是社會辦醫(yī)院的通俗用語。鑒于此，有關(guān)社會辦醫(yī)的數(shù)據(jù)用統(tǒng)計年鑒中的“民營醫(yī)院”數(shù)據(jù)取代。

據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》（2019年版）的數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，2016-2018年我國公立醫(yī)院和社會辦醫(yī)院的數(shù)量（圖1）及床位數(shù)量（圖2）呈現(xiàn)如下趨勢：第一，雖然民營醫(yī)院的數(shù)量和相應的床位不斷增加，但與公立醫(yī)院相比，民營醫(yī)院的床位數(shù)都普遍偏少，規(guī)模也較小。第二，從病床數(shù)來看，大型民營醫(yī)院所占比例相對太小，其規(guī)模效應也一般較差。這與公立醫(yī)院的規(guī)?；瘮U張形成了鮮明對照[1]。

圖1 2014-2018年我國公立和民營醫(yī)院數(shù)量分布

圖2 2014-2018年我國公立和民營醫(yī)院床位數(shù)對比

民營醫(yī)院在診療人次、入院人數(shù)等方面和公立醫(yī)院相比仍存在較大差距。據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》（2019年版）統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國公立醫(yī)院診療人次為30.5億人次，占總診療人次的85%；民營醫(yī)院診療人次為5.3億人次，占總診療人次的15%。公立醫(yī)院入院人次為16 351萬人，占總?cè)朐喝舜蔚?2%；民營醫(yī)院入院人次為3 666萬人，占總?cè)朐喝舜蔚?8%。

1.2 社會辦醫(yī)醫(yī)療監(jiān)管體系有待進一步加強和完善

我國醫(yī)療監(jiān)管體系不完善，且缺乏第三方監(jiān)管機構(gòu)的參與，因此導致監(jiān)管效率低下，對社會辦醫(yī)的監(jiān)管力度尤其不足。目前，社會辦醫(yī)療機構(gòu)大部分以營利為主，著眼于短期經(jīng)濟效益；不少的社會辦醫(yī)療機構(gòu)為吸引患者就醫(yī)，過分夸大治療效果，導致醫(yī)患矛盾加劇，違規(guī)違法事件頻發(fā)，從而使人民群眾對社會辦醫(yī)的信任度也急劇下降。

1.3 社會辦醫(yī)模式呈現(xiàn)多樣化發(fā)展趨勢

在現(xiàn)有利好政策驅(qū)動下，社會辦醫(yī)呈現(xiàn)多樣化發(fā)展趨勢。據(jù)社會資金介入社會辦醫(yī)院的性質(zhì)及方式，主要有以下4種辦醫(yī)模式。

1.3.1 新建民營醫(yī)院。該模式即由社會資本按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》所規(guī)定的條件和程序單獨申請設立獨資的醫(yī)療機構(gòu)——獨立投資拿地、獨立建設、獨立采購設備并雇用人員。2014年，國家已下放外資獨資醫(yī)院的審批權(quán)到省級，逐步放開社會醫(yī)療，為社會辦醫(yī)提供更寬廣的空間。

1.3.2 收購民營醫(yī)院。收購目前是社會資本參與醫(yī)療市場的常用形式。一般來說，主要是收購一些私立的營利性醫(yī)院；也包括一些經(jīng)股份制改造的公立非營利醫(yī)院，這類醫(yī)院往往在社會資本介入后變成新的民營醫(yī)院。如復星醫(yī)藥收購佛山禪城醫(yī)院等綜合性醫(yī)院就屬于此鐘模式。

1.3.3 參與公立醫(yī)院重組改制。在省級衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一部署下，部分公立醫(yī)院可按照一定的規(guī)定和流程改制為民營醫(yī)院。在經(jīng)濟發(fā)達程度越高的城市，社會資金在公立醫(yī)院重組中的參與度越高；其非營利性質(zhì)在經(jīng)營者尚未完全取得所有權(quán)前，不得加以改變。然而，公立醫(yī)院改革的重點歷來主要集中在“四個分開”等行政體制改革上，因有關(guān)公立醫(yī)院改制的國家政策尚不明朗，各地的落實也存在差異。

1.3.4 托管公立醫(yī)院。公立醫(yī)院托管模式是指社會資金通過托管模式介入公立醫(yī)院的運營管理，不改變其所有權(quán)，受到部分國內(nèi)外醫(yī)療企業(yè)的青睞。這種模式主要借助通過專業(yè)的管理和運營團隊，來幫助醫(yī)院實現(xiàn)自身利益最大化。但目前這種模式存在較多的現(xiàn)實問題，決策沖突、責權(quán)劃分不清、法律保障缺失、利潤分配無統(tǒng)一標準等問題突出，嚴重阻礙了該模式的發(fā)展。

2 我國社會辦醫(yī)存在的問題

2.1 政策性壁壘仍未完全消除

近年來，國家為推動社會辦醫(yī)的發(fā)展實行了一些有利措施，但缺乏相應的硬性規(guī)定和落實機制。首先，醫(yī)保仍是社會辦醫(yī)發(fā)展的痛點。相比之下，社會辦醫(yī)療機構(gòu)進入醫(yī)保報銷范圍的數(shù)量仍然有限，其醫(yī)保報銷金額的份額也相對較低。據(jù)國新辦的數(shù)據(jù)顯示，截至2018年底，全國一共有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)19.35萬家，其中非公立定點醫(yī)療機構(gòu)6.2萬家，僅占32.1%[2]。事實上，若未納入醫(yī)?；驁箐N額度偏低，患者自付比例過高會使得其最終放棄選擇去社會辦醫(yī)療機構(gòu)接受治療。其次，政府支持不平等。政府的財政補貼和稅收優(yōu)惠政策對兩類醫(yī)院的支持不平等，造成兩者之間的不公平競爭，使社會辦醫(yī)面臨著更大的資金壓力和生存危機。此外，由于新醫(yī)改中有關(guān)醫(yī)院改革方案的配套政策沒有充分考慮社會辦醫(yī)的運行狀況，使得政策往往落實不到位。以實施“藥品零差率”為例，一些學者指出，政府對公立醫(yī)院有財政補償，但對社會辦醫(yī)卻沒有，這導致兩者間的競爭力差距進一步拉大[3]。絕大多數(shù)社會辦醫(yī)院的收入主要來源于醫(yī)保。據(jù)統(tǒng)計，在一半以上的社會辦醫(yī)院中，醫(yī)保收入超過總收入的50%[4]。最后，雖然財政資金可以通過公益性/指令性任務補償、政府投資補貼、政府購買服務、財政專項資金支持等方式，為社會辦醫(yī)提供一定的補償，但仍缺乏落地的基本細則。

2.2 社會辦醫(yī)市場定位不清

目前，沒有形成一個社會辦醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)“有序競爭，分工明確，互相合作”的理想狀態(tài)，其根源在于社會辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普遍存在定位不清，職能不明。社會辦醫(yī)療機構(gòu)具備競爭性的前提是為人民群眾提供多樣化、多層次、差異化的醫(yī)療服務，與公立醫(yī)院求同存異，相互補充，提高醫(yī)療服務質(zhì)量才是社會辦醫(yī)定位所在[5]。然而，我國的公立醫(yī)院處于天然的壟斷地位，社會辦醫(yī)則在夾縫中求生存[6]。

2.3 衛(wèi)生人力資源困境成為制約社會辦醫(yī)發(fā)展的重要瓶頸

近年來，盡管社會辦醫(yī)的衛(wèi)生人員數(shù)呈增長趨勢，但人才增長速度滯后于診療需求增長速度。相對于公立醫(yī)院而言，社會辦醫(yī)療機構(gòu)更加缺乏技術(shù)過硬和穩(wěn)定的專業(yè)人才，大部分執(zhí)業(yè)醫(yī)師更偏向就職于公立醫(yī)院。招人才難、留住人才更加難的問題嚴重阻礙了社會辦醫(yī)高質(zhì)量、高水平的發(fā)展。此外，相比公立醫(yī)院，社會辦醫(yī)療機構(gòu)往往缺乏人才培養(yǎng)的長遠規(guī)劃，加上缺乏科研平臺與繼續(xù)教育支持，使得其人力資源發(fā)展面臨困境而不能自拔[7]。

2.4 社會辦醫(yī)錯失醫(yī)聯(lián)體建設這一發(fā)展契機

新醫(yī)改以來，國家大力發(fā)展分級診療，并加強醫(yī)療聯(lián)合體建設，以提升醫(yī)療服務體系整體效能。然而，由于社會辦醫(yī)固有的缺陷，其未能抓住這一良好的發(fā)展機遇，在分級診療體系中未能發(fā)揮應有的作用。首先，現(xiàn)有的醫(yī)聯(lián)體大多是公立醫(yī)院牽頭主導。由于仍存在對社會辦醫(yī)療機構(gòu)的“偏見”，以及其自身發(fā)展的不足，“無等級”的社會辦醫(yī)療機構(gòu)難以融入到該體系中去。其次，因忌憚于公立醫(yī)院的傳統(tǒng)優(yōu)勢和虹吸作用，社會辦醫(yī)療機構(gòu)也缺乏主動加入醫(yī)聯(lián)體的意愿和動力。此外，由于社會辦醫(yī)的天然逐利性，加之其醫(yī)療水平相對較低，即便其加入醫(yī)聯(lián)體也往往容易受到公立醫(yī)院排擠。

2.5 社會辦醫(yī)的管理體制及方法落后

從總體上看，我國社會辦醫(yī)療機構(gòu)尚未引入現(xiàn)代醫(yī)院管理體制和機制，缺乏先進的管理理念和經(jīng)驗，在管理制度化、科學化、規(guī)范化方面存在明顯不足。具體表現(xiàn)為：社會辦醫(yī)管理者大多為投資者，其本身一般不了解醫(yī)學領(lǐng)域，也普遍缺乏管理知識和醫(yī)學知識；社會辦醫(yī)療機構(gòu)的管理注重于市場份額和短期盈利率；評價體系未考慮社會辦醫(yī)發(fā)展，仍把“以治療疾病為中心”作為評價的重點。

3 促進社會辦醫(yī)可持續(xù)發(fā)展的策略

3.1 完善立法，為民營醫(yī)院發(fā)展提供法律保障

社會辦醫(yī)的健康、可持續(xù)發(fā)展，除了政策扶持和公平的競爭環(huán)境，更重要的是建立健全法律法規(guī)體系，通過立法明確其職能和地位，引領(lǐng)和保障其健康發(fā)展。目前，國家已頒布的法律規(guī)定社會辦醫(yī)與公立醫(yī)院在多方面享受同等待遇。在此背景下，深圳是第一個頒布有關(guān)社會辦醫(yī)法律的地方城市?！渡钲诮?jīng)濟特區(qū)社會辦醫(yī)促進條例》從為民營醫(yī)院謀自主權(quán)、政策支持以及地位平等等方面細化促進社會辦醫(yī)發(fā)展的有力措施。此外，需進一步細化規(guī)定，在嚴格醫(yī)療標準的前提下，引入競爭機制，鼓勵公立醫(yī)院與社會資本合作，從而擴大其資金供給，確保社會資本真正扎根醫(yī)療市場。

3.2 完善配套政策，切實保證其落地從而消除壁壘

政府應切實落實和完善有關(guān)社會辦醫(yī)的配套政策，在市場準入、銀行信貸、稅收政策、人員職稱評定等方面做到與公立醫(yī)院平等，創(chuàng)造公平的競爭環(huán)境。第一，要切實落實相關(guān)補助制度和財政資金保障。遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，政府可以對執(zhí)行強制性任務的社會辦醫(yī)療機構(gòu)給予一定的補償；第二，逐步消除醫(yī)保壁壘，確保社會辦醫(yī)療機構(gòu)享受與公立醫(yī)院同等的醫(yī)保待遇，從而促進兩者的公平競爭；三是拓寬社會辦醫(yī)融資渠道，減輕稅收壓力，允許其以多種形式籌集資金，充分調(diào)動經(jīng)營者的積極性。

3.3 建立競爭機制，促進社會辦醫(yī)規(guī)范運作

政府要引導社會辦醫(yī)療機構(gòu)打造自身特色，支持其積極承擔公益性職責；找準市場定位，確定正確的發(fā)展方向，避免提供重復性、低質(zhì)量的醫(yī)療服務；實現(xiàn)差異化、多樣性發(fā)展，提升競爭力[8]。同時，衛(wèi)生健康主管部門應創(chuàng)新監(jiān)管機制，凈化行業(yè)環(huán)境。加強日常監(jiān)管，提高違法成本，剔除不合法的社會辦醫(yī)療機構(gòu)。此外，還應配合《醫(yī)療投訴管理辦法》的實施，完善患者的投訴渠道，多層次、多方位調(diào)節(jié)，為社會辦醫(yī)創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境和輿論氛圍。

3.4 樹立以人為本的理念，突破人才瓶頸

借鑒國際經(jīng)驗，充分發(fā)揮醫(yī)師“多點執(zhí)業(yè)”制度的作用，增強醫(yī)生合理自由流動，為社會辦醫(yī)的發(fā)展注入人才活力[9]；同時，以“雙創(chuàng)”為契機，鼓勵高素質(zhì)的醫(yī)生通過創(chuàng)辦醫(yī)生集團，推動醫(yī)師職業(yè)化和執(zhí)業(yè)自由化，優(yōu)化衛(wèi)生人力資源配置。在職務晉升和職稱評定等方面，要結(jié)合社會辦醫(yī)的實際需要，改善職稱評定辦法，適當提高其中級、高級職稱限額。此外，應完善醫(yī)學培訓體系，在職業(yè)繼續(xù)教育、全科醫(yī)師培訓等方面為社會辦醫(yī)留足發(fā)展空間。更重要的是，社會辦醫(yī)療機構(gòu)要完善自身“造血”功能，積極探索吸引、培養(yǎng)、留住人才的長效機制[10]。

3.5 加強內(nèi)涵建設，切實提升社會辦醫(yī)的醫(yī)療服務能力

社會辦醫(yī)模式的多元化，客觀上要求他們更新管理思想、轉(zhuǎn)變管理觀念，實現(xiàn)從野蠻式、粗放式發(fā)展向精細化、集約化發(fā)展的轉(zhuǎn)變。首先，社會辦醫(yī)療機構(gòu)需要建立科學先進的管理觀念，嚴格依法執(zhí)業(yè)。其次，應以內(nèi)涵建設為抓手，嚴格規(guī)范在診療過程中的行為，落實相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，切實提高服務水平和醫(yī)療質(zhì)量。再者，社會醫(yī)療機構(gòu)應結(jié)合自身背景和市場需求，明確市場定位，尋找正確的業(yè)務方向，創(chuàng)造差異化競爭優(yōu)勢。

綜上所述，引導社會辦醫(yī)是促進健康服務業(yè)發(fā)展的重要抓手，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。需要認清當前形勢，厘清問題，為社會辦醫(yī)持續(xù)、健康、規(guī)范發(fā)展提供有力支撐，以滿足人民群眾多樣化多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。