■ 王樹敏 王 波 臧 靜

1 背景

非計劃性拔管（UEX），又稱意外拔管，是指患者在無拔管指征的情況下，未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者自行將導(dǎo)管拔出，或其他原因（包括醫(yī)護人員操作不當）造成的插管脫落[1-2]。有文獻顯示，UEX在國內(nèi)不同級別醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生率為0.2%～14.6%[3]，國外為0.5%～14.2%[4]。UEX可造成周圍組織損傷、院內(nèi)感染風險增加、增加患者痛苦及負擔、延長住院時間耽誤治療等不良后果，甚至危及患者生命[5]。UEX的預(yù)防是一項系統(tǒng)工程，既涉及到護士、醫(yī)生、患者及陪護人員等對UEX風險的識別能力和專業(yè)化水平與技巧，也涉及到管理者對UEX各環(huán)節(jié)的重視和有效管理[6-7]。UEX與計劃性拔管相比，插管重置率明顯增高，進而增加了患者損傷及醫(yī)院感染的風險，延長了患者住院時間，增加了治療費用；另一方面，UEX如處置不當還是造成醫(yī)療糾紛的重要原因[8]。因此，為了保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全，實施有效預(yù)防UEX發(fā)生的護理措施顯得尤為重要[9]。只有醫(yī)護充分認識、掌握UEX發(fā)生原因及嚴重危害性，進而采取有效措施，才能有效降低其發(fā)生率，提高護理質(zhì)量、保障患者生命安全[10]。某三甲醫(yī)院為有效降低UEX發(fā)生率，實施了三級管理和風險管理責任人制度，取得了一定成效。

2 管理措施

2.1 統(tǒng)籌實施護理部-科護士長-護士長三級管理制度

2.1.1 護理部。成立UEX風險管理小組，制定UEX風險管理制度、預(yù)防措施、應(yīng)急預(yù)案、評估表，以及標簽使用規(guī)范等，要求各科室遵照執(zhí)行，定期檢查。定期召開管理小組會議，在UEX不良事件中找出關(guān)鍵因素，決定改善的方向及先后順序，再結(jié)合臨床存在的問題，梳理需要改進的重點問題[11]。定期組織各科室護士長、專項管理員進行培訓，對臨床出現(xiàn)的問題進行討論、分析，提出整改措[12]。培訓內(nèi)容包括導(dǎo)管新型固定裝置使用和固定方法、經(jīng)驗分享、以往UEX不良事件分析等。每周四通過企業(yè)微信進行相關(guān)內(nèi)容推送，特殊事件立即在全院范圍內(nèi)作出預(yù)警，嚴防類似事件再次發(fā)生。對管道管理優(yōu)秀的科室進行表揚，對存在問題的科室通報批評，并增加檢查次數(shù)，直到達到規(guī)范要求為止。對隱瞞UEX不良事件的科室，根據(jù)嚴重程度扣除科室質(zhì)量管理分；對于積極上報的科室，可減輕或免于懲罰。

2.1.2 科護士長。成立大科UEX風險管理群，遵照護理部制定的各規(guī)章制度，根據(jù)各臨床科室情況，增加相應(yīng)管理措施或檢查頻次。對護理部的指示及培訓內(nèi)容及時傳達至各科室護士長，要求護士長及時傳達給科室每一位護理人員，做到人人知曉、人人掌握。對各科室出現(xiàn)的問題進行分析、總結(jié)，提出整改措施并上報護理部。

2.1.3 護士長?？剖覍嵤┳o士長-護理組長-責任護士三級管理。護士長在科室人員中選一位對管道護理經(jīng)驗豐富的高年資老師，作為UEX風險管理負責人，制定負責人崗位職責，與護士長一起管理科室管道情況。

2.2 明確病房護士長-護理組長-責任護士三級管理職責

2.2.1 護士長職責。（1）與專項管理負責人一起積極參加護理部及大科的各種UEX風險管理相關(guān)培訓，及時傳達上級指令及培訓內(nèi)容，并定期予以考核。制定個人考核表，對于考核優(yōu)秀的予以加分，考核不合格的除扣分外要重新考核，并進行相關(guān)內(nèi)容的查房學習，以達到記憶深刻的目的。（2）明確各級人員崗位職責。（3）每日參與交接班，檢查UEX風險管理是否落實到位，如發(fā)現(xiàn)問題立即給予指正，保證各管路安全。（4）科室一旦發(fā)生UEX不良事件，立即報告科護士長，在24小時內(nèi)填報不良事件報告單交護理部；嚴重不良事件立即口頭報告科護士長、護理部，在12小時內(nèi)填報不良事件報告單交護理部。組織針對UEX不良事件的科內(nèi)討論，提出總結(jié)性意見及整改措施，要求遵照執(zhí)行，嚴防類似不良事件發(fā)生。

2.2.2 護理組長職責。（1）負責組內(nèi)人員分配、管理，嚴格落實責任制整體護理。一般安排高年資護士負責危重患者管理，低年資護士負責相對輕癥患者的管理。（2）做好組內(nèi)患者的溝通、交流，進行相應(yīng)的風險評估及建立良好的護患關(guān)系，最大程度降低UEX的發(fā)生率[13-14]。（3）每日交班前，先巡視病房查看患者管道是否通暢、安全，固定是否妥善等，發(fā)現(xiàn)問題及時予以處理并上報護士長。（4）對低年資護士的工作進行指導(dǎo)。（5）做好與醫(yī)療組長協(xié)調(diào)、溝通工作，對有拔管指征的患者及時提醒醫(yī)生拔管。

2.2.3 責任護士職責。（1）每日交接班前先床旁查看自己所管床位患者，整理好管路，評估患者病情、神志及管道情況，管道是否固定妥善、在位，引流是否通暢等。（2）交接班時，接班人員與交班者一起再次查看患者管道情況，接班人員仔細傾聽交班者的內(nèi)容，對UEX高風險患者予以重點關(guān)注。（3）根據(jù)《非計劃拔管風險評估表》開展自己所管患者管道風險評估，發(fā)放“預(yù)防管路滑脫的健康指導(dǎo)”卡片，并做好相關(guān)記錄及管道脫落相關(guān)預(yù)防措施宣教；高風險患者需每日評估，并做好相關(guān)記錄及健康指導(dǎo)；非高風險患者必要時記錄；管道增加或者拔除時及時復(fù)評記錄。做好患者及家屬UEX健康教育，提高患者及家屬的導(dǎo)管維護能力，并使家屬較為系統(tǒng)地掌握UEX的相關(guān)風險因素。（4）對有管道的患者，實行床旁交接，詳細交接患者神志、管道名稱、有效期、引流量及顏色等。（5）若所分管患者發(fā)生UEX不良事件，立即通知相關(guān)人員進行處理，立即報告護士長。不良事件發(fā)生后，詳細記錄事件發(fā)生原因、經(jīng)過、處理及后果等，同時在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中進行上報。事后，科室一起討論、分析不良事件的發(fā)生原因，并簽字上報和存檔。

2.3 制定風險管理責任人制度

制定風險管理責任人制度，將UEX風險管理小組組員平均分配在每個護理組，作為風險管理責任人與專項負責人一起完成各項工作的實施。（1）人員選拔上采取主動報名機制，挑選自身對管道管理感興趣，善于發(fā)現(xiàn)、思考、解決問題，并熱愛小組工作的老師擔任；兼顧各層級護士，使其工作能更深入、更有效地開展。（2）總體負責小組具體工作計劃、安排與實施；熟悉并掌握UEX風險管理相關(guān)制度及規(guī)范，積極參加護理部及大科培訓。（3）每月完成科室自查，協(xié)助護士長完成護理部及大科交予的工作。（4）負責收集問題，統(tǒng)計數(shù)據(jù)并上報護士長。（5）協(xié)助護士長做好科室管道管理工作。（6）定期組織組內(nèi)護士學習預(yù)防UEX相關(guān)知識，如管道管理相關(guān)規(guī)定及護理規(guī)范等。

3 實施效果

2018年1～12月（應(yīng)用該管理策略前），各類UEX不良事件共計發(fā)生27例；2019年1～12月（應(yīng)用該管理策略后），各類UEX不良事件共計發(fā)生15例，較實施前下降明顯，差異有統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 實施三級管理前后UEX不良事件發(fā)生情況(例)

4 討論

預(yù)防UEX的發(fā)生是任重而道遠的一項工作，不能有絲毫松懈，各級護理工作者均應(yīng)足夠重視，增強責任心，善于發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。實施三級管理能夠提前發(fā)現(xiàn)潛在風險，幫助護理人員采取積極的防范措施，促使護理人員在實際操作過程中不斷學習和思考，將UEX相關(guān)不良事件發(fā)生率降到最低，保障患者安全，不斷提升護理質(zhì)量。此外，能夠強化護理人員的服務(wù)意識，使護理服務(wù)變得更加主動，有利于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，提升患者以及家屬的滿意度。該院實施護理部-科護士長-護士長三級管理體系以來，UEX發(fā)生例數(shù)明顯降低且有效解決了護理工作中存在的問題，提高了護理人員綜合素質(zhì)，在一定程度上提高了護理服務(wù)質(zhì)量，達到了預(yù)期目標。